Resultado favorável em uma mulher de 33 anos com leucoencefalite hemorrágica aguda

Abstract

Background: A leucoencefalite hemorrágica aguda (AHLE) é uma doença rara e rapidamente fatal de etiologia desconhecida. Existe uma escassez de literatura sobre a apresentação e o tratamento desta doença rara. Descrição do caso: Relatamos o caso de uma mulher de 33 anos que se apresenta com dor de cabeça e apraxia do lado esquerdo. As imagens revelaram uma lesão de matéria branca do lado direito com edema citotóxico extenso. A patologia foi sugestiva de AHLE. Foi submetida a uma biópsia excisional aberta e foi tratada com altas doses de corticosteróides. Três meses após o início dos sintomas ela permanece clinicamente bem, com resolução da apraxia e aspecto radiológico. Conclusão: Este caso pode representar um espectro mais suave de AHLE, que respondeu favoravelmente aos corticosteróides.

© 2017 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introdução

Leoencefalite hemorrágica aguda (AHLE) é uma doença rara, geralmente fulminante e desmielinizante, que ocorre predominantemente em adultos jovens. É considerada por alguns como sendo uma forma grave da encefalomielite aguda disseminada mais comum. Descrita pela primeira vez por Hurst em 1941, e também conhecida como doença de Hurst, caracteriza-se por inflamação multifocal progressiva da matéria branca, hemorragia e necrose, frequentemente diagnosticada na autópsia. Apresenta-se tipicamente como uma doença monofásica com dor de cabeça, seguida de rápida progressão para a confusão, sonolência e eventualmente coma e morte, frequentemente precedida por uma doença viral inespecífica. A mortalidade relatada na literatura é de até 70%. A etologia da doença é desconhecida. Não há fatores prognósticos conhecidos para determinar a gravidade da doença. Aqui, descrevemos uma mulher jovem com doença unilateral e um curso mais indolente com bom resultado funcional. Postulamos que esta apresentação atípica e curso clínico pode representar um espectro mais suave da doença.

Apresentação do caso

Uma mulher de 33 anos de idade previamente saudável apresentou dor de cabeça e apraxia do lado esquerdo.

Não apresentou comorbidades significativas, e sua única medicação regular foi a pílula contraceptiva oral. Ela teve 2 gestações sem complicações. Seus filhos tinham 2 e 4 anos de idade, e ambos estavam bem sem doenças recentes. Ela era uma não-fumante de toda a vida, não bebia álcool regularmente e não tinha histórico de uso de drogas recreativas. Não tinha história familiar significativa.

A paciente apresentou início agudo de dor de cabeça retro-orbital direita após um banho, com náusea e fotofobia associadas. No dia seguinte ao início, desenvolveu desajeitação à esquerda e apresentou ao seu clínico geral, que a encaminhou para o serviço de urgência. Ela administrou 1.200 mg de aspirina antes da apresentação. Ela não relatou sintomas infecciosos recentes, nenhuma nova medicação ou imunização recente e nenhum contato indisposto ou viagens recentes.

Exames iniciais foram apraxia do lado esquerdo, um desvio sutil do pronador esquerdo e leve queda facial. Suas funções superiores estavam intactas, e ela não apresentava nenhum déficit neurológico. Ela estava afebril e não apresentava sinais de irritação meníngea. O exame de fundo não foi realizado.

Ressonância magnética cerebral (RM) mostrou uma lesão frontoparietal direita com edema extenso de matéria branca e efeito de massa. Era hipointenso em T1, T2 e sequências de recuperação de inversão de atenuação de fluidos, e demonstrou artefato de difusão e floração restrita. As imagens ponderadas por suscetibilidade revelaram múltiplas hemorragias petequiais em toda a região temporoparietal. Houve realce central homogêneo após contraste (Fig. 1).

A impressão inicial da apresentação e da imagem foi uma neoplasia primária. A TC do tórax, abdômen e pélvis não mostrou qualquer evidência de malignidade. Ela foi iniciada com dexametasona com alguma melhora na dor de cabeça, mas não apraxia. A biopsia inicial com agulha foi negativa para tumor. Mostrou astrocitos reactivos dispersos em número superior ao das folhas de macrófagos espumosos associados a pequenas áreas de necrose perivascular. Não houve evidência convincente de vasculite, infecção ou infiltrado tumoral.

