Discussão
Estudos mostraram que o fechamento percutâneo de quase qualquer PDA além da idade neonatal pode ser eficientemente feito usando as bobinas destacáveis para pequenos dutos (Cook Cardiology, Bloomington, IN, EUA) e o oclusor original de dutos Amplatzer para dutos maiores (AGA Medical, Golden Valley, MN, EUA).1-7 No entanto, foram encontrados inconvenientes no fechamento de alguns dutos de forma não cônica, com um diâmetro grande, ou em bebês pequenos. Estes incluem falha de procedimento, shunts residuais, protrusão aórtica, migração de dispositivos e dano arterial femoral.1, 2, 6, 7 O novo ADO II foi criado para abordar algumas destas questões. Seu design ofereceu mais opções para cada tipo de conduta e estendeu o uso desses dispositivos a uma população de pacientes muito maior.8-10 A técnica é fácil e de fácil utilização em mãos que estão familiarizadas com os princípios dos dispositivos de desprendimento controlado.
Oclusão suficiente e segura de um ducto arterioso patenteado sem qualquer derivação residual é a maior preocupação. O ADO II oferece um potencial oclusivo teoricamente mais elevado: O ADO I tem uma malha de 72 fios, enquanto o ADO II tem uma malha de 72 ou 144 fios internos, e o mais importante, uma malha de 144 fios externos que promove uma melhor oclusão, apesar da falta de tecido, o que diminui o perfil do dispositivo. A população de pacientes tratados com ADO II, em comparação com uma população sobreposta tratada com bobina, apresentou maior fechamento imediato do PDA, menor embolização acidental e menor hemólise.8,9 A taxa de oclusão dos dutos com o ADO II também foi muito alta em nossa série, com uma taxa de fechamento completo no dia seguinte de 93,7%. Apenas um paciente (paciente número 8) teve um shunt residual que persistiu além de 24 horas, até o seguimento de 3 meses. Tratava-se de uma mulher de 9 meses, pesando 5,7 kg, apresentando um ducto tipo E. O diâmetro pulmonar era a parte mais estreita do PDA, medindo 3,2 mm. O duto media 9,5 mm de comprimento e seu orifício aórtico era tão grande quanto a aorta. Um ADO II 4-6 foi entregue através de um cateter 5F, a partir do lado aórtico. O aortograma realizado através do cateter de parto antes do desprendimento mostrou uma derivação residual e uma protrusão aórtica. Nossa experiência com os sete casos anteriores nos mostrou que a angiografia feita antes de soltar o dispositivo não prevê a real posição final do disco aórtico, que, neste momento, ainda é afastado da parede aórtica pela sua ligação ao cabo de parto. Geralmente, após soltar o dispositivo, ambos os discos tornam-se paralelos e a protrusão, juntamente com a derivação residual, diminui ou desaparece. Nesta perspectiva, liberamos o dispositivo, mas a posição do disco aórtico não mudou após a liberação, resultando em uma protrusão do disco aórtico no lúmen da aorta (Fig. 2). Um shunt residual foi observado no aortograma final, secundário ao posicionamento lateral do disco proximal através da ampola aórtica adicionado ao alongamento do disco central, insuficientemente superdimensionado. Esta complicação poderia ter sido provavelmente evitada pelo parto venoso de um ADO maior (5-6 ADO II): o alongamento do disco central deveria ser superado com o sobredimensionamento do dispositivo. O último paciente desta série foi uma réplica do paciente número 8, com uma aorta pequena adicional. O parto transvenoso do ADO II resultou em um disco aórtico perfeitamente posicionado na ampola do canal, sem qualquer protrusão ou shunt residual (Fig. 3).
