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Retrocollis, anterocollis ou tremor de cabeça podem prever a propagação dos movimentos distônicos em pacientes com distonia cervical primária
Retrocolis, anterocolis ou tremor cefálico podem prever a progressão dos movimentos distônicos em pacientes com distonia cervical primária
Clecio Godeiro-Junior; Andre Carvalho Felício; Patrícia Maria de Carvalho Aguiar; Vanderci Borges, Sonia Maria Azevedo Silva; Henrique Ballalai Ferraz
Unidade de Distúrbios do Movimento, Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo SP, Brasil
ABSTRACT
ANTECEDENTES E OBJETIVOS: Poucos estudos têm tentado desenvolver preditores clínicos para distonia cervical (DC) visando a progressão do movimento distónico.
MÉTODO: Avaliamos retrospectivamente 73 pacientes com DC primária que foram submetidos a tratamento com toxina botulínica tipo A (BTX-A). Os pacientes foram reunidos em dois grupos de acordo com a dispersão da distonia durante o acompanhamento: DC disseminada e não disseminada. Realizamos um modelo de regressão logística binária utilizando a dispersão da distonia cervical como variável dependente com o objetivo de encontrar covariantes que aumentem o risco de dispersão.
RESULTADOS: Nosso modelo de regressão logística encontrou os seguintes covariáveis e suas respectivas proporções de risco: tempo de doença >18,5 meses=2,4, retrocollis=1,9, anterocollis=1,8, tremor de cabeça=1,6.
CONCLUSÃO: Tempo da doença >18,5 meses, retrocollis, anterocollis e tremor na cabeça podem prever a propagação do movimento distônico para outras regiões do corpo em pacientes com DC.
Palavras-chave: distonia cervical, progressão, retrocollis, anterocollis, tremor na cabeça.
RESUMO
INTRODUÇÃO: Poucos estudos avaliam preditores clínicos de progressão dos movimentos distônicos, para além da região cervical, em pacientes com distonia cervical (DC) primária.
MÉTODO: Avaliamos, retrospectivamente, 73 pacientes com DC primária, que tinham sido submetidos ao tratamento com a toxina botulínica tipo A (BTX-A). Estes pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a progressão ou não da DC para outras áreas do corpo. Aplicamos um modelo de regressão logística binária usando a progressão da distonia como variável dependente com o objetivo de identificar co-variáveis que aumentassem o risco de progressão.
RESULTADOS: O modelo de regressão logístico identificou as seguintes co-variáveis como preditoras de progressão e seus respectivos índices de risco: tempo de doença >18,5 meses=2,4, retrocolis=1,9, anterocolis=1,8, tremor cefálico=1,6.
CONCLUSÃO: Tempo de doença >18,5 meses, retrocolis, anterocolis, e tremor cefálico podem predizer a progressão do movimento distônico para outras regiões do corpo em pacientes com DC primária.
Palavras-chave: distonia cervical, progressão, retrocolis, anterocolis, tremor cefálico.
Clinical studies of dystonia have recognized a relationship between the age at symptom onset, affected body region at onset, and disease progression1,2. The natural history of cervical dystonia (CD) is not clear. The majority of patients deteriorates during the first five years, become static for the next 5 years, and then tend to show slight improvement3. Therefore, an important concern is the spread of CD to other body parts. Estudos anteriores que avaliaram características clínicas e demográficas de pacientes com DC não foram capazes de demonstrar variáveis previsíveis para o risco de progressão da DC4-8,
A pontuação da escala de Tsui tem sido o instrumento mais amplamente utilizado para acompanhar pacientes com DC que se submetem ao tratamento com toxina botulínica tipo A (BTX-A). Os parâmetros avaliados através desta escala são amplitude e duração dos movimentos sustentados, elevação do ombro, dor e tremor na cabeça. A pontuação varia de 0 a 259. Infelizmente, este instrumento não pode ser utilizado para prever a história natural do CD.
O objetivo do nosso estudo foi encontrar preditores clínicos e epidemiológicos para o CD se espalhar para outras partes do corpo.
METHOD
Analisamos retrospectivamente 184 prontuários de pacientes com DC que foram submetidos a tratamento médico com BTX-A na Unidade de Distúrbios do Movimento de nossa instituição entre 1990 e 2007.
Definimos a DC como primária, quando não havia evidências sobre história, exame clínico e neurológico ou investigação laboratorial de qualquer causa identificável da distonia; e secundária, quando a causa da distonia era identificável como anóxia, trauma central (cérebro e medula espinhal) ou periférico, neuropatia periférica, infecção, distúrbio metabólico, uso prévio de drogas neurolépticas ou quando associada a outras doenças neurodegenerativas como parkinsonismo atípico ou doença de Huntington.
