Separação de Membranas Corioamnióticas Encontrada em Testes de Rotina numa Mulher com Gestações Gémeas Tardia Tardia Tardia

ABSTRACT

Fundamentação: A separação de membrana corioamniótica (CMS) é um achado raro que é comumente precedido por procedimentos fetais invasivos. A presença de CMS também pode estar associada a condições maternais ou fetais incomuns, assim como parto prematuro, síndrome da banda amniótica, complicações do cordão umbilical e morte fetal e neonatal. É classificada como condição anteparto de alto risco devido à significativa morbidade e mortalidade fetal que pode ocorrer. Relato de caso: Uma gravida de 40 anos, 5 para 1212, com 35 semanas, foi apresentada para teste de antepartum fetal. Seu curso anteparto foi complicado pela gestação de gêmeos di-di, hipertensão crônica e idade materna avançada. Um ultra-som de rotina (como parte do teste fetal antepartum) identificou um achado incidental de CMS. O único sintoma relatado pela paciente foi o de contrações pré-termo, sem evidência de trabalho de parto ativo, e outros exames fetais foram tranquilizadores. Ela fez uma cesárea naquele dia e a etiologia suspeita era pré-termo, ruptura prematura das membranas do Twin B que foi observada na entrada da cavidade uterina. Discussão: A separação corioamniótica é uma ocorrência rara associada a resultados fetais adversos significativos. Este é o primeiro caso relatado de diagnóstico incidental em uma gravidez gêmea durante os testes de vigilância fetal antepartum. Nossa detecção resultou no parto de neonatos gêmeos pré-termo tardio, mas saudáveis.

ANTECEDENTES

A separação corioamniótica de membrana (CMS) é um achado raro que é comumente precedido por procedimentos fetais invasivos, como a cirurgia fetoscópica a laser para a síndrome transfusional de gêmeos,1 cirurgia fetal aberta, ou amniocentese. O âmnio e o córion normalmente se fundem até 16 semanas de gestação e o achado de separação persistente além das 17 semanas pode indicar uma gravidez com risco aumentado de morbidade e mortalidade fetal significativa. Uma revisão da literatura identificou uma associação entre CMS e comorbidades fetais, tais como anormalidades cromossômicas ou estruturais. Além disso, a presença de CMS também pode estar associada a parto prematuro, síndrome da banda amniótica, complicações do cordão umbilical e morte fetal e neonatal.2 Apresentamos um caso de achado incidental de CMS espontânea em uma gestação gêmea, de outra forma assintomática, no pré-termo tardio.

RELATÓRIO DO CASE

Uma gravida de 40 anos de idade 5 para 1212, às 35 e 2/7 semanas, apresentada para teste fetal anterparto de rotina. Seu curso anteparto tinha sido complicado pela idade materna avançada, gestação diamniótica/dicoriônica de gêmeos após fertilização in vitro, hipertensão crônica, dois partos cesáreos anteriores, e herpes zoster da parte inferior das costas no início da gravidez. A história ginecológica e obstétrica foi significativa para um parto cesáreo primário de baixa transdução (DC) com 36 semanas para pré-eclâmpsia grave, um falecimento fetal com 28 semanas devido à síndrome de Turner, e uma DC repetida não complicada a termo. Em seguida, foi submetida a uma esterilização histeroscópica permanente, seguida, 5 anos depois, pela remoção dos dispositivos Essure (Bayer, Whippany, New Jersey) e da anastomose tubária. A paciente não fez nenhum teste fetal invasivo durante a gravidez, uma vez que declinou o rastreio genético apesar da idade materna avançada. Durante o teste fetal antepartum, seu teste de nonstess foi reativo; entretanto, a separação entre o córion e o âmnio foi identificada durante a ultra-sonografia (Fig. 1). As contrações pré-termo foram os únicos sintomas relatados e ao exame pélvico não houve evidência de parto ativo ou ruptura de membranas.

