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Pólipo Antrochoanal; TC: Tomografia Computadorizada; RMN: Ressonância Magnética; SNP: Pólipo Sinatossal; FESS: Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios; CWL: Caldwell- Luc Procedure; HPV: Human Papilloma Virus; IP: Papiloma Invertido

Introdução

A primeira descrição conhecida publicada de pólipos provenientes do antro maxilar foi em 1961, pelo anatomista holandês Fredyk Ruysch , em 1753 Palfyn descreveu um pólipo de dois sacos do seio maxilar , depois em 1891, Zuckerland descreveu um caso de pólipo solitário proveniente do seio maxilar . Em 1906, o Professor Gustav Killian foi o primeiro a utilizar o termo pólipo antrochoanal (ACP), descrevendo-o como uma massa unilateral, solitária, em forma de pêra, com um talo cístico, diferente dos pólipos regulares na formação de um saco apertado, metade no antro maxilar e a outra metade no nariz e nasofaringe , essa definição ainda é utilizada, e dado ao ACP o epônimo de Killian Polyp.

Polipose nasal bilateral é uma condição clínica encontrada em 1-4% da população caucasiana . A ACP representa 4-6% de todos os pólipos nasais, aumentando até 35% na população infantil . Não há diferença clara de sexo na idade pediátrica, ocorre mais comumente em crianças e adultos jovens . Em adultos foi relatada uma preponderância masculina .

Fisiopatologia

Ainda não há uma teoria confirmada sobre a fisiopatologia da ACP, embora seja aceito que ela possa surgir de um cisto antral, um tumor benigno comum do antro maxilar presente em 8-10% da população , tem sido sugerido que eles se formam por obstrução da mucosa acinar como resultado da clogose crônica . A formação do cisto antral não é suficiente para fazer um ACP, em 2009 Frosini, et al. fizeram a hipótese de que fatores inflamatórios crônicos, alérgicos ou infecciosos, causem o desenvolvimento de um cisto antral fechando parcialmente o óstio maxilar acessório e o óstio maxilar natural, causando uma característica tipo válvula, permitindo a entrada de ar no seio maxilar, criando uma queda de pressão perpendicular à parede da estrutura, bloqueando o óstio, isto contribuirá para o incremento da pressão forçando o cisto a hérnia fora do óstio acessório, permitindo a formação da ACP. Outro mecanismo sugerido para a formação do cisto antral é que a obstrução linfática, primária ou secundária à sinusite crônica, desempenha um papel na formação da ACP . Foi proposta uma relação entre o Vírus do Papiloma Humano (HPV) e o Sinu Nasal Polyps (SNP), um estudo alemão de 257 amostras de tecido (166 NP, 39 ACP e 52 turbinados nasais de controle) encontrou a presença de HPV-DNA detectada em 15.1% NP, 53,8% ACP e 5,8% do grupo controle, embora com uma diferença estatística, a presença no ACP foi limitada ao epitélio, com baixa transcrição de proteínas, os autores sugerem que há uma associação mas não como um fator causal para o seu desenvolvimento . Além disso, a expressão do fator de crescimento fibroblasto básico e fator de crescimento transformador-β é significativamente maior na ACP do que nos tecidos removidos de pacientes com rinossinusite crônica , também os níveis de expressão do gene da mucina, incluindo MUC5AC, MUC5B e MUC8, demonstram maior expressão do que a rinossinusite crônica. O desvio nasal e maiores volumes de seio maxilar têm sido associados à ACP, sem relação causa-efeito .

Histologia

ACP carece de glândulas mucosas menores e de um infiltrado inflamatório eosinofílico bem desenvolvido, as células da taça epitelial superficial são menos frequentes do que num SNP, também a membrana do porão é discreta na maioria dos casos de ACP. A metaplasia escamosa superficial é observada na ACP, mas não com tanta freqüência em um SNP . Quando estendida para a nasofaringe, a inflamação crônica é identificada em um grau muito maior . Não é raro que uma ACP passe por uma degeneração cística do estroma, com um padrão vagamente reticular ou crescimento “pseudoangiomatoso” como resultado de um comprometimento vascular crônico ou subagudo, estes tipos de pólipos são frequentemente descritos como sua própria entidade clínica .

Sinais e Sintomas

ACP tem diagnóstico clínico com confirmação histopatológica, o clássico paciente ACP tem obstrução nasal unilateral e descarga nasal, com uma massa polipoide lisa originada no meato médio ao se estender para a choana, nasofaringe e eventualmente para a cavidade oral (Figura 1). Há alguns casos relatados como uma massa vermelha hiper vascularizada, a ACP bilateral, embora muito rara, tem sido relatada. Também podem ser apresentados com angústia respiratória, disfagia e apnéia obstrutiva do sono em adultos.

