As buscas eletrônicas identificaram 915 artigos potencialmente relevantes. Após a triagem dos títulos e resumos, 115 artigos potencialmente relevantes foram obtidos como publicações de texto completo. Foram identificados mais seis artigos a partir da triagem das listas de referência dos artigos recuperados. Após a triagem de cada artigo de texto completo para elegibilidade de revisão, 112 foram excluídos, deixando nove artigos relatando sete estudos para inclusão na revisão, Figura 1. Muitos estudos foram excluídos principalmente por serem relatórios secundários: revisões, cartas ou editoriais sobre efeitos na mídia. Encontramos cinco publicações em língua estrangeira sem resumos em inglês que exigiam tradução para determinar a elegibilidade, mas isso estava além do escopo desta revisão sistemática. Outros artigos foram excluídos principalmente devido a desenhos de estudo inelegíveis: pesquisas transversais, experimentais, séries temporais ou estudos econométricos. Foram excluídos três artigos porque, embora os dados tenham sido retirados de um estudo de coorte prospectivo, esses dados eram de uma análise transversal focalizando apenas um ponto temporal .
Resultados de buscas em bases de dados eletrônicas e buscas manuais.
Descrição dos estudos incluídos
Foram identificadas nove publicações relatando sete estudos de coorte prospectivos que preenchiam os critérios de inclusão na revisão . Os sete estudos forneceram dados sobre 13.255 participantes de 10 a 26 anos de idade. As características dos estudos incluídos são mostradas na Tabela 2 (ver arquivo adicional 2). Cinco foram realizados nos EUA, um na Bélgica e um na Nova Zelândia. Em um estudo, a coorte fazia parte de um RCT de um programa de prevenção de drogas baseado em escolas, e em outro, a coorte era um subconjunto de um estudo de coorte maior, recrutado em 1972 e seguido desde a infância até o início da vida adulta, avaliando o crescimento e o desenvolvimento.
A idade dos participantes da entrevista de base era de 12 a 13 anos (7ª série) em três estudos, 14 a 15 anos (9ª série) em um, um estudo recrutou uma faixa etária mais ampla de jovens de 15 a 26 anos, um utilizou uma faixa etária mista de alunos do primeiro (11 a 12 anos) e do quarto ano (14 a 15 anos) do ensino médio e um utilizou alunos de 10 a 14 anos (5ª a 8ª série).
Em cinco estudos, os participantes foram acompanhados uma vez após a linha de base. O tempo para acompanhamento foi de um ano, 18 meses, 30 meses e 13 a 26 meses. Um estudo relatou resultados em vários pontos de tempo, seis anos e nove anos e 14 anos . Um estudo avaliou os participantes em quatro pontos de tempo e apresentou resultados para acompanhamento após 21 meses, levando os pontos de tempo múltiplos em consideração na análise .
Cada estudo usou medidas díspares de exposição; todos se basearam em medidas auto-relatadas. Foi gerada uma pontuação composta para refletir a quantidade de exposição à publicidade de cerveja na TV, publicidade de álcool em revistas, stands de concessão de cerveja e displays publicitários na loja. Uma mediu a exposição a qualquer publicidade a álcool no mês passado em cada uma das quatro mídias, TV, rádio, outdoors e revistas . Outra exposição classificada como índice de programas de TV assistidos para quantificar a exposição a anúncios de álcool em programas de TV específicos, além da exposição auto-relatada a anúncios de álcool . No estudo de Connolly recall de anúncios de álcool de diferentes mídias, TV, rádio, revistas, jornais e filmes foi avaliada. Dois estudos mediram a exposição como horas de exibição de TV e vídeo musical, e uma exposição ao uso de álcool em filmes populares .
O estado de consumo de álcool foi medido em todos os estudos no acompanhamento. Dois estudos relataram qualquer uso de álcool no último mês, um estudo relatou o uso de álcool no último ano, um relatou a freqüência de consumo em locais específicos e a quantidade média e máxima de álcool consumida em uma ocasião, um relatou a vida inteira e os últimos 30 dias de uso de álcool, um uso de álcool durante a saída e um incidente de uso de álcool sem o conhecimento dos pais.
Qualidade metodológica
Um estudo utilizou uma amostra aleatória de jovens três escolas selecionadas aleatoriamente e todos os participantes dessas escolas foram convidados a participar; num estudo todos os participantes de seis escolas foram elegíveis para participar, mas não foi descrito como as escolas foram selecionadas; um estudo utilizou a amostra original dos participantes selecionados para participação em um RCT, mas excluiu aqueles com dados ausentes; e um estudo consistiu de uma subamostra de crianças que tinham dados de exposição e resultados disponíveis em todos os períodos de acompanhamento.
