Rinite Atrofiante Primária: Perfil Clínico, Estudo Microbiológico e Radiológico

Abstract

Background. O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar o perfil clínico, a flora microbiológica e as características radiológicas em pacientes com rinite atrófica primária e identificar sua associação com a etiologia da rinite atrófica primária. Desenho do estudo. Estudo de caso prospectivo. Materiais e métodos. Pacientes com rinite atrófica primária durante um período de dois anos foram incluídos no estudo. Hemograma completo, análise proteica total e microbiológica de esfregaço nasal foram feitos para avaliar a anemia por deficiência de ferro, estado nutricional e identificação das bactérias patogênicas, respectivamente. A avaliação radiológica foi feita para estudar as características radiológicas da rinite atrófica primária. Observações. Foram estudados noventa casos de rinite atrófica primária. O sintoma mais comum foi a crosta nasal. A crosta nasal, odor e atrofia da mucosa foram os achados mais consistentes. A miíase nasal foi encontrada em 26,6% dos casos. O tempo de depuração da mucosa nasal foi acentuadamente aumentado. Na investigação, houve baixo valor de hemoglobina e proteína total em 46,6% e 25,5% dos pacientes, respectivamente. A Pseudomonas aeruginosa (37%) foi o organismo mais comum isolado da cultura. Na avaliação radiológica foram observadas evidências de diferentes graus de sinusite em 87,7% dos casos. Conclusão. O presente estudo sugeriu que certas infecções bacterianas, anemia, má nutrição e fator hereditário podem contribuir significativamente para a etiologia da rinite atrófica primária.

1. Introdução

Rinite atrófica primária ou ozaena é uma doença bem conhecida há muito tempo e foi descrita pela primeira vez por Fraenkel na segunda metade do século XIX. A doença caracteriza-se por uma alteração esclerótica da membrana mucosa e patência anormal das passagens nasais devido a alterações atróficas da mucosa e dos ossos subjacentes, juntamente com secreções viscosas espessas que, quando secas, emitem um odor desagradável característico. A rinite atrófica pode ser classificada em dois tipos, ou seja, um tipo primário ou idiopático onde a etiologia não é conhecida e um tipo secundário onde a doença se desenvolve secundária a alguma outra doença primária. A condição é predominantemente observada em adultos jovens e de meia idade, especialmente mulheres (F : M = 5,6 : 1) . A sua prevalência varia em diferentes regiões do mundo. É uma condição comum em países tropicais, como a Índia. Nos países com maior prevalência, a rinite atrófica primária pode afectar 0,3%-1,0% da população . A etiologia exata da rinite atrófica primária é desconhecida, embora muitas teorias e hipóteses tenham sido postuladas para a explicação da rinite atrófica. Os fatores culpados por sua gênese são infecções específicas, auto-imunidade, infecção crônica do seio, desequilíbrio hormonal, mau estado nutricional, hereditariedade e anemia por deficiência de ferro. A infecção bacteriana crônica do nariz ou do seio pode ser uma das causas da rinite atrófica primária. Classicamente, Klebsiella ozaenae tem sido implicada com mais frequência, mas outros agentes infecciosos associados à rinite atrófica incluem Coccobacillus foetidus ozaenae, Bacillus mucosus, Diphtheroids bacillus, Bacillus pertussis, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, e espécies Proteus. Embora ainda não esteja claro se estas bactérias causam a doença ou se são meramente invasoras secundárias, pode ser possível que a superinfecção com flora mista cause ciliostasia, levando à destruição epitelial e a alterações progressivas da mucosa. A deficiência nutricional, especialmente de ferro, vitaminas lipossolúveis e proteínas, também tem sido sugerida na etiologia da rinite atrófica primária. Parece ser mais comum nas classes socioeconómicas mais baixas e nas que vivem em más condições higiénicas. Uma influência ambiental é sugerida por sua maior prevalência em áreas rurais (69,6%) e entre os trabalhadores industriais (43,5%) . É vista como tendo uma herança poligênica em 15%-30% dos casos, enquanto outros estudos revelaram ou uma penetração autossômica dominante (67%) ou autossômica recessiva (33%) . Das várias etiologias propostas, a teoria da infecção crônica persistente e da auto-imunidade tem os maiores adeptos. Um diagnóstico de rinite atrófica primária é essencialmente clínico e baseado numa tríade de características: feto, crostas esverdeadas e cavidades nasais espaçosas. Um quadro clínico tão completo é geralmente visto em fases posteriores e o curso precoce da doença pode consistir apenas em cacosmia, com a presença de crostas nasais espessas. O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar o perfil clínico, flora microbiológica e características radiológicas em pacientes com rinite atrófica primária e identificar sua associação com a etiologia da rinite atrófica primária.

