MEDICINA ORAL E PATOLOGIA
Sintoma de queimadura oral e síndrome de queimadura bucal – significância de diferentes variáveis em 150 pacientes
Vlaho Brailo 1, Vanja Vuèiæeviæ-Boras 1, Iva Z. Alajbeg 2, Ivan Alajbeg 1, Josip Lukenda 3, Marko Æurkoviæ 1
(1) Departamento de Medicina Oral, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Zagreb
(2) Departamento de Prótese Dentária, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Zagreb
(3) Clínica de Cardiologia, Hospital, Sv. Duh”, Zagreb, Sveti Duh 18. Croácia
Correspondência
ABSTRACT
Objectivos: Apesar da extensa quantidade de literatura publicada sobre sintomas de queimadura em pacientes com aparência clinicamente saudável da mucosa oral, bem como a própria síndrome da queimadura bucal (BMS), ambos continuam a ser tópicos desafiadores.
O objetivo deste estudo foi determinar a real prevalência de BMS “verdadeira” em comparação com outros pacientes com sintomas de queimadura com aparência clinicamente saudável da mucosa oral e então comparar pacientes com BMS “verdadeira” com controles saudáveis em relação à gastrite e ingestão de ansiolíticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina.
Desenho do estudo: Em 150 pacientes com sintomas de queimadura da mucosa oral clinicamente saudável, foram realizadas investigações locais e sistêmicas que incluíram a detecção de infecção cândida, taxa de fluxo salivar, presença de galvanismo oral e hábitos parafuncionais, bem como hemograma completo, ferritina sérica, níveis séricos de glicose, anticorpos séricos para Helicobacter pylori, juntamente com história médica detalhada com especial atenção à ingestão de medicamentos.
Após a identificação dos pacientes com BMS “verdadeiro”, eles foram comparados aos controles no que diz respeito à presença de gastrite e à ingestão de ansiolíticos e inibidores de enzimas conversoras de angiotensina.
Resultados: Nossos resultados mostram que a gastrite estava significativamente mais presente entre os pacientes com BMS “verdadeira” e que eles também ingeriram significativamente mais ansiolíticos, quando comparados com o grupo controle.
Conclusões: Nossos resultados podem levar à conclusão de que todo paciente “verdadeiro” de BMS deve ser encaminhado ao gastroenterologista e psiquiatra.
Palavras-chave: Síndrome de queimadura bucal, gastrite, ansiolíticos.
Introdução
É bem conhecido que sintomas de queimadura nos tecidos bucais são concomitantes a certas doenças orais. No entanto, os sintomas de queimadura podem ocorrer quando a mucosa oral tem uma aparência clinicamente saudável. Além disso, em alguns desses pacientes subjacentes a condições locais e sistêmicas que podem levar a sintomas de queimadura podem ser encontrados, como infecção candidal, xerostomia, galvanismo oral, hábito parafuncional como empuxo da língua, distúrbios psicológicos e neurológicos, diabetes mellitus, menopausa, efeitos colaterais da terapia medicamentosa e síndrome paraneoplásica (1-14). Finalmente, em pacientes onde estes achados clínicos e laboratoriais não existem, o diagnóstico de síndrome da boca ardente (BMS) “verdadeira” é estabelecido e que todos os outros sintomas de ardor são devidos a uma patologia diferente, representando com um sintoma dentro do espectro clínico de tal grupo de patologias (15). A etiologia da BMS verdadeira ainda é mal compreendida, embora tenha sido publicada extensa literatura nessa área da pesquisa. Estudos recentes propuseram a formação neurológica e no pequeno grupo de pacientes com SCB, Lauria et al. (16) identificaram neuropatia sensorial do trigêmeo de pequenas fibras. Bartoshuk et al. (17) relataram que as interações entre sabor e dor oral são responsáveis pela SC e que a intensidade do pico da dor oral correlacionada com a densidade de papilas fungiformes. Um problema adicional em relação à SCM é a falta de definição universalmente aceita com base em critérios uniformes e, às vezes, até mesmo mal entendidos no campo de sua terminologia, como Scala et al (15) concluíram. O critério para estabelecer um diagnóstico de SCM “verdadeira” foi a presença de sensação de queimação na mucosa oral clinicamente saudável, na ausência de todos os fatores etiológicos locais e sistêmicos conhecidos anteriormente.
Portanto, o objetivo deste estudo foi determinar a real prevalência da SBM “verdadeira” em comparação a outros pacientes com sintomas de queimação com aparência clinicamente saudável da mucosa oral e compará-los a controles saudáveis no que diz respeito à presença de gastrite e à ingestão de ansiolíticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina.