Ascertainment of exposure and outcome data were by self-report questionnaires in four studies , by face-to-face interview in one and computer-aided telephone interview in two . Nenhum dos estudos relatou explicitamente que os entrevistadores desconheciam o estado de exposição dos participantes quando as avaliações dos resultados eram conduzidas, no entanto, com os participantes relatando independentemente os resultados do consumo de álcool através de questionários auto-relatados, há pouco espaço para a detecção de viés por parte dos investigadores. Nem todas as crianças eram não bebedoras na linha de base. Dois estudos relataram resultados para bebedores e não bebedores na linha de base separadamente .
Todos os estudos sofreram, em maior ou menor grau, de potencial viés de atrito. As taxas de atrito foram de 33% e 69% em duas pesquisas onde os dados foram coletados por telefone; 18% , 25% , 39% e 36% em pesquisas realizadas em escolas, e 35% para a pesquisa com entrevistas presenciais e questionários.
Um estudo utilizou imputação para contabilizar os dados ausentes; todos os outros estudos excluíram participantes com dados ausentes das análises.
Ajustes estatísticos para os fatores de confusão medidos foram realizados por cada estudo, mas o número e o tipo de fatores de confusão variou de estudo para estudo. Os resultados da avaliação da qualidade geral de cada estudo são mostrados na Tabela 3 (Arquivo adicional 3).
Requisitos do estudo
Connolly investigou a relação entre o consumo de álcool aos 18 anos e as comunicações de massa relacionadas ao álcool lembradas aos 13 e 15 anos de idade em uma coorte neozelandesa de jovens. Entre os homens, aqueles que lembraram mais propagandas de álcool aos 15 anos de idade beberam significativamente mais cerveja aos 18 anos (quantidade média de consumo de cerveja p = 0,047; quantidade máxima de consumo de cerveja p = 0,008). Nas mulheres, foi encontrada uma associação negativa de recordação de publicidade de álcool aos 13 anos de idade e frequência de consumo de cerveja (p = 0,029). Análises multivariadas foram ajustadas para potenciais confundidores que foram: exposição na mídia, gênero, ocupação atual, situação de vida, status socioeconômico e aprovação do consumo por pares. Não houve efeito significativo no consumo de vinho ou bebidas espirituosas, tanto em mulheres como em homens. Embora tenham sido detectadas relações significativas, não podemos descartar a possibilidade de elas terem ocorrido devido ao acaso. Os autores reportaram resultados para mais de 35 testes estatísticos e seria de esperar que os resultados significativos ocorressem devido ao acaso. Isto, juntamente com o pequeno tamanho da amostra, 251 homens e 184 mulheres, lança algumas dúvidas sobre se estes resultados são verdadeiros efeitos. Um acompanhamento mais longo desta mesma amostra aos 21 e 26 anos de idade foi publicado. No grupo que consumia cerveja aos 18 anos, o gosto pela publicidade do álcool e a fidelidade à marca tiveram um impacto positivo na cerveja consumida aos 21 anos; os coeficientes padronizados foram de 0,26 e 0,36, respectivamente. Aos 26 anos, aqueles que mostraram gosto pela publicidade de álcool aos 18 anos tinham maior probabilidade de estar em um grupo de bebedores mais pesados.
Stacy avaliou o impacto da exposição às propagandas de álcool na TV sobre o uso de álcool em 2.250 crianças de 12 a 13 anos de idade na Califórnia acompanhadas por um ano. Na linha de base, 16% relataram ter bebido cerveja no último mês, 15% relataram ter bebido vinho no último mês, e 8% relataram três episódios de bebida no último mês. No seguimento, a prevalência foi de 18% para cerveja, 20% para vinho e 12% para três episódios de bebedeiras. No seguimento de um ano, cada desvio padrão no aumento da audiência de programas com publicidade de álcool na linha de base foi associado a um aumento significativo (44%) no risco do uso de cerveja ((odds ratio (OR) 1,44 95% CI: 1,27 a 1,61)), uso de vinho/liquor (OR 1,34; 95% CI: 1,17 a 1,52) e três episódios de bebida (OR 1,26; 95% CI: 1,08 a 1.48), controle para freqüência geral de exibição na TV, participação em esportes coletivos, percepção do uso de álcool por colegas, percepção da aprovação do uso de álcool por colegas, intenções de uso de álcool, percepção do uso de álcool por adultos, gênero, etnia e escola, covariantes de memória de exposição e uma pontuação de propensão para ajustar o perfil diferencial de risco daqueles perdidos por desgaste. Um índice de esportes assistidos na TV só foi associado positivamente ao consumo de cerveja (OR 1,20; IC 95%: 1,05 a 1,37) com ajuste para confundidores, e a freqüência de exposição auto-relatada foi significativamente associada ao aumento do risco de consumo de cerveja (OR 1,21; IC 95%: 1,14 a 1,41). Outras medidas de exposição, o teste de memória de chamada e o teste de memória de sorteio e evento, não mostraram relações significativas com nenhum dos resultados, embora a maioria tenha mostrado efeitos na direção de associações positivas, com uma exceção, os participantes pontuando um desvio padrão acima da média para o teste de memória de sorteio e evento foram significativamente menos propensos a beber cerveja um ano depois (OR 1,14; IC 95%: 1,01 a 1,25).
