Tratamento de overdose de sedativos-hipnóticos
Para tratamento de overdose, por favor veja Toxicidade Benzodiazepínica / Tratamento / Considerações sobre a barata. Embora o flumazenil seja o único antídoto para a overdose de benzodiazepina, ele deve ser usado com extremo cuidado. Geralmente pensa-se que os riscos do seu uso são superiores aos benefícios. Para uma discussão mais extensa dos riscos e benefícios, por favor veja Benzodiazepine Toxicity / Treatment/Flumazenil
Princípios gerais para o tratamento das síndromes de abstinência de sedativos-hipnóticos
O tratamento das síndromes de abstinência é idêntico para a abstinência de todos os sedativos-hipnóticos porque todos os medicamentos desta categoria, incluindo barbitúricos, comprimidos para dormir, benzodiazepínicos e álcool, exibem dependência cruzada. O princípio básico é retirar o agente viciante lentamente para evitar reações severas de retirada como delirium tremens e convulsões.
O primeiro passo no tratamento é determinar objetivamente o nível aproximado de tolerância ao medicamento do paciente porque os pacientes frequentemente estimam de forma imprecisa a quantidade de medicamento que estão tomando. A observação direta dos sintomas de abstinência precoce é ideal e pode ser melhor realizada em um ambiente supervisionado. Existem várias medidas objetivas de pontuação para determinar a gravidade dos sintomas de abstinência. A mais estudada é a Escala de Avaliação de Retirada do Instituto Clínico (CIWA). No entanto, existem estudos recentes que têm apoiado o uso de escalas simplificadas recentemente desenvolvidas, tais como a Escala de Tremor de Suores de Ansiedade (AST).
Tratamento da abstinência de sedativos de efeito leve a moderado
O uso de um barbitúrico de ação prolongada diminui a gravidade dos sintomas de abstinência, e o fenobarbital pode ser escolhido em preferência a outros sedativos devido à sua meia-vida mais longa. O fenobarbital é um medicamento que se liga ao receptor GABA-A como os benzodiazepínicos. Sua meia-vida é pelo menos o dobro e, em alguns casos, até 6 vezes mais longa que benzodiazepinas de ação prolongada como o clonazepam. Entretanto, ao contrário dos benzodiazepínicos, não há agente reversível para barbitúricos e sua meia-vida longa coloca os pacientes em risco de toxicidade por barbitúricos, especialmente em pacientes idosos e com comprometimento hepático.
É administrada uma dose inicial, geralmente 30-60 mg de fenobarbital ou equivalente. A droga de retirada é repetida em intervalos de 2 horas ou 2 horas, conforme necessário, durante 2-7 dias. O paciente deve ser monitorado de perto para alterações agudas dos sinais vitais ou piora do delírio, bem como para outros sintomas de abstinência.
Após o paciente ter recebido doses semelhantes durante 2 dias consecutivos, a dose estabilizadora de 24 horas é administrada em doses divididas a cada 3-6 horas. Esta dose índice é então afilada, reduzindo as doses diárias subseqüentes em 30-60 mg/dia.
Muitos pacientes que têm dependência leve de benzodiazepínicos podem ser manejados por um cone lento da droga em um ambiente ambulatorial. No entanto, isto é frequentemente infrutífero se o paciente não conseguir lidar com os efeitos moderados da abstinência. Uma alternativa é substituir os benzodiazepínicos de acção curta (por exemplo, alprazolam) por uma dose equivalente de um medicamento de acção prolongada (por exemplo, clonazepam), o que pode proporcionar uma síndrome de abstinência mais suave durante a conicidade.