Material e métodos
Antes da investigação foi obtido o consentimento livre e esclarecido, de acordo com Helsinki II, de cada participante. Dos 1399 pacientes que foram encaminhados ao Departamento de Medicina Oral em Zagreb durante o ano de 2001, 150 apresentavam sintomas de queimadura na mucosa oral clinicamente saudável. Havia 123 mulheres, faixa etária de 23 a 88 anos, média de 64 anos e 27 homens, faixa etária de 30 a 77 anos, média de 60,5 anos. Após a anamnese detalhada de cada participante, foi realizado um exame clínico completo da cavidade oral. De cada participante foi feita uma baciloscopia para a detecção de Candida albicans com um bastão de algodão. O esfregaço foi colocado no ágar Saborauds em uma incubadora à temperatura de 37°C por 48 horas e depois, de acordo com o número de colônias, o diagnóstico de candidíase foi feito de acordo com Budtz-Jorgensen (18). A medição do fluxo salivar foi feita através do método de cuspir simples em tubos calibrados durante 5 minutos enquanto os participantes estavam sentados de acordo com Navazesh et al. (19). Valores inferiores a 0,2 ml por minuto foram considerados como um indicador de xerostomia. O galvanismo oral (potencial eletroquímico entre vários metais na cavidade oral) foi medido com um voltímetro digital de dispositivo especialmente construído e valores superiores a 150 mV foram considerados como patológicos (20). A presença do hábito de empuxo da língua foi um sinal do hábito parafuncional. Cada paciente foi submetido a triagem hematológica para hemograma completo com testes adicionais para os níveis de glicose no sangue, ferritina sérica e anticorpos Helicobacter pylori.
Depois de excluídos todos os fatores locais e sistêmicos conhecidos que contribuíram para os sintomas de queimadura na mucosa oral clinicamente saudável, o diagnóstico de síndrome da “verdadeira” queimadura bucal foi estabelecido no número restante de pacientes. Em seguida, foram comparados aos controles de sexo e idade de 80 anos recrutados no Departamento de Prostodontia e livres de qualquer doença bucal e sintomas de ardência, no que se refere à gastrite e à ingestão de inibidores da enzima conversora da angiotensina e ansiolíticos. A análise estatística foi realizada por meio do teste Qui-Quadrado e os valores de p (p<0,05) foram considerados significativos.
Resultados
A Tabela 1 apresenta os resultados dos testes clínicos e laboratoriais realizados no grupo de estudo. São apresentados os factores associados aos sintomas de ardor e à mucosa oral clinicamente saudável. Os factores locais foram detectados da seguinte forma: xerostomia em 58 (38,6%) pacientes, candidíase clinicamente invisível em 58 (38,6%) pacientes, hábitos parafuncionais em 3 (2%) pacientes e galvanismo oral em 7 (4,7%) pacientes, respectivamente. Os fatores sistêmicos que poderiam contribuir para os sintomas de queimadura na mucosa oral clinicamente saudável foram: infecção por Helicobacter pylori que foi encontrada em 19 (12,7%) pacientes, diabetes que foi encontrada em 20 (13,3%) pacientes, anemia que foi encontrada em 19 (12,7%) pacientes e doenças neurológicas como doença de Parkinsons e insulto cerebrovascular que foram encontradas em 5 (3,3%) pacientes (Tabela 1).
Não foi encontrada diferença significativa entre pacientes “verdadeiros” da BMS e controles quanto à ingestão de inibidores da enzima conversora da angiotensina. Diferenças significativas entre os pacientes “verdadeiros” da SBM e os controles foram encontradas em relação à gastrite e à ingestão de ansiolíticos(p<0,05) (Tabela 2).
Discussão
A percentagem de pacientes com sintomas de queimadura foi de 9,8% de todos os outros pacientes que compareceram ao nosso Serviço, embora se deva ter em conta que a nossa amostra não é representativa da população em geral, por fazerem parte do grupo estratificado. No entanto, após a exclusão de pacientes com sintomas de queimadura e mucosa oral saudável devido a outras causas, o número de pacientes “verdadeiros” da BMS foi de 5,4%. Tendo em conta que a Croácia tem 4 milhões de habitantes, parece que a prevalência verdadeira de BMS é de 0,002% – 4% (com base na hipótese média dos dados epidemiológicos que é 3-4 vezes mais do que os números reais) da população geral.
Em quase metade dos pacientes com boca ardente e mucosa oral clinicamente saudável foram detectados pelo menos dois ou mais fatores locais ou sistêmicos que poderiam levar aos sintomas de queimadura (Tabela 1).