2. Materiais e Métodos

Este estudo prospectivo foi realizado no departamento de otorrinolaringologia em um hospital universitário de ensino de cuidados terciários durante um período de dois anos. Um total de 90 casos diagnosticados como rinite atrófica primária constituíram a coorte do estudo. Foram excluídos do estudo os pacientes com história de cirurgias nasais anteriores, traumas nasais e características sugestivas de doenças sistêmicas conhecidas que afetam a mucosa nasal levando à rinite atrófica secundária. Foi obtida a aprovação prévia do comitê de ética e pesquisa do instituto e o consentimento livre e esclarecido dos pacientes. A história completa e o achado clínico foram registrados em todos os casos. O teste de desobstrução mucociliar usando sacarina, conforme descrito por Anderson et al., foi realizado para confirmar a função mucociliar comprometida, alegada como característica desta doença, e compará-la com o grupo controle. As seguintes investigações foram realizadas para caracterizar o perfil da doença: hemograma completo para procurar anemia por deficiência de ferro, proteína total para verificar o estado nutricional, cultura bacteriana a partir da crosta nasal, ou descarga para identificação das bactérias patogênicas. Foram realizadas radiografias simples do seio paranasal (visão occipitomentária) e tomografia computadorizada do nariz e dos seios paranasais em casos selecionados devido à restrição financeira para estudar as características radiológicas da rinite atrófica primária e para registrar infecção concomitante do seio. Os dados foram expressos em média ± DP. Os dados estatísticos foram calculados pelo programa SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences).

90 novos pacientes diagnosticados com rinite atrófica primária foram incluídos no estudo. A incidência de rinite atrófica primária no departamento de otorrinolaringologia foi de 0,64%. O paciente mais jovem era uma mulher de 12 anos e o mais velho, um homem de 70 anos. O número máximo de casos foi na 3ª e 4ª décadas, seguido da 2ª década. A relação homem-mulher foi de 1 : 2,5. A razão população rural urbana foi de 2,75 : 1. A classe socioeconômica baixa compreendia 72,2% de casos e 27,8% eram de classe média e nenhuma de classe alta. Em relação à ocupação, a maioria dos pacientes eram donas de casa (53%), seguidos pelos agricultores (33,3%) e estudantes (13,3%). A história familiar positiva foi encontrada em 12 casos (13%). Dos 12 pacientes, a evidência de fatores hereditários pôde ser confirmada em 9 casos pelo exame clínico. Em 8 casos, houve envolvimento de mais de um membro da família. Em todos os casos com história familiar positiva, o início da doença foi precoce. A duração da doença dos pacientes é mostrada na Tabela 1. A duração média dos sintomas foi de 7 anos (variando de 1 ano a 54 anos). Os detalhes dos sintomas apresentados estão listados na Figura 1. Ao examinar a cavidade nasal, várias características observadas no estudo estão listadas na Figura 2. A gravidade da doença foi classificada em 3 estágios, ou seja, precoce, avançado e tardio, de acordo com os achados na cavidade nasal, conforme recomendado por Ssali (1973) . Esta classificação e o número de pacientes em cada estágio são mostrados na Tabela 2. A maioria dos pacientes 54 (59,9%) encontrava-se no estágio avançado. A função mucociliar foi testada em 90 pacientes com rinite atrófica primária e em 50 sujeitos de controle normal usando sacarina; o resultado é mostrado na Tabela 3. O valor médio da depuração mucociliar nasal no grupo controle foi de 9,92 ± 2,25 (média ± DP) minutos, enquanto que na rinite atrófica primária foi de 42,82 ± 11,52 (média ± DP) minutos. A diferença entre as duas amostras foi estatisticamente significativa (valor de P < 0,0001). 34 (37,7%) casos não apresentaram sabor doce após 60 minutos, que foi o período máximo de observação para este teste.

Figura 1

Sintomatologia dos doentes com rinite atrófica primária (N = 90).

