ARTICLE
Síndrome do túnel do carpo: tratamento com pequena incisão transversal
Utilização de técnica de incisão transversal mínima no tratamento da síndrome do túnel do carpo
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Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI; Donizeti César HonoratoI,V
Serviço de Neurocirurgia, Hospital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brasil
IIDepartamento de Neurocirurgia, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brasil
IIPós-Graduação, UNICAMP
IVGraduação Universidade de Marília, Marília SP, Brasil
VProfessor e Chefe do Departamento de Neurocirurgia UNICAMP
Correspondência
ABSTRACT
OBJECTIVO: Avaliar a aplicação de uma técnica de incisão transversal limitada para tratar a síndrome do túnel do carpo, com preocupação pela sua segurança e eficácia na abertura do retinaculum flexor (FR).
METHOD: Análise prospectiva de trinta procedimentos de liberação de FR realizados em vinte e oito pacientes submetidos à técnica de incisão proposta. A segurança e a abertura total do FR foram avaliadas através de um questionário e de uma inspeção endoscópica, respectivamente.
RESULTADOS: Não foram observadas complicações maiores. Dois casos apresentaram pequeno hematoma local. Um paciente apresentou neuropraxia transitória de ramo digital. Em dois dos primeiros cinco casos, foi identificada abertura incompleta do FR durante a revisão endoscópica com necessidade de abertura complementar. Todos os pacientes relataram alívio de parestesias e sintomas de dor noturna.
CONCLUSION: The technique was safely performed on the prospection group, no major complications were detected and the opening of FR was observed in the majority of the patients.
Key words: carpal tunnel syndrome, surgical procedures, minimally invasive, safety.
RESUMO
OBJETIVO: Avaliação de técnica de incisão limitada no tratamento da síndrome do túnel do carpo, quanto à segurança clínica e efetividade na abertura do Retináculo Flexor (RF).
MÉTODO: Estudo prospectivo de trinta procedimentos realizados em vinte e oito pacientes submetidos a técnica com incisão transversa mínima. A segurança da técnica e a abertura total do RF foram avaliadas através de questionário baseado em observações clinicas e inspeção endoscópica, respectivamente.
RESULTADOS: Não foram observadas complicações maiores. Um único paciente apresentou neuropraxia de nervo interdigital. Dois pacientes apresentaram hematoma local pequeno. Em dois dos cinco primeiros casos observou-se uma abertura incompleta do RF, sendo necessária abertura complementar. Todos os pacientes apresentaram melhora do quadro clínico de dor noturna e parestesias.
CONCLUSÃO: A técnica foi executada com segurança no grupo analisado, sem a ocorrência de complicações graves, e com abertura do RF na quase totalidade dos casos.
Palavras-chave: síndrome do túnel do carpo, cirurgia, minimamente invasiva, segurança.
The carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common compressive neuropathy in clinical practice. It is caused by the compression of the median nerve at the wrist, more precisely at the carpal tunnel. It is more frequent in women. The general clinical presentation is of painful paresthesias and/or burning pain in the lateral half of the hand, predominantly in the three first fingers. Typically, the paresthesias are predominantly nocturnal. Os pacientes também podem queixar-se de anestesia, perda de destreza, fraqueza e, em casos mais avançados, perda da função motora e atrofia posterior1,2. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e no exame físico, que pode ser confirmado por exames eletrofisiológicos, especificamente a eletroneuromiografia (ENMG) baseada na latência sensorial e motora, e a observação de anormalidades de condução1. A ETC idiopática é gerada pelo aumento da pressão intracarpal com relatos demonstrando que a secção do ligamento carpal causa uma diminuição significativa da pressão intracanal e um aumento da área da secção transversal do túnel do carpo3,4. O tratamento clínico, com medicamentos, fisioterapia, splinting ou infiltração local pode ser considerado inicialmente, mas a intervenção cirúrgica é indicada em casos mais avançados e quando não há resposta ao tratamento clínico adequado1. A intervenção cirúrgica é tradicionalmente aceita como tendo bons resultados no tratamento da STC, com forte evidência clínica2. A liberação do túnel do carpo tornou-se uma das operações mais realizadas.