Após a correção dos fatores etiológicos,15 de 58 (24,1%) pacientes com xerostomia, 27 de 58 (46,5%) pacientes com infecção candidata, 2 de 3 (66,7%) pacientes com hábitos parafuncionais, 3 de 7 (42,8%) pacientes com galvanismo oral, 15 de 19 (79 %) pacientes com infecção por Helicobacter pylori e 10 de 19 (52,6%) pacientes com anemia estavam livres de sintomas de queimadura.
Em 76 dos 150 (50,7%) pacientes, o diagnóstico de síndrome de queimadura bucal “verdadeira” foi estabelecido. Os resultados da nossa pesquisa sugerem que a maioria dos pacientes com sintomas de queimadura são mulheres (82%), com mais de 60 anos, o que está em concordância com os achados anteriores de outros autores (3, 5, 21,22).
Em seguida, foram comparados com 80 participantes do grupo controle em relação ao uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e ansiolíticos. Tendo em mente os resultados de Lamey et al (23), que relataram que os pacientes com SBMC eram 3,2 vezes mais propensos a ter problemas gastrointestinais recorrentes do que os controles, também comparamos os pacientes com SBMC com controles em relação à presença de gastrite.
Neste estudo 22 dos 76 pacientes com SBM “verdadeira” (28,9%) estavam tomando inibidores de enzimas conversoras de angiotensina e 32 dos 76 (42,1%) estavam tomando ansiolíticos (Tabela 2). Diferença significativa (p<0,05) foi encontrada entre os dois grupos testados em relação ao uso de ansiolíticos onde 42,1% dos pacientes “verdadeiros” da SBM os estavam tomando, em comparação com os 16,3% dos controles. Este achado também foi relatado em outros estudos (22-24) onde a ingestão de ansiolíticos foi muito mais freqüente em pacientes com SBM “verdadeira”. Maior proporção de distúrbios psicológicos, especialmente depressão, em pacientes com SBM “verdadeira” foi relatada por Palacios-Sanchez (3) e Soto Araya (7). Podemos colocar a hipótese apenas de que este achado possa refletir ou os pacientes subjacentes à ansiedade ou ansiedade resultante da CMB, um dilema sempre presente em pacientes com condições de dor crônica.
Foi encontrada diferença significativa em relação à presença de gastrite no grupo “verdadeira” SBM (51,3%) em comparação aos 27,5% no grupo controle (p<0,05) (Tabela 2). Esse achado foi relatado anteriormente na literatura por Basker et al. (25), Lamb et al. (26) e Dobrenic et al. (27). Maresky et al. (21) relataram que o conhecimento especial deve ser tomado em pacientes com sintomas de queimadura que sofrem de hérnia hiatal, esofagite de refluxo e flatulência, embora estes últimos distúrbios não tenham alcançado significância estatística em seu estudo. No entanto, atualmente não está claro se os distúrbios gastrointestinais são critérios de exclusão para o estabelecimento do diagnóstico “verdadeiro” de BMS ou se são apenas mais um sintoma somático de dificuldades emocionais subjacentes, como sugerido por Lamey et al. (23).
Em pacientes com sintomas de queimadura na cavidade oral e mucosa oral clinicamente sadia, deve ser realizado exame clínico da cavidade oral, zaragatoa candidata, medição do galvanismo oral, taxa de fluxo salivar e investigações de hábitos parafuncionais. Além disso, deve ser realizado um rastreio hematológico (com especial atenção à ferritina sérica, níveis de glucose no sangue e anticorpos Helycobacter pylori) para identificar possíveis distúrbios subjacentes. A história médica detalhada deve revelar quaisquer fatores sistêmicos que possam resultar em sintomas de queimadura. Deve ser dada especial atenção à infecção com Helicobacter pylori devido à percentagem muito elevada (79%) de doentes cujos sintomas de queimadura se resolveram após a terapia de erradicação.
Se alguma destas causas locais e sistémicas conhecidas não puder ser confirmada, deve ser estabelecido um diagnóstico de síndrome da “verdadeira” boca ardente, infelizmente ainda sem uma causa comprovada e com opções terapêuticas limitadas. Devido à diferença significativa na ingestão de ansiolíticos entre a BMS “verdadeira” e os controles, o exame psicológico e o aconselhamento devem ser oferecidos a esses pacientes. Além disso, devido à prevalência significativamente maior de gastrite em pacientes com BMS “verdadeira”, juntamente com a incidência relatada de 3,2 vezes mais sintomas gastrointestinais na BMS verdadeira por Lamey et al. (21) sugerimos que todo paciente com boca ardente seja encaminhado ao gastroenterologista.