A Tabela 4 mostra os valores médios de hemoglobina, hematócrito e proteína total no grupo de pacientes em estudo. A freqüência das variáveis indicou o número e a porcentagem de pacientes cujos valores laboratoriais estavam fora da faixa normal. O nível de hemoglobina e hematócrito foi baixo em 42 (46,6%) e 37 (41,1%) pacientes, respectivamente. Em 23 (25,5%) pacientes, a proteína total estava abaixo da faixa de normalidade. Os resultados do estudo microbiológico são mostrados na Figura 3. Pseudomonas aeruginosa foi isolada de culturas em 39 (37%) dos pacientes seguidos pela espécie Klebsiella 32 (31%). A susceptibilidade de Pseudomonas aeruginosa a agentes antimicrobianos orais foi de 10%, 57% e 70% a cefalosporinas de primeira, segunda e terceira gerações, respectivamente, e 62% de susceptibilidade a quinolona. As espécies de Klebsiella apresentaram 4%, 55% e 64% de susceptibilidade às cefalosporinas de primeira, segunda e terceira gerações, respectivamente. Também mostrou 62% de susceptibilidade à quinolona e 40% de susceptibilidade à amoxicilina mais ácido clavulânico. Os casos relatados não haviam recebido tratamento antibiótico nas duas semanas anteriores à apresentação. A avaliação do nariz e dos seios paranasais a partir de radiografias simples em 54 (60%) e tomografia computadorizada em 36 (40%) pacientes é mostrada na Tabela 5. Evidências de diferentes graus de sinusite foram observadas em 79 (87,7%) pacientes. Utilizando o sistema de níveis para descrever o grau de envolvimento dos seios nas tomografias por Van der Veken et al. , o estadiamento das tomografias foi classificado de Grau 0 = nenhuma alteração para Grau IV = opacidade total. Houve um número máximo de pacientes no Grau III 31 (34,4%). O seio mais comumente afetado foi o maxilar 73 (81,1%), seguido pelo seios etmoidais em 66 (73,3%).

Figura 3

Organismos microbiológicos isolados do esfregaço nasal em pacientes com rinite atrófica primária (N = 90).Discussão

4. Discussão

Há um século e meio atrás, em 1876 Fraenkel descreveu pela primeira vez esta condição angustiante crónica, incurável mas não fatal. Apesar dos esforços incansáveis, o código de sua etiologia ainda permanece inexplicável. Muitas teorias e hipóteses são apresentadas para explicar esta condição, mas não conseguiram a aceitação geral. A rinite atrófica primária ainda é uma doença prevalente na Índia; a prevalência relatada de rinite atrófica primária varia de 0,3 a 1% da população nos países com alta prevalência. No presente estudo, a incidência foi de 0,62% entre os novos casos de pacientes ambulatoriais. A rinite atrófica primária é descrita como uma doença de sujeito jovem. A maioria dos autores acredita que a doença geralmente começa por volta da idade da puberdade. Nesta série, a idade dos pacientes variou de 12 a 70 anos. Mesmo na faixa etária acima de 20 anos, o início da doença pode ser definitivamente levado de volta a uma idade precoce. A idade de início da doença é amplamente distribuída antes da puberdade e durante o período fértil, sugerindo uma possível influência hormonal. A doença é mais comum em fêmeas do que em machos. No presente estudo a proporção fêmea : macho foi de 2,5 : 1. A razão população rural urbana foi de 2,75 : 1. Parece que uma dieta menos calórica, casamento precoce, má higiene e indisponibilidade de instalações médicas na zona rural são poucas as causas pelas quais é mais comum nas fêmeas rurais. A maioria dos casos em nosso estudo pertenceu a um grupo socioeconômico pobre, vivendo em condições de higiene precárias e recebendo uma nutrição abaixo do padrão, estes fatores podem ser fatores predisponentes para o desenvolvimento da doença nestes pacientes.