Muitas técnicas cirúrgicas, como a clássica liberação do túnel do carpo aberto (OCTR), as técnicas de visualização “mini-aberta” ou limitada e os métodos endoscópicos de liberação do túnel do carpo (ECTR), assim como suas variações, têm sido utilizadas para o tratamento da STC. As vantagens e desvantagens das técnicas acima são discutíveis, mas seu objetivo comum é liberar o nervo mediano através da transseção completa do retináculo do flexor (FR)5-10. Qualquer que seja a técnica, estruturas importantes como os ramos cutâneos palmares, motores recorrentes e digitais do nervo mediano e do nervo ulnar, o arco palmar superficial e os tendões devem ser protegidos durante a operação9. De preferência, a técnica escolhida deve ser econômica e executável com instrumentação simples.
Neste estudo, são relatados os resultados obtidos por uma pequena técnica de incisão transversal que pode ser realizada sem a necessidade de instrumentos cirúrgicos caros e específicos, utilizando os equipamentos disponíveis em praticamente todas as unidades de saúde. Para aplicar essa técnica de forma rotineira, ou para sua avaliação clínica em uma população maior para comparação com outras técnicas, o presente estudo prospectivo controlado foi elaborado com o objetivo de avaliar a segurança da técnica e a eficácia na abertura do FR.
METHOD
Foi realizada uma análise prospectiva abrangendo 30 procedimentos subseqüentes de liberação de FR realizados com a técnica aqui descrita em 28 pacientes com síndrome do túnel do carpo, operados em nossa instituição, entre dezembro de 2006 e janeiro de 2008. Não houve randomização ou grupo controle. A tabela apresenta as características do grupo sujeito: Sexo, idade, apresentação clínica, duração dos sintomas, achados no ENMG. O diagnóstico foi baseado na manifestação clínica e confirmado pelos estudos do ENMG. Somente pacientes com doença idiopática foram considerados; casos com suspeita de anatomia anormal (ou seja: fraturas do punho, tumores) foram excluídos.
Definição de pontos topográficos
Antes de iniciar o procedimento são identificadas as principais referências anatômicas: Gancho do Hamate (HH) usando a técnica descrita por Cobb11 (estimativa após a linha anel-metacarpal e linha índice-metacarpal-pisiforme) ou palpação direta; prega distal do punho; uma linha reta, perpendicular à prega distal do punho, em linha com o 3º eixo longo do espaço interdigital da teia (3WL); tendão longo do palmaris.
As posições presumidas de estruturas importantes são marcadas: O arco superficial 2,5 cm distal ao HH, a borda distal do ligamento transverso do carpo – 1 cm distal ao HH, ambos ao nível de 3 WL. Esta linha de orientação serve também para zona segura em relação aos ramos recidivantes e ramos cutâneos palmares.
Técnica cirúrgica
O procedimento é realizado no teatro cirúrgico, sob anestesia locorregional com técnica Bier, em regime ambulatorial. A posição ideal da mão é obtida com uma extensão do punho de 30 graus, a mão mantida no lugar por uma almofada colocada sob a articulação do punho e com o polegar abduzido.
Uma incisão transversal de 1,5 cm é feita apenas proximal à prega palmar distal, ulnar ao tendão palmar longo (Figura). A dissecção é feita de modo que o tendão palmar longo seja isolado e permaneça lateralmente no campo. Identifica-se a fáscia antebraquial profunda e procura-se o ponto de transição entre a fáscia e o ligamento transverso do carpo. Neste ponto de transição é feita uma abertura longitudinal até que o túnel do carpo seja introduzido no seu aspecto médio. São identificadas estruturas, especialmente o nervo mediano.