Identificamos 73 pacientes com DC primária e revisamos sua ficha médica para várias características demográficas e clínicas. Classificamos os pacientes de acordo com sexo, idade de início, histórico familiar de DC e pontuação na escala de Tsui na primeira avaliação médica. Detalhes do movimento distónico na primeira avaliação médica foram revistos: torcicolo, anterocollis, retrocollis, laterocollis, tremor na cabeça e dor. Consideramos apenas o tremor da cabeça distônica com geste antagônica positiva e não sobreposição do tremor essencial da cabeça.
Os pacientes foram divididos de acordo com a propagação da distonia durante o acompanhamento em dois grupos: CD de propagação e CD não de propagação. Consideramos a propagação da DC quando o movimento distónico se estendeu para uma região diferente do corpo fora da região cervical. O padrão de progressão incluiu os seguintes subtipos disstônicos: blefaroespasmo, síndrome de Meige, distonia de membros inferiores ou superiores, hemidistrofia, distonia multifocal ou generalizada.
Análise estatística para variáveis contínuas e comparações entre subgrupos foram realizadas pelo teste t de Student (ou teste de Mann-Whitney, para dados não-paramétricos); para variáveis categóricas, comparações entre grupos foram realizadas pelo teste do qui-quadrado. Os valores significativos de p foram definidos como <0,05. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Prism 3.0. Os dados paramétricos são apresentados como média ± desvio padrão (DP) e os dados não paramétricos como mediana ± percentil (percentis 25 e 75).
Fizemos também um modelo de regressão logística binária usando a propagação da distonia cervical como variável dependente e as seguintes variáveis foram candidatas a covariantes: história familiar, idade de início <28 anos, tempo de doença >18,5 meses, escore Tsui >7,5, tremor de cabeça, dor, rotação, laterocollis, retrocollis e anterocollis. O tempo da doença é definido como o período entre a primeira apresentação clínica e a primeira avaliação clínica em nosso departamento. Escolhemos a idade de início <28 anos como variável candidata porque define uma distonia de início precoce e os pacientes desta categoria apresentam um risco maior de disseminação9,10. Transformamos variáveis contínuas (tempo da doença e escore Tsui) em categóricas (tempo da doença >18,5 meses e escore Tsui >7,5) aplicando o método da curva ROC (receiver operating characteristic) aos nossos próprios dados: o valor com maior especificidade e sensibilidade para cada variável foi utilizado como corte no processo de categorização. Para selecionar as covariáveis utilizamos a razão de verossimilhança com valor de significância de p<0,2. As variáveis identificadas como covariáveis (p<0,2) foram incluídas em um modelo de regressão logística binária. Estas análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS 13.0 para Windows.
Este protocolo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição.
RESULTADOS
Em 25 pacientes (34,3%), a distonia espalhou-se da região cervical para outras regiões do corpo. A ocorrência de disseminação da doença apresentou uma mediana de 24 (12-38, 25 e 75º percentis) meses. Os dados clínicos e demográficos de ambos os grupos são apresentados na Tabela 1.
No grupo de propagação, a maioria dos pacientes apresentou rotação associada a anterocollis, retrocollis ou laterocollis. No grupo sem espalhar, rotação ou rotação associada a laterocollis. A fenomenologia da DC em ambos os grupos é apresentada na Tabela 2.
O padrão de dispersão da distonia foi: blefaroespasmo em 8 (32%); generalizado em 7 (28%); oromandibular em 4 (16%); membro superior em 2 (8%); síndrome de Meige em 1 (4%); hemidistonia em 1 (4%); tronco em 1 (4%); multifocal em 1 (4%). Não observamos espalhamento isolado para o membro inferior. A figura 1 mostra o padrão de propagação encontrado.
Em nosso modelo de regressão logística, a variável eleita como covariada: tempo de doença >18,5 meses, escore Tsui >7,5 na primeira avaliação clínica, rotação, retrocollis, anterocollis e tremor na cabeça (Tabela 3). Estas variáveis foram incluídas como covariadas em um modelo de regressão logística binária usando a propagação como variável dependente. A Tabela 4 mostra as variáveis identificadas como preditores de propagação e sua respectiva razão de risco e intervalos de confiança.
DISCUSSÃO
Among 73 pacientes com DC primária, 34,3% (n=25) tiveram progressão além da região cervical, e nosso modelo de regressão logística identificou preditores de propagação: tempo de doença >18,5 meses, retrocollis, anterocollis e tremor na cabeça.