Neste estudo a maioria dos pacientes apresentou longa duração da doença juntamente com seqüelas e complicações de rinite atrófica, como perfuração do septo nasal, deformidade do nariz da sela, miíase nasal, dacriocistite crônica e faringite atrófica. Portanto, pode-se concluir que a rinite atrófica primária é uma doença incapacitante crônica. Os sintomas alarmantes que procuraram a atenção dos pacientes foram epistaxe e miíase do nariz. A miíase nasal é uma condição extremamente angustiante observada em casos negligenciados de rinite atrófica primária, especialmente em pacientes de baixo status socioeconômico que vivem em condições de higiene precárias. Em nosso estudo, a miíase foi observada em 26,6% dos pacientes, muito mais do que o relatado em outros estudos. A principal razão para este aumento da incidência pode ser atribuída ao fato de ter sido mais comum em pacientes mais velhos que são frequentemente negligenciados nas famílias e muitas vezes negligenciam sua própria higiene. Os resíduos nasais putrefactos e o mau cheiro atraem moscas do género Chrysomya. Como este estudo foi realizado em centro de cuidados terciários, a maioria dos pacientes 54 (59,9%) com estágio avançado de doença ou qualquer complicação foram encaminhados ao nosso instituto. A depuração mucociliar nasal é um mecanismo de defesa do trato respiratório superior e inferior. A parte vital deste mecanismo é a quantidade adequada de muco com qualidades rinológicas apropriadas e cílios com funcionamento adequado, que batem de forma metacrônica em direção à nasofaringe. Qualquer perturbação no número e movimento da produção de cílios e muco leva a uma alteração da mucociliar nasal como ocorre na rinite atrófica primária. No presente estudo, quando comparado com indivíduos normais, houve um atraso óbvio e estatisticamente significativo do tempo de transporte mucociliar nos doentes com rinite atrófica primária. Este achado reflecte simplesmente o grau de alteração escamosa do epitélio ciliado nasal que é muito importante para a função mucociliar do nariz e, mais tarde, foi provado ser devido aos efeitos ciliostáticos de Klebsiella ozaenae e de algumas outras bactérias. Um estudo preliminar sobre a etiologia da rinite atrófica em Zunji sugeriu que fogões do tipo aberto, utilizando lenha queimada utilizada na cozinha diária, aumentam a concentração de SO2 no seu ambiente de vida e podem contribuir para a etiologia da rinite atrófica primária. Existem outros estudos que também apoiam a exposição ao fosforito e ao pó apatita e aos irritantes industriais como factor predisponente para a rinite atrófica primária. Em nosso estudo também, a maioria dos pacientes eram donas de casa vivendo em áreas rurais onde o uso de lenha queimada é amplamente utilizado na cozinha diária pelas mulheres e, portanto, foram submetidas à exposição crônica a irritantes no ambiente. No entanto, os outros maiores grupos do nosso estudo, nomeadamente agricultores e estudantes, não revelaram qualquer exposição crónica ao factor ambiental. A deficiência nutricional tem sido marcada como um dos fatores etiológicos da rinite atrófica primária por muitos autores. Alguns autores consideram que se trata de uma doença por deficiência de ferro. Acredita-se que a deficiência de vitaminas lipossolúveis, especialmente de vitamina A, também seja um fator predisponente. Um interessante estudo da Polônia relatou que ozaena está quase ausente nas regiões bem desenvolvidas e ocorre comumente nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos, onde a dieta diária é pobre em ferro, proteínas e vitaminas . No entanto, contrariando esta descoberta, um estudo da Noruega relatou uma alta incidência de anemia por deficiência de ferro sem uma incidência relativamente alta de rinite atrófica. O estudo em nossos pacientes também mostrou baixa hemoglobina em 46,66% (42) e baixa proteína em 23,3% (23), o que confirma a importância de um fator nutricional. A tendência hereditária ou familiar na rinite atrófica primária é citada por muitos autores . A doença pode ser poligenética e, portanto, hereditária. Um interessante estudo mostrou que 27,4% dos casos apresentaram um padrão hereditário do qual um padrão autossômico dominante foi visto em 67% e um traço recessivo nos demais. Em outro estudo, 20% dos casos tinham mais de um membro da família que sofria da mesma doença. Outro estudo baseado na análise genética de uma família afetada por ozaena também sugeriu que o fator genético poderia impulsionar a cronicidade do padrão inflamatório da doença nasal infecciosa pré-existente . A história familiar positiva foi encontrada em 13% (12) dos casos do presente estudo. Em 8 casos, houve o envolvimento de mais de um membro da família pela mesma doença. Isto sustenta que o fator hereditário teve um papel na etiologia desta doença. A infecção bacteriana crónica do nariz ou dos seios nasais está implicada como causa da rinite atrófica primária. Num estudo bacteriológico realizado em 61 indonésios com rinite atrófica, ou seja, 71,6% das espécies