Esta é seguida pela dissecção distal do plano anatômico logo acima do FR de forma distal, seguindo o 3WL, até 1 cm distal da posição estimada do HH.Com esta manobra, é criado um túnel. Um dissecador de ponta romba é avançado no canal do carpo, o hamatus é palpado medialmente. Este passo é importante para evitar a entrada inadvertida no canal de Guyon. Uma ampla, 15-30° posterior dobrada, tentacânula é inserida sob o ligamento transverso do carpo, seguindo o 3WL e progredindo para além da extremidade distal da linha ligamentar. A ponta pode ser sentida pela palpação sob a pele e procura-se a concordância com os pontos topográficos anteriormente identificados. Ao avançar a tentácânula, deve-se seguir o ligamento à palpação e não se deve sentir resistência. A introdução forçada da cânula pode levar a uma má condução através do ligamento ou a lesões no conteúdo do canal. O objetivo com tal manobra é estabelecer um ponto final para a abertura do ligamento distal e proteger o arco palmar superficial e os nervos digitais medianos e comuns. A ponta da tentácânula não deve avançar mais do que 3,5 cm até a prega distal do punho.
Com um pequeno retractor Senn, a camada subcutânea da pele é elevada para permitir a visualização directa da abertura através do túnel. A abertura do FR é feita com uma tesoura reta e fina. A ponta superior da tesoura corre no espaço supraligamentar dissecado. A ponta inferior corre entre o FR e a tentácânula. O ligamento é cortado e o estalido característico da abertura do FR é ouvido e sentido. Sem retirar a tentácânula, a abertura do FR é palpada com um pequeno hemostato, com a ponta para cima; qualquer ligamento residual deve então ser aberto. Após a remoção da tentácana, a hemostasia é verificada. Neste ponto, o retractor colocado longitudinalmente deve expor claramente o nervo mediano descomprimido e a secção total do FR. A abertura da porção espessada da fáscia antebraquial distal, sob visão direta é completada.
Para os propósitos deste estudo é introduzido e avançado um endoscópio óptico angulado de 30° (artroscópio regular de joelho ou artroscópio de punho) para visualizar o desempenho adequado da abertura. Após irrigação local, a pele é fechada com pontos intra-dérmicos absorvíveis.
Confirmação da abertura FR A fim de garantir a eficácia da abertura FR, a confirmação visual da abertura total foi verificada pelo cirurgião durante o procedimento por meio de imagens endoscópicas. A abertura foi considerada bem sucedida, quando incluiu todas as porções do FR, a abertura em “U” foi alcançada e as porções do FR abertas puderam ser claramente visualizadas desde a fáscia antebraquial até a gordura palmar. Os dados referentes à abertura do FR foram registrados em um campo separado no gráfico de avaliação de segurança.
Avaliação de segurança Foi utilizado um gráfico de avaliação, que incluiu os seguintes parâmetros: avaliação intra-operatória, avaliação no dia da alta da cirurgia, avaliação pós-operatória de 30 dias. Avaliação intra-operatória: eventos adversos, sangramento arterial. Avaliação da alta: exame do nervo mediano, exame do nervo ulnar, lesão tendinosa, hematoma, dor. Avaliação pós-operatória de 30 dias: exame do nervo mediano, exame do nervo ulnar, lesão do tendão, hematoma, cirurgia de revisão, dor, alívio dos sintomas. O exame do nervo mediano e ulnar consistiu no exame de sensibilidade à pinprick, discriminação em dois pontos, função motora do músculo raptor do músculo brevis e função motora da musculatura interior do nervo ulnar. Foram registradas anormalidades no exame.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local, CEP- FCM/UNICAMP, sob o número 045/2007, e registrado na CONEP- FR 122073. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.
RESULTADOS
Não foram observadas complicações maiores em nenhum dos pacientes. Também não foram observados eventos adversos intra-operatórios.
Na primeira avaliação pós-operatória dois pacientes apresentaram pequeno hematoma palmar e antebraquial, que em nenhum dos casos exigiu uma abordagem direta. O hematoma foi atribuído ao uso de manguito pneumático para bloqueio anestésico venoso local e à não identificação do sangramento por isquemia transitória.