O seguinte é um programa de equivalência de benzodiazepinas comumente utilizado. Diazepam 10 mg é aproximadamente equivalente aos seguintes medicamentos e doses:
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Alprazolam – 1 mg
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Clordiazepoxide – 50 mg
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Clonazepam- 0.5 mg
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Lorazepam – 2 mg
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Oxazepam – 30 mg
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Temazepam – 20 mg
Mais informação pode ser encontrada aqui: Tabela de equivalência de benzodiazepina
A dose cónica semanal pode ser calculada convertendo primeiro a prescrição actual para uma dose de diazepam equivalente. Embora um afilamento gradual usando benzodiazepinas de meia-vida longa durante um período de tempo maior, é visto como superior à descontinuação abrupta das benzodiazepinas, nenhum método de afilamento particular provou ser significativamente mais eficaz do que outro. Portanto, os pacientes podem se beneficiar de afiladores que convertem sua dose diária atual de um (ou mais) benzodiazepínico(s) em uma forma de ação mais longa e afilamento dessa dose em 25% por 1-2 semanas, embora um afilamento mais gradual possa ser benéfico para usuários idosos de longo prazo.
Agentes anticonvulsivos que não demonstram dependência cruzada com sedativos-hipnóticos (por exemplo, carbamazepina) têm sido usados com sucesso no tratamento da retirada de sedativos-hipnóticos leves. As principais razões para o uso de anticonvulsivos em pacientes com abuso de substâncias são sua falta de potencial de dependência, evidências que apóiam um papel de mecanismos de manipulação em síndromes de abstinência, e eficácia em distúrbios psiquiátricos comorbidos. Os dados disponíveis indicam que a carbamazepina demonstrou segurança, tolerabilidade e eficácia no tratamento de sintomas moderados a graves de abstinência de álcool, entretanto, há evidências inconclusivas de prevenção de crises de abstinência de álcool e TD em comparação com as benzodiazepinas e, portanto, as benzodiazepinas continuam sendo o tratamento típico de escolha.
Outras opções estudadas com alguns dados de apoio ao tratamento mono ou adjuvante de benzodiazepinas incluem gabapentina, pregabalina e melatonina.
Tratamento da retirada de sedativos-hipnóticos graves
Se um paciente que tem usado sedativos-hipnóticos a longo prazo apresenta uma retirada avançada (por exemplo, sinais vitais elevados, delírios, convulsões, etc.), é importante medicar rapidamente e em doses suficientes para suprimir os sintomas da retirada.
A retirada avançada é mais segura em um ambiente de terapia intensiva, especialmente se o paciente tem usado altas doses de sedativos-hipnóticos, tem um histórico de crises de retirada ou delirium tremens, ou tem doença médica concorrente.
Para o tratamento com agentes orais quando a dose diária de sedativos não pode ser determinada devido à incapacidade do paciente, o nível de tolerância pode ser determinado dando pentobarbital, 200 mg por boca e esperando 1 hora. Procure sinais de nistagmo, ataxia, sonolência, disartria, diminuição da pressão arterial e diminuição do pulso. Se 2 ou mais sinais estiverem presentes, parar o procedimento e converter para fenobarbital; se não, dar pentobarbital (100 mg por boca) a cada hora até que 2 ou mais sinais estejam presentes ou um total de 600 mg de pentobarbital tenha sido dado. Converta para fenobarbital, 30 mg para cada 100 mg de pentobarbital administrado. Em seguida, diminuir o fenobarbital em 10% da dose inicial por dia. Este método tem sido considerado uma opção razoável numa revisão sistemática da literatura, embora os dados sejam limitados.
Para tratamento com agentes parenterais, o fenobarbital é recomendado para a maioria dos pacientes devido à sua longa meia-vida, o que permite uma dosagem menos frequente uma vez que a dose diária total necessária para controlar os sintomas de abstinência é determinada. Infundir o fenobarbital intravenoso até que o paciente apresente sinais de leve intoxicação (nistagmo, ataxia, sonolência, disartria, diminuição da pressão arterial e diminuição do pulso). Uma vez determinada essa dose, é a dose diária necessária para bloquear a retirada e pode ser administrada nos dias subsequentes em doses divididas e cónicas.
Medicamentos de acção de cortisona estão indicados para pacientes com insuficiência hepática grave e para pacientes hemodinamicamente instáveis que requerem uma titulação muito rápida da medicação para controlar os sintomas de retirada. Se for utilizado um medicamento de acção curta, escolha entre oxazepam, temazepam ou lorazepam, pois estes não têm metabolitos activos após a conjugação hepática, pelo que as suas meias-vidas são menos dependentes do funcionamento hepático.