de Klebsiella, 32,8% de Pseudomonas aeruginosa e 22,9% de Staphylococcus aureus foram consideradas como organismos patogénicos comuns. Outro estudo da Tailândia mostrou que em 46 pacientes Klebsiella foi recuperado da primeira zaragatoa em 78,3% dos pacientes, e se os resultados da segunda e terceira zaragatoa foram incluídos, 97,8% produziram espécies de Klebsiella. O tipo mais comum de Klebsiella encontrado foi Klebsiella ozaena (67,4%), Pseudomonas aeruginosa foi o segundo organismo mais comum encontrado em 34,8%, Pr. mirabilis 10,9% e Staphylococcus aureus 6,5% . Outro estudo microbiológico do Egito em 14 pacientes relatou espécies de Klebsiella em 65% de pacientes e Pseudomonas aeruginosa em 14,2% de casos. Entretanto, tanto quanto os autores sabem, este foi o primeiro estudo que relatou os elementos fúngicos na rinite atrófica primária e as espécies mais comuns de aspergillus foram isoladas em 93% dos casos. Concluíram que a persistência da secreção purulenta, dentro do quadro de desobstrução mucociliar deficiente, leva à colonização fúngica saprófita, o que contribui muito para o quadro clínico da doença. Em nosso estudo, ao contrário dos outros estudos, pseudomonas foi o organismo mais comum isolado, seguido pelas espécies de Klebsiella. A infecção bacteriana do nariz e seios nasais confirmou o significado da infecção bacteriana crônica na rinite atrófica primária, embora o papel destas infecções como causa da doença continue controverso. No entanto, há poucas evidências que sugiram que estes organismos causem a doença; eles podem ser invasores secundários. O papel etiológico das bactérias só pode ser confirmado ou excluído através de estudos experimentais reprodutíveis em animais. A ciliostasia de K. ozaena tem sido estudada como um mecanismo na patogênese da rinite atrófica. As espécies de Klebsiella e algumas outras bactérias comuns às sinusites agudas e crónicas possuem a capacidade de retardar a batida ciliar (ciliostase) e interromper a actividade ciliar coordenada normal, prejudicando assim a depuração mucociliar, levando à infecção persistente e provavelmente à lesão do epitélio ciliado com alterações progressivas da mucosa . Portanto, elas não aparecem apenas como um colonizador oportunista, mas podem ser consideradas como uma das etiologias multifactoriais da rinite atrófica primária. A susceptibilidade antimicrobiana destas bactérias é dinâmica e deve ser estudada individualmente porque o uso de antibióticos a longo prazo ainda é recomendado como o pilar da terapia médica para a rinite atrófica primária. A radiografia de rotina é de valor limitado e foi substituída em grande parte por tomografia computadorizada. Devido à alta incidência de sinusite simultânea, a TC é freqüentemente incluída na avaliação diagnóstica da rinite atrófica. As alterações típicas da rinite atrófica por TC relatadas por Pace-Balzan et al. são as seguintes: (1) espessamento da mucosa dos seios paranasais, (2) perda da definição do complexo ostiomeatal secundário à reabsorção da bula etmoidal e processo uncinado, (3) hipoplasia dos seios maxilares, (4) alargamento das cavidades nasais com erosão e curvatura da parede nasal lateral, e (5) reabsorção óssea e atrofia da mucosa das turbinas inferior e média. No presente estudo foram constantemente observadas alterações atróficas da mucosa, osso e alargamento da cavidade nasal e dos seios maxilares hipoplásicos, correlacionando-se bem com a gravidade da rinite atrófica clinicamente observada. Foi relatado que esses achados ocorreram tardiamente na doença, como resultado das alterações no nariz. Em um estudo, 60% dos pacientes apresentaram parede óssea espessa e uma pequena cavidade do seio maxilar, que foram confirmados por meio de antroscopia. Existem outros estudos na literatura em que há relatos de redução da pneumatização dos seios paranasais, em particular dos seios maxilares e etmóides, com espessamento das paredes ósseas . Em nosso estudo, foi detectada a ausência do seio frontal em 27 (30%) casos, além dos achados acima mencionados. As radiografias simples diretamente não tiveram nenhum papel no diagnóstico de rinite atrófica primária, mas às vezes são consideradas especialmente antes de uma punção de prova. Mas se um cirurgião está contemplando a cirurgia sinonasal para a depuração da doença, é essencial uma tomografia completa do nariz e seios nasais.

Embora muitos fatores tenham sido citados anteriormente como a possível causa da rinite atrófica primária, propõe-se que o gatilho inicial da rinite atrófica primária seja uma infecção bacteriana virulenta do revestimento nasal, que leva à lesão do epitélio ciliado. Isto inicia a cascata de eventos que levam à inflamação crónica da mucosa nasal, com osteomielite do osso turbinado. As características comuns encontradas em nossos pacientes indicam que apenas infecção bacteriana, anemia, má nutrição e fator hereditário podem ser uma ou mais de sua etiologia multifatorial.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não têm conflito de interesses.