Anestesia e formigamento do 4º dígito foram observados em um paciente. Nenhuma intervenção direta foi necessária e os sintomas tinham desaparecido no exame de avaliação neurológica normal de 30 dias do paciente. Provavelmente, a neuropraxia do nervo digital comum foi produzida pela cânula, ou durante a dilatação e dissecção da sinovia do canal carpal. Dor local leve foi relatada por seis pacientes, mas com alívio após alguns dias de uso de antiinflamatórios não esteróides.
Em todos os pacientes, exceto dois, que necessitavam de abertura complementar ou outro “passe” da tesoura, a abertura total do FR foi confirmada pela inspeção endoscópica. A liberação incompleta foi observada no 2º e 4º caso da série de prospecção. Todos os pacientes relataram alívio de parestesias e sintomas de dor noturna na avaliação de 30 dias.
DISCUSSÃO
As opções cirúrgicas para o tratamento da STC do carpo podem ser divididas em três grandes grupos: as técnicas clássicas de liberação do túnel do carpo aberto, que permanece como padrão dourado para o tratamento cirúrgico, os métodos endoscópicos de liberação do túnel do carpo e as técnicas de visualização “mini-aberta” ou limitada, incluindo suas variações5.
Das técnicas abertas, o exemplo principal é a abordagem através de uma incisão longitudinal inter-tenar variável. Esta abordagem tem a vantagem de ampla exposição de estruturas anatômicas cruciais, bem como a visualização direta da abertura FR. Algumas complicações, como dor no pilar, cicatrizes sensíveis e atraso no retorno ao trabalho foram associadas a essas técnicas12. Com o intuito de reduzir essas complicações, foram desenvolvidas técnicas alternativas.
As técnicas endoscópicas demonstraram ser uma opção valiosa para as técnicas clássicas, incluindo algumas vantagens como pequena cicatriz, menor dor pós-operatória, retorno precoce ao trabalho e preservação da força de preensão13,14. Alguns aspectos como disponibilidade de hardware, necessidade de itens descartáveis para algumas técnicas com impacto nos custos diretos e necessidade de treinamento com equipamentos endoscópicos impedem a sua aplicação em alguns ambientes, especialmente onde o baixo orçamento é uma realidade15.
Técnicas de incisão limitadas tentam combinar a simplicidade e segurança da OCTR com o trauma reduzido dos tecidos e a morbidade pós-operatória da ECTR, usando uma incisão curta. Uma variedade de técnicas tem sido descrita, tais como: abordagens usando duas incisões, incisão palmar com abertura distal a proximal do FR, incisões oblíquas e orientadas longitudinalmente ou usando ferramentas auxiliares como a transluminação16-18.
Alguns autores relatam abordagens através de pequenas incisões transversais proximais, mas estas diferem da técnica aqui apresentada tanto em relação à instrumentação utilizada quanto aos diferentes pontos de referência e parâmetros de segurança adotados19-21.
Complicações das operações de liberação do túnel do carpo não relacionadas ao tipo de abordagem ocorrem em todas as técnicas, tais como: distrofia simpática reflexa, infecção, hematomas locais leves, causalgia, dor pisio-triquetal e dedo em gatilho. Complicações importantes, e evitáveis, ocorrem devido à lesão direta de estruturas anatômicas que podem ocorrer na ECTR ou técnicas de visualização limitadas22,23. Durante essas operações, o ramo cutâneo palmar; os ramos recorrentes do nervo mediano, nervo ulnar, artéria ulnar, arco palmar superficial e os ramos comunicantes do nervo ulnar estão potencialmente em risco. A técnica aqui apresentada é adaptada para evitar essas lesões. Uma avaliação rigorosa de tais complicações foi conduzida durante o intra-operatório e pós-operatório. Nenhuma complicação importante foi identificada.