Uma biópsia aberta foi realizada posteriormente. A histologia demonstrou abundância de macrófagos espumosos com cavitação precoce de matéria branca. Havia focos perivasculares de hemorragia, edema e necrose com deposição de fibrina associados a um infiltrado inflamatório leve a moderado. Este era composto por linfócitos com neutrófilos e eosinófilos ocasionais. Astrocitos gemistocíticos reativos, incluindo formas freqüentes com núcleos fragmentados típicos das células de Creutzfeldt-Peters, foram observados em áreas viáveis da biópsia. Manchas especiais e imunohistoquímicas demonstraram perda perivascular de mielina e fragmentos fagocitose de mielina dentro dos macrófagos espumosos. Os axônios nas áreas desmielinizadas foram preservados de forma variável, mas às vezes perdidos. Manchas especiais e culturas microbiológicas para organismos foram negativas (Fig. 2).

Baseado na hemorragia perivascular, na necrose com deposição de fibrina e na natureza limitada da desmielinização com progressão para necrose cística, foi favorecido o diagnóstico de encefalomielite hemorrágica aguda. Uma RM de progresso 2 semanas após a sua apresentação original revelou extensa necrose cística de matéria branca, com um sinal T2 aumentado. Foram visualizados vasos trombosados em toda a matéria branca necrótica. O rápido desenvolvimento da necrose cística foi considerado altamente atípico de um tumor glial e suportou um diagnóstico de AHLE. Uma RM de toda a coluna vertebral também foi realizada nesta fase para excluir outro envolvimento do sistema nervoso central. Não foi notada.

Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) realizada 26 dias após o início dos corticosteróides mostrou um elevado índice de IgG, mas sem bandas oligoclonais. Não houve pleocitose, e as proteínas, glicose e citometria de fluxo foram todas normais. Os marcadores de auto-imunidade e vasculite foram negativos, incluindo ANA, ENA, dsDNA, ANCA e anticorpos anti-NMO negativos. A taxa de sedimentação de eritrócitos e a enzima de conversão de angiotensina sérica foram normais. O teste de HIV não foi realizado. Embora os potenciais evocados visuais tenham sido considerados, não foram realizados.

A paciente continuou a melhorar com exercícios de terapia ocupacional domiciliar e dexametasona oral na dose de 8 mg duas vezes ao dia, mantida por 4 semanas, seguida de um desmame lento durante 2 meses. As IRMs seriadas mostraram um aspecto estável da lesão frontoparietal direita (Fig. 3). No 90º dia, ela permanece clinicamente bem, sem evidências de progressão e resolução do déficit neurológico.

Discussão

AHLE apresenta-se repentina e rapidamente levando ao declínio neurológico, freqüentemente à morte. A etiologia é indeterminada, e não há diretrizes no tratamento. Relatos de casos recentes mostram melhores resultados com uma variedade de tratamentos imunomoduladores . Contudo, não há características prognósticas estabelecidas para determinar a gravidade da doença. O caso acima destaca uma apresentação incomum da AHLE, com um resultado bem sucedido após um curso prolongado de altas doses de corticosteróides. Nós propomos que a doença pode ter um espectro de gravidade, e uma consideração de possíveis fatores prognósticos deve ser mais bem avaliada.

A etiologia da AHLE é desconhecida. A reatividade cruzada entre antígenos de mielina humana e antígenos virais ou bacterianos é postulada, com uma doença respiratória precedente evidente em aproximadamente metade dos casos . Há relatos de casos de suposta reatividade cruzada com Mycoplasmapneumoniae, vírus Epstein-Barr, vírus do herpes simples e influenza A. Não houve evidências de infecção recente na história ou exame do nosso caso; entretanto, não foram testados marcadores serológicos.

Histopatologicamente, a doença é caracterizada por microhemorragia perivascular e necrose, desmielinização acompanhada de lesão axonal e exsudato de fibrina. Um grau variável de inflamação perivascular está presente, tipicamente neutrofílica com alguma infiltração de macrófagos e linfócitos. Hemorragia maciça e edema leva à morte em muitos casos devido à hérnia. Em última análise, os alvos para o tratamento são a imunossupressão e o manejo do edema cerebral .

CSF tipicamente mostra pleocitose com predominância de células polimorfonucleares, em contraste com a predominância linfocítica na encefalomielite aguda disseminada . Nós postulamos que a ausência de pleocitose no LCR do nosso paciente pode refletir um grau mais leve de inflamação, ou tratamento prévio com esteróides.