Imaging

A imagem ajuda a excluir outros diagnósticos e o plano cirúrgico para a remoção da ACP. Os achados da tomografia computadorizada (TC) são uma lesão de massa hipo atenuante do seio maxilar, homogeneamente opacificada e não intensificadora, que se estende através de um óstio alargado, com extensão variável para a cóana e nasofaringe, sem evidências de destruição óssea (Figura 2) . Não há sinais patognomônicos na Ressonância Magnética (RM), mas muitas vezes aparece como hipointenso T1 e hiperintenso em T2 com realce periférico na parte cística quando é administrado contraste intravenoso .

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para uma ACP deve incluir o angiofibroma nasofaríngeo juvenil, um tumor vascular incomum, quase exclusivamente encontrado em pacientes jovens do sexo masculino (10-25 anos) que inicia com obstrução nasal unilateral e epistaxe. Os estudos de imagem mostram uma massa altamente aumentada com destruição tecidual e remodelação óssea. Outro tumor que deve ser excluído é o Rabdomiosarcoma, este tumor maligno tem uma distribuição bimodal entre 2-4 anos e 12-16 anos, quando a nasofaringe é afetada seus sinais e sintomas podem ser obstrução nasal unilateral com ou sem descarga nasal, na RM mostra como sinal isointense T1 e iso a hipointenso em T2 com realce de contraste variável. Outros diagnósticos diferenciais comuns são as variações da ACP, os pólipos choanais decorrentes do etmoidal, ou seio esfenoidal e o SNP comum.

Embora não seja comum na idade pediátrica, outros diagnósticos que devem ser feitos são o Papiloma Invertido (IP), tumor benigno das cavidades sinusais que pode surgir do seio maxilar, mais comumente diagnosticado na quinta e sexta décadas de vida, IP pode ser encontrada como um tumor lobulado cinza-avermelhado, mais firme e friável que um pólipo inflamatório , IP pode ser associado à lise óssea por tomografia computadorizada, em RM é hipointenso em T1, com realce homogêneo e aspecto cerebriforme em T2 . Outras patologias raras são o neuroblastoma olfactivo, encefalocele meningo, linfoma ou hemangioma .

Tratamento

A excisão do pólipo por cirurgia endoscópica funcional do seio (FESS) com o tratamento concomitante do complexo sinusal obstruído, um procedimento seguro com complicações relativamente menores, como sinéquias ou epistaxe, é a pedra angular para a resolução da ACP em todas as idades . As abordagens externas como o procedimento Caldwell-Luc (CWL), Mini Caldwell-Luc ou sinuscopia transcanina também poderiam ser usadas para o tratamento definitivo, porém atualmente são usadas se a origem do ACP não puder ser encontrada ou em cirurgia de revisão em uma abordagem combinada. Na faixa etária pediátrica, as recidivas por abordagem combinada foram de 0%, apenas para FESS 17,7%, sem diferença significativa de 9,1% para a recidiva da LTC. A endoscopia nasal de rotina em consultório é sugerida, como em qualquer FESS, para prevenir e tratar sinéquias, para minimizar complicações. As recidivas têm sido relatadas de 6 meses a 3 anos após a cirurgia, com relatos de maior recorrência na faixa etária pediátrica em relação ao grupo adulto. Essas diferenças podem ser explicadas pela dificuldade em encontrar a origem ACP, FESS sem endoscópios e instrumentos angulados e a estreita anatomia nasal do grupo pediátrico.

Conclusões

O ACP é um tumor benigno do seio maxilar que prolapsa para a cavidade nasal em extensão variável, quase sempre unilateral, mais comum em crianças, sem diferença de sexo nesta faixa etária, com predisposição masculina na faixa etária adulta. Embora altamente pesquisada, a fisiopatologia exata da ACP ainda é desconhecida, ainda não há forma de prevenção. Os estudos de imagem ajudam no planejamento cirúrgico e no diagnóstico diferencial, mas ainda assim o diagnóstico padrão é clínico. O único tratamento é a cirurgia, incluindo a remoção total do pólipo, tratando o complexo sinusal obstruído associado, de preferência por cirurgia endoscópica funcional do seio. O acompanhamento do paciente deve ser de pelo menos 2 anos, não há padrão de como o paciente deve ser seguido.

Conflito de interesse

Os autores declaram que não têm conflito de interesse.

Funding Source

Não há fonte de financiamento.

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