Por ser uma técnica de incisão limitada, uma boa maneira de mantê-la segura é usar marcos topográficos clínicos confiáveis e conhecimento da disposição anatômica e relação do FR e estruturas vitais. A utilização de tais marcos foi descrita para aumentar a segurança na cirurgia endoscópica24,25. A localização específica do HH é crucial, pois define o limite medial do túnel do carpo e dá a melhor estimativa da extremidade distal do FR e da posição do arco palmar superficial, respectivamente 1 cm e 2,5 cm distal ao nível do HA ao nível do 3WL11. O HH mostrou ser um parâmetro mais constante que a linha cardinal de Kaplan, que tem muitas variações em sua estimativa, além disso26,
O 3WL é uma zona segura para o ramo motor recorrente do nervo mediano que, apesar de suas variações, é geralmente descrito radialmente para o 3º espaço da trama (>5 mm)27. As ramificações cutâneas palmares dos nervos mediano e ulnar podem ser evitadas mantendo-se retas nesta linha, já que corresponde ao espaço longo da teia do dedo, que tem a menor densidade de inervação da base da palma. Preservar a pele e a gordura subcutânea nesse eixo também ajuda a evitar lesões28.
Diferenças nos termos do túnel do carpo também são discutíveis25. Os parâmetros aqui adotados são de um estudo anatômico detalhado com descrição de três porções do FR29: a porção proximal ou fáscia antebraquial espessada, a “porção central do retináculo do flexor” descrita como o ligamento transverso do carpo, que contém fibras ligamentares espessas com fixação óssea, e uma porção distal formada pela fáscia muscular interthenar. Todas as porções devem ser abertas para um procedimento bem sucedido; a nossa abertura foi dirigida a todas as porções.
Para a avaliação da confirmação da abertura considerou-se a aparência do ligamento em “U” (não a forma em “V” de abertura incompleta)30, ou quando a gordura palmar foi atingida após seguir um dos lados do ligamento aberto, formando o aspecto proximal ao aspecto distal do túnel do carpo. Durante a inspeção longitudinal endoscópica, as porções proximal, média e distal do FR puderam ser claramente diferenciadas pelo aspecto espessado da porção média. Nos dois casos (2º e 4º caso desta série) que necessitaram de abertura complementar do ligamento após a inspeção, a divisão incompleta foi na face distal do ligamento. Ficou claro que o posicionamento da cânula através do ligamento levou à abertura parcial da RF. Após a revisão inicial da curva de aprendizado, concluímos que isto é evitável, avançando cuidadosamente uma cânula de ponta larga com palpação concomitante, e nunca forçando a dissecção. As “inclinações” que ocorrem devido à diferença na espessura do ligamento em cada porção podem enganar a trajetória da cânula, levando a uma abertura incompleta ou parcial e conseqüente falha na melhora dos sintomas. A presente técnica visa a abertura completa sem o auxílio do endoscópio, neste estudo utilizado apenas para confirmação complementar. Apesar disso, sentimos que, quando disponível, o endoscópio é valioso como ferramenta adjuvante (inspeção do canal ou confirmação de abertura FR).
Como os resultados imediatos foram tecnicamente satisfatórios, não foram observadas complicações maiores. Embora o número de pacientes estudados não seja grande e possa não refletir adequadamente a taxa real de ocorrência de possíveis complicações, esta técnica é elegível para uso em um número maior de pacientes, para avaliar seus resultados clínicos a longo prazo e com base no uso rotineiro, com levantamento contínuo dos resultados. A aplicação desta técnica seria de ajuda na prática clínica diária, como outra opção cirúrgica, especialmente em instalações onde a liberação endoscópica é incomportável e não disponível. Resultados a longo prazo e com maior número de pacientes deveriam ser avaliados em estudos posteriores.
Em conclusão, a técnica foi realizada com segurança neste grupo, não foram detectadas complicações maiores e a abertura do FR foi observada na maioria dos pacientes.
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