A RM tem um papel crítico no diagnóstico precoce da AHLE, que tipicamente envolve tratos de matéria branca com relativa escassez de matéria cinzenta, acompanhada de hemorragia em imagens ponderadas de susceptibilidade . Classicamente, as alterações são multifocais com envolvimento predominante dos lobos frontal e parietal, embora também possam afetar os gânglios basais, tronco encefálico e medula espinhal. No nosso caso, a lesão frontoparietal de matéria branca com hemorragias petequiais multifocais foi consistente com os casos previamente descritos desta doença. Foi, no entanto, unilateral. O grau de captação de gadolínio relatado na literatura é variável, e o realce homogêneo estava claramente presente em nosso paciente. A restrição de difusão, que foi observada na RM do nosso paciente, é provavelmente devida a edema citotóxico. O diagnóstico inicial foi considerado uma neoplasia cerebral primária; entretanto, a rápida progressão para necrose cística foi fortemente sugestiva de desmielinização com hemorragia. Diagnósticos diferenciais menos prováveis que foram considerados com base nos achados de imagem incluíram (a) linfoma tratado com esteróides, embora a citometria de fluxo normal e os resultados da biópsia tornassem isso improvável, e (b) encefalite hemorrágica devido a infecção parasitária; entretanto, ela não tinha eosinofilia periférica e um quadro mais difuso seria esperado. A imagem de progresso foi consistente com a necrose cística, consistente com a literatura disponível. No nosso caso, os exames de RM em série forneceram evidências vitais do edema, desmielinização, necrose e hemorragias que caracterizam esta doença e ajudaram a facilitar um diagnóstico atempado.

Não existem grandes séries de casos publicadas ou ensaios controlados para ajudar a orientar o tratamento desta condição rara e frequentemente fatal. A gestão baseia-se largamente na compreensão da patologia subjacente, na opinião de especialistas e em dados de relatos de casos isolados. Há vários relatos de casos publicados relatando resultados favoráveis com diferentes modos de imunossupressão, incluindo altas doses de corticosteróides, imunoglobulina intravenosa, plasmaférese e ciclofosfamida. No caso descrito por Seales e Greer , foi realizado um manejo agressivo da pressão intracraniana elevada com manitol, hiperventilação e fenobarbital. Nesse caso, o paciente não apresentava déficit neurológico duradouro. O tratamento cirúrgico da pressão intracraniana elevada também foi descrito .

Nosso paciente foi inicialmente iniciado com alta dose de dexametasona quando a suposta etiologia era uma neoplasia. Isto foi continuado uma vez que a histopatologia favoreceu um diagnóstico de AHLE. Antes do diagnóstico definitivo, ela havia sido submetida a biópsia excisional aberta 2 semanas após o início dos sintomas, com conseqüente descascamento da lesão. Nosso caso difere da maioria dos relatos anteriores por seus sintomas relativamente leves, que, ao contrário da maioria dos casos descritos, não foram seguidos por déficit neurológico e coma rapidamente progressivos. Conseqüentemente, não está claro se a imunossupressão ou o debulking precoce contribuíram para sua melhora ou alteraram seu curso clínico, ou se sua doença teria permanecido indolente sem déficit progressivo na ausência de tratamento.

Relatos anteriores descreveram uma doença monofásica com bom prognóstico se um indivíduo sobrevive ao insulto inicial. Não temos conhecimento de nenhum caso de recidiva da AHLE. Há uma escassez de dados sobre se a imunossupressão tem ou não um papel na prevenção de recidivas.

Conclusão

No nosso caso, a apresentação e progressão foram inconsistentes com as descrições anteriores da AHLE. Entretanto, os resultados da biópsia, a progressão dos achados de imagem e a resposta à imunossupressão foram fortemente favoráveis. Possíveis diagnósticos levantados pelos achados clínicos, radiológicos e histológicos isoladamente foram menos prováveis quando estas diferentes modalidades foram consideradas em combinação. Uma das questões levantadas por este caso incomum é se a doença unifocal ou a ausência de pleocitose no LCR é preditiva de um curso clínico mais indolente. Dado que a paciente permaneceu clinicamente bem durante todo o curso da doença, a história natural da doença desta paciente se ela não tivesse sido submetida a um debulking cirúrgico e a imunossupressão não é clara. Se a presença ou ausência de uma doença respiratória anterior tem algum valor prognóstico é também incerta. É necessário um estudo mais aprofundado para melhor caracterizar esta doença rara e fornecer mais orientações sobre o prognóstico e o tratamento.

Avalores

Gostaríamos de agradecer ao Dr. Laughlin Dawes pela sua excelente revisão dos exames de ressonância magnética e ao Departamento de Imagens do Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Austrália.

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Declaração de Ética

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Consentimento Paciente foi obtido.

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Declaração de Divulgação

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Os autores declaram que não há conflitos de interesse a divulgar.

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