Medicação intravenosa deve ser administrada até que sinais de intoxicação ou redução de sinais de abstinência ocorram. Para os medicamentos intravenosos de curta duração, ajustar a frequência de administração à duração de acção do medicamento e reduzir a dose total diária 10% por dia.
Outros estudos recentes mostraram algum benefício ao uso da cetamina, um antagonista do N-metil-d-aspartato, como um agente adjuvante eficaz para a retirada severa. Verificou-se que reduz a necessidade de benzodiazepina, sendo relativamente bem tolerada em pequenas doses no manejo da abstinência.
Princípios gerais para terapia de descontinuação
Patientes que têm usado benzodiazepinas de forma consistente a longo prazo, muitas vezes sentem um aumento da ansiedade em torno de serem afilados da medicação por causa dos sintomas de abstinência acima mencionados. É importante entender porque os pacientes estão tomando esses medicamentos e oferecer uma série de terapias alternativas. Pesquisas recentes sugerem que pacientes que usam benzodiazepinas para a ansiedade podem se beneficiar da inclusão da pré-gabalina e aqueles que as usam para a ajuda do sono podem se beneficiar da melatonina ou zolpidem durante as medidas de afilamento.
Pregabalina é um ligando alfa-2-delta que tem mostrado propriedades analgésicas, ansiolíticas, e anticonvulsivas. Em pacientes com distúrbio generalizado de ansiedade, a pregabalina parece mostrar um efeito ansiolítico semelhante ao da alprazolam, lorazepam, ou venlafaxina. A pregabalina também apresenta propriedades de melhora do sono. Relatos anedóticos sugerem que a gabapentina, outra alfa-2-delta ligando, também pode ser útil na retirada da benzodiazepina. Num estudo de 15 utilizadores de benzodiazepinas a longo prazo, a pré-gabalina (225-900 mg/dia), utilizada como medicação adjuvante na descontinuação das benzodiazepinas, obteve uma redução significativa dos sintomas de ansiedade e todos os doentes foram capazes de descontinuar com sucesso o seu tratamento com benzodiazepinas.
Para aqueles pacientes que tomam benzodiazepinas como adjuvantes do sono, pesquisas emergentes sugerem que a terapia com melatonina adjunta pode facilitar a terapia de descontinuação para usuários a longo prazo em comparação com placebo. As dosagens de melatonina incluíam 5 mg além da sua dose afunilada de benzodiazepinas. Além disso, outro estudo mostrou que a zolpidem, 10 mg uma vez por dia na hora de dormir, reduziu a ocorrência de sintomas de abstinência induzidos pela interrupção abrupta ou gradual do tratamento com triazolam a longo prazo em pacientes ambulatoriais com insônia.
Para populações pediátricas, um número limitado de estudos e relatos de casos sugere que a dexmedetomidina, um agonista alfa-2-receptor com mecanismo de ação semelhante ao da clonidina, mas com maior especificidade alfa-2-receptor, diminui os sintomas de abstinência sem causar depressão respiratória. Potenciais efeitos adversos associados ao uso de dexmedetomidina em pacientes pediátricos estão geralmente associados ao uso de doses de bolus e envolvem principalmente efeitos do sistema nervoso central (por exemplo, hipotensão, bradicardia), sem manifestações hemodinâmicas. Quando são utilizadas doses de bolus, as estratégias descritas em relatórios publicados implicam uma dose de carga de 0,5-1,0 μg/kg administrada durante 5-10 minutos, seguida de infusão contínua a 0,1-1,4 μg/kg/h por um período de 1-16 dias.
Guia também existe para mulheres grávidas. Estas tipicamente enfatizam a colaboração com obstetrícia, o consentimento informado tanto para a mãe quanto para o feto, e recomendam afilamentos específicos (por exemplo, afilamento de mulheres grávidas internadas em 20-33% da dose diária total a cada 24 horas até que a medicação seja descontinuada com segurança).