Sinais vitais maternos estavam normais. Observou-se uma sensibilidade mínima na margem esquerda da incisão; no entanto, não houve outros sintomas maternos ou fetais sugestivos de ruptura uterina. A ultra-sonografia foi negativa para coágulos retroplacentários com apresentação de vértex/vertex. O traçado da freqüência cardíaca fetal foi de Categoria I para ambos os gêmeos. Devido à potencial morbidade e mortalidade fetal associada ao CMS, passamos imediatamente à DC. Durante o procedimento, o saco amniótico de Twin B não foi identificado presumivelmente secundário ao pré-termo, ruptura prematura de membranas (PPROM) antes do parto. Postulamos a PPROM de Twin B posteriormente, levando ao achado ultrassonográfico pré-operatório do CMS. Ambos os lactentes tiveram alta no quarto dia de vida.

DISCUSSÃO

A separação corioamniótica é uma ocorrência rara, que pode estar associada a resultados fetais adversos significativos. A grande maioria desses casos relatados (>85%) ocorreu após um procedimento intra-uterino invasivo.3 Poucos relatos de casos foram publicados a respeito de CMS espontâneas que não foram precedidos por procedimentos fetais invasivos, como amniocentese ou vilosidades coriônicas.4 Bromley et al5 descreveram uma série de 20 pacientes diagnosticados com CMS em uma única instituição e encontraram 13 de 20 mulheres (65%) com amniocentese antes da identificação da separação da membrana. Este grupo também identificou que 5 dos 20 fetos (15%) apresentavam síndrome de Down. Mais especificamente, das 7 mulheres com CMS identificadas sem amniocentese antes do diagnóstico, 2 desses fetos (28%) tinham síndrome de Down, indicando uma possível associação entre CMS espontânea e aneuploidia. Nosso caso identifica esse achado ultrassonográfico espontâneo em um ambiente inesperado de teste pré-natal de rotina em uma gravidez não afetada por nenhuma anormalidade cromossômica ou estrutural nos fetos. Dados os nossos achados no momento do parto, o SCC espontâneo neste caso é postulado como sendo devido à PPROM de Twin B. Entretanto, sabe-se também que a separação das membranas está associada à ruptura prematura das membranas3 presumivelmente devido à relativa fraqueza das membranas separadas e, portanto, é difícil conhecer o evento inicial nesta gravidez. Fatores de risco para PPROM, como parto prematuro, infecção intra-amniótica ou abrupção da placenta não foram identificados clinicamente ou na avaliação patológica da placenta.

Após a identificação do CMS, é bem sustentado que essas gestações estão em risco aumentado de várias complicações, incluindo parto prematuro, ruptura prematura de membranas, síndrome da banda amniótica, complicações do cordão umbilical, necessidade de parto emergente devido à angústia fetal e morte intra-uterina do feto.2,5 Apesar deste conhecimento, não há um curso claro de gestão da gravidez que deva ser seguido e a orientação baseia-se em relatórios de casos e séries de casos previamente publicados. Dado o potencial de morbidade e mesmo mortalidade significativa associada ao CMS, estes fetos devem ser monitorizados de perto com testes de nonstruosidade em série e avaliação ultra-sonográfica (incluindo avaliação do crescimento fetal, detecção da formação da banda amniótica e evidência de compressão do cordão umbilical a partir das membranas). O parto deve ser considerado no período pré-termo tardio ou precoce ou se surgir qualquer evidência de comprometimento fetal. Quanto à rota do parto, mais uma vez não há uma resposta clara. Em uma revisão de 47 gestações complicadas pelo CMS, das 34 que terminaram em nascimento vivo, a taxa de DC emergente para angústia fetal foi próxima a 25%.3 A DC eletiva deve ser considerada e as pacientes devem ser adequadamente aconselhadas quanto aos possíveis riscos e benefícios associados a ambos os modos de parto. No nosso caso, a intervenção oportuna dessa gravidez pré-termo tardia com cesárea repetida não resultou em complicações maternas ou fetais até o momento.

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