Em relatos anteriores, as características clínicas do DC como tremor da cabeça, dor e direção do movimento (rotação, laterocollis, anterocollis e/ou retrocollis) foram sugeridas como preditores de remissão, mas não de progressão4,5. Em alguns relatos, os pacientes sem tremor de cabeça, sem dor e com forma simples de DC tinham mais chances de remissão5,11. Nossos dados sugerem que, em nosso grupo de pacientes, a presença de anterocollis (razão de risco=1,8), retrocollis (razão de risco=1,9) ou tremor na cabeça (razão de risco=1,6) prediz uma maior chance de disseminação. Curiosamente, não há diferença significativa na porcentagem de pacientes com essas características entre os grupos de propagação e os não-disseminação em sua primeira avaliação médica (Tabela 1). A pontuação de Tsui é ainda maior no grupo de propagação, sugerindo que esses pacientes apresentaram uma doença grave em sua primeira avaliação médica. Entretanto, verificamos que um Tsui mais alto na primeira avaliação médica (escore Tsui >7,5) não é um preditor de progressão, embora tenha uma boa associação com o resultado de propagação (razão de verossimilhança=3,81, p= 0,02). Nós calculamos nosso modelo para diferentes subconjuntos de variáveis candidatas, mas apenas as apresentadas na Tabela 4 foram significativas. Não esperávamos que a pontuação de Tsui >7,5 não fosse um bom preditor. Entretanto, o escore de Tsui depende de diferentes variáveis (rotação, anterocollis, retrocollis, laterocollis, duração dos movimentos sustentados, elevação do ombro e tremor na cabeça) e não foi projetado como escore prognóstico, mas como escore de acompanhamento para o tratamento com BTX-A9. Acreditamos que o escore Tsui foi classificado como variável candidata, mas não se tornou um preditor confiável, pois é influenciado pelo tempo da doença e outras variáveis incluídas em nosso modelo, como anterocollis, retrocollis e tremor de cabeça.
Sabe-se que em pacientes com distonia inicial (idade<28 anos) os sintomas tendem a se espalhar mais do que naqueles com distonia tardia1,10. Nossos pacientes apresentaram DC tardia e quando comparamos a idade de início entre os grupos, observamos que os pacientes do grupo de propagação eram mais velhos que os do grupo não disseminado (45,7 ± 3,6 anos vs. 37,1 ± 1,9, p=0,02). Em nosso modelo de regressão logística, consideramos a idade de início <28 anos como uma variável candidata, mas que tinha uma associação fraca com a progressão em nosso grupo de pacientes (razão de verossimilhança=0,09, p=0,7).
Observamos também que pacientes com tempo de doença >18,5 meses têm maior risco de propagação (razão de risco=2,4). Em nosso grupo de pacientes, aqueles que disseminaram sua doença, apresentaram este evento em 24 (12 -38, 25º e 75º percentis) meses. Nossos dados estão em linha com um relatório anterior3, que concluiu que a maioria dos pacientes com DC se deteriora durante os primeiros cinco anos. A remissão espontânea da DC também é descrita4,11, mas não a observamos em nenhum de nossos pacientes. Entretanto, devemos relatar que nossos pacientes no grupo não difuso são mais jovens e apresentam período de seguimento semelhante, quando comparados ao difuso. Não sabemos se esses pacientes, num seguimento mais longo, também se espalharão, uma vez que apresentam os preditores do grupo de propagação: tempo de doença >18 meses, anterocollis, retrocollis e tremor na cabeça.
O padrão de propagação do DC em nosso grupo de pacientes foi notável e um pouco diferente dos relatos anteriores, que mostraram uma predileção pela propagação para o segmento cranial ou para o membro superior6,7,12. Na verdade, a maioria dos pacientes se espalhou para o segmento cranial, mas encontramos uma alta prevalência de disseminação generalizada (28% dos pacientes). Infelizmente, não os testamos para mutação DYT1; sabe-se que pacientes com DC portadores da mutação DYT1 são mais propensos à disseminação para distonia generalizada1,13.
Nosso estudo apresentou algumas limitações, principalmente devido à sua natureza retrospectiva. Embora os dados tenham sido baseados em informações obtidas a partir de prontuários médicos com a participação de diferentes médicos ao longo do período deste estudo, o diagnóstico final e a pontuação na escala de Tsui foram sempre feitos concomitantemente pelo menos com um dos autores (HBF, VB, SMAS, PMCA), e o mesmo protocolo padrão foi utilizado para fins diagnósticos e acompanhamento. Uma informação que não pudemos analisar foi a influência do tratamento com BTX-A sobre o padrão de difusão. Todos os pacientes receberam BTX-A (Botox® ou Dysport®), mas em doses e número de injeções diferentes.
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