Com o advento do ADO II, o conceito de superdimensionamento é mais liberalmente considerado pelo cardiologista intervencionista.10 A flexibilidade acrescida do ADO II permite a implantação segura de um dispositivo superdimensionado dentro de um longo duto tubular. Além disso, contando com o angiograma pré-procedimento, sabemos que o diâmetro do PDA é geralmente aumentado em 20-30% durante o ciclo cardíaco, o que permite o superdimensionamento seguro.12 Dutos longos costumavam ser fechados pela implantação de um ADO I com o disco esquerdo no corpo do ducto, permitindo a estabilidade do dispositivo e evitando sua embolização acidental. Entretanto, esta técnica é desafiadora e arriscada em crianças pequenas; requer um superdimensionamento generoso do dispositivo a fim de implantar o disco aórtico de forma incompleta no corpo do PDA para evitar o rasgo da parede arterial pelas bordas afiadas deste disco.13 Se o fluxo for totalmente irrestrito em ambas as extremidades do PDA, o dispositivo pode escorregar em direção ao tronco aórtico ou pulmonar, protuberando para o lúmen. Antes da criação do ADO II, o paciente número 8, que apresentava um longo conduto tipo E, provavelmente teria sido tratado por ligadura cirúrgica. A regra do “sobredimensionamento do dispositivo” também deve ser aplicada em todos os ductos não tubulares: Nestes ductos, tanto o disco aórtico como a cintura de conexão devem ser posicionados à direita do orifício pulmonar.8-10
Protrusão do dispositivo no istmo aórtico é uma complicação temível, mas provavelmente evitável. Com o ADO I original essas protuberâncias foram observadas principalmente com superdimensionamento do dispositivo, pois o disco de retenção está em ângulo reto (90°) com a parte cilíndrica, levando à obstrução em pacientes pediátricos pequenos e em pacientes com certos tipos anatômicos de PDA (ampola pequena ou ausente).2 Com o ADO II, quando administrado transarterialmente, a obstrução é devida à malposição transversal do disco aórtico através do orifício aórtico, como ocorreu em dois pacientes desta série. A alta flexibilidade dos dois discos em direção à cintura de conexão permite a acomodação em diferentes ângulos de inserção do PDA na aorta e na artéria pulmonar, girando em torno da parte central.9, 10 Em lactentes pequenos com PDA longo, essa alta flexibilidade pode se tornar uma desvantagem; se o dispositivo for administrado por via arterial, ele pode se projetar para a luz aórtica. Sendo o disco aórtico o último a se expandir, sua posição não é tão bem controlada quanto a pulmonar. Além disso, o dispositivo não é perfeitamente simétrico: o parafuso no disco proximal é relativamente longo e, em crianças pequenas, ele pode se projetar perigosamente para tocar a parede posterior da aorta. Na nossa série, ambos os pacientes com protrusão aórtica pós-procedimento tinham menos de 1 ano de idade, pesavam menos de 10 kg, e tinham ductos tipo E. O gradiente imediato através do istmo era de 15 mmHg para o paciente número 8 e 5 mmHg para o outro paciente. Às 24 horas, não foram detectados gradientes significativos no estudo Doppler. A redução secundária do gradiente foi provavelmente devida às forças exercidas pelos discos de retenção que tendem a reduzir o comprimento do dispositivo e a protrusão aórtica resultante. Se a protrusão for inevitável, é melhor preferir o acesso venoso, de modo que o disco pulmonar se projete para a artéria pulmonar, e não o disco aórtico para o itmo aórtico.9
Even, embora o ADO II possa ser facilmente recapturado, e sua colocação seja fácil de modificar antes da liberação, a posição final do disco proximal não pode ser controlada. Por esta razão, embora tenhamos utilizado o único acesso arterial em todos os pacientes, com exceção de um, sugerimos a liberação deste dispositivo através da veia femoral em pacientes pequenos com ductos longos ou pequeno istmo aórtico; sendo o dispositivo simétrico, pode ser liberado através do lado venoso ou arterial. Enquanto que um acesso arterial único permite a redução do tempo procedimental, com um parto venoso, por outro lado, pode-se controlar melhor a ancoragem do dispositivo, a posição final do disco distal, evitando assim qualquer angulação ou protrusão do lado aórtico, promovendo uma melhor vedação.7-10