1. Silvestre FJ, Serrano C. Síndrome da Queimadura Bucal: revisão e atualização de conceitos. Med Oral 1997;2:30-8.
2. Bergdahl J, Anneroth G, Anneroth I. Estudo clínico de pacientes com boca ardente. Scand J Dent Res 1994;102:299-305. 4. BJ de vidro. Xerostomia induzida por drogas como causa de glossodinia. Garganta do nariz auricular 1989;68:776-81. 5. Soares MS, Chimenos-Kustner E, Subira-Pifarre C, Rodriguez de Rivera-Campillo ME, Lopez-Lopez J. Associação da síndrome da boca ardente com xerostomia e medicamentos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:301-8. 6. Paterson AJ, Lamb AB, Clifford TJ, Lamey PJ. Burning mouth syndrome: a relação entre a escala HAD e os hábitos parafuncionais. J Oral Pathol Med 1995;24:289-92. 8. Femiano F, Gombos F, Scully C. Síndrome de Burning Mouth: estudo aberto de psicoterapia isolada, medicação com ácido alfa-lipóico (ácido tióctico), e terapia combinada. Med Oral 2004;9:8-13. 9. Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalência e factores associados. J Oral Pathol Med 1999;28:350-4. 10. Brown RS, Krakow AM, Douglas T, Choksi SK. Scalded mouth syndrome-caused by angiotensin converting enzyme inhibitors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997;83:665-7. 11. Bogduk N. Uma base anatómica para a síndrome da língua do pescoço. J Neurologia Neurocirurgia Psiquiatria 1981;44:202-8. 12. Wambach G, Engelskirchen R, Saborowski F. Therapieresistentes Zungenbrennen als Fruhsymptom eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms. Med Welt 1979;30:993-5. 13. Ferguson JW, Burton JF. Apresentação clínica do neuroma do nervo acústico na região oral e maxilofacial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:672-5. 14. Alajbeg I, Vuèiæeviæ-Boras V. Síndrome de queimadura bucal: etiopatogenia, diagnóstico e terapia. Lijeè Vjesnik 2002;124:220-4. 15. Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Atualização sobre a síndrome da boca ardente: visão geral e manejo do paciente. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:275-91. 16. Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lombardi R, Penza P, Padovani A, et al. Trigemnal neuropatia sensorial de pequenas fibras causa a síndrome da boca ardente. Dor 2005;115:332-7. 17. Bartoshuk LM, Snyder DJ, Grushka M, Berger AM, Duffy VB, Kveton JF. Danos no paladar:consequências anteriormente insuspeitas. Chem Senses 2005;30:218-9. 18. Budtz-Jorgensen E, Stenderup A, Grabowski M.An epidemiologic study of yeasts in elderly denture wearers. Community Dent Oral Epidemiol 1975;3:115-9. 19.Navazesh M, Christensen CM. Uma comparação de repouso bucal completo e procedimentos estimulados de mensuração salivar. J Dent Res 1982;61: 1158-62. 20.Kraljevic K, Cekic-Arambain A, Grabarevic S. O estudo das correntes galvânicas e das alternâncias e sintomas patológicos orais na boca. Acta Stom Croat 1986;20(suppl 1):67-74. 21.Maresky LS, van der Bijl P, Gird I. Síndrome da Queimadura Bucal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:303-7. 22.Vucicevic-Boras V, Tópico B, Cekic-Arambain A, Zadro R, Stavljenic-Rukavina A. Falta de associação entre a síndrome de queimadura bucal e as deficiências hematínicas. Eur J Med Res 2001;6:409-12. 23.Lamey PJ, Freeman R, Eddie SA, Pankhurst C, Rees T. Vulnerabilidade e apresentando sintomas na síndrome da boca em queimadura. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:48-54. 24.Hakeberg M, Berggren U, Hagglin C, Ahlquist M. Reportou sintomas de queimadura bucal em mulheres de meia-idade e idosas. Eur J Oral Sci 1997;105:539-43. 25.Basker RM, Sturdee DW, Davenport JC. Pacientes com boca ardente. Uma investigação clínica dos factores causais, incluindo o climatério e a diabetes. Br Dent J 1978;145:9-16. 26.Lamb AB, Lamey PJ, Reeve PE. Síndrome da boca queimada: aspectos psicológicos. Br Dent J 1988;165:256. 27. Dobrenic M, Vidas I, Mravak M. Sobre o significado de vários fatores na etiologia da síndrome da boca ardente. Acta Stomatol Croat 1985; 19:41-6.