Ellickson examinou a relação entre uma gama de exposições publicitárias e o consumo subseqüente de bebida entre adolescentes americanos de 12 a 13 anos de idade. Quarenta e oito por cento dos que não bebem na linha de base (n = 1.905) iniciaram o consumo de álcool por dois anos de seguimento. Para os não bebedores na linha de base, a exposição aos displays de cerveja na loja previram o início do consumo no acompanhamento, OU 1,42 (p < 0,05) ajustado para visualização geral na TV, influências sociais, vínculos sociais, gênero, etnia e atitudes e comportamento. A exposição a anúncios de cerveja na TV, revistas com anúncios de álcool e displays de publicidade na loja mostraram associações positivas, embora nenhuma tenha sido significativa em análises ajustadas, OU 1,05, 1,12 e 1,06, respectivamente. Não foram reportados intervalos de confiança para nenhum dos ORs. Entre os bebedores de linha de base (n = 1.206), 77% relataram uso de álcool no último ano no acompanhamento. Exposição a revistas com anúncios de álcool e a stands de concessão de cerveja em eventos esportivos ou musicais previu freqüência de consumo no acompanhamento, coeficiente de regressão 0,10 e 0,09, (p< 0,05), respectivamente. A exposição à publicidade de cerveja na TV ou em stands de publicidade em lojas não foram preditores significativos da frequência de consumo de álcool em análises ajustadas para o consumo básico e o coeficiente de regressão de múltiplas variáveis de controle -0,01 e 0,02, respectivamente.
Snyder avaliou a relação entre a exposição publicitária auto-reportada a quatro meios (TV, rádio, outdoors e revistas) e a prevalência de publicidade nas mesmas fontes de mídia e o consumo de álcool em jovens de 15 a 26 anos em 24 mercados de mídia nos EUA. Os participantes foram acompanhados em quatro momentos ao longo de um período de 21 meses. Sessenta e um por cento tomaram pelo menos uma bebida no último mês na linha de base e consumiram uma média de 38,5 bebidas por mês. Os participantes relataram ter visto uma média de 22,7 anúncios de álcool por mês. Para cada anúncio adicional visto, o número de bebidas consumidas aumentou em 1% na taxa de eventos (ERR) 1,01 (95% CI: 1,01 a 1,02). Também para cada dólar adicional per capita gasto em publicidade, o número de bebidas alcoólicas consumidas por mês aumentou 3% ERR 1,03 (95% CI: 1,01 a 1,05). No subgrupo de participantes com menos de 21 anos de idade (60% da amostra), que estavam abaixo da idade legal de consumo, foram observados padrões semelhantes, ERR 1,01 (95% CI: 1,0 a 1,02) e 1,03 (95% CI: 1,0 a 1,06) aumento no número de bebidas consumidas por mês para exposição auto-relatada de publicidade e gastos com publicidade, respectivamente. Todas as análises foram ajustadas para sexo, idade, etnia, status escolar e vendas de álcool per capita, porém o alto grau de desgaste neste estudo (mais de 50% para duas das quatro avaliações de acompanhamento) exclui conclusões firmes com base nesses achados.
Dois estudos avaliaram a exposição a vídeos de TV e música e o uso de álcool em adolescentes . No estudo de Robinson et al., a associação entre horas de TV, vídeos de música e videocassetes, uso de computador e videogames e posterior uso de álcool aos 18 meses de seguimento foi investigada em jovens de 1.533 anos de 14 a 15 anos de seis escolas públicas de ensino médio da Califórnia. Durante o acompanhamento, 325 (36,2%) não-bebedores começaram a beber e 322 (50,7%) bebedores continuaram a beber. Em bebedores que não bebem (n = 898), o início do consumo foi significativamente associado a horas de exibição de TV na linha de base. Para cada hora adicional de exibição de TV por dia, o risco médio de começar a beber durante os 18 meses seguintes foi de 9% OU 1,09 (95% CI: 1,01 a 1,18), para cada hora adicional de exibição de vídeo musical OU 1,31 (95% CI: 1,17 a 1,47). Para cada hora adicional de visualização do vídeo o risco médio diminuiu, 11% OU 0,89 (95% CI: 0,79 a 0,99) em análises controlando para idade, sexo, etnia e outros meios de comunicação. O uso de computador e videogame não foi significativamente associado ao subseqüente início da bebida, OR 0,94 (IC 95%: 0,84 a 1,05). Em bebedores de linha de base (n = 635), não houve associações significativas entre o uso da linha de base e a manutenção do consumo de álcool. Para cada hora de visualização adicional por dia o risco, OR (IC 95%), de manutenção do consumo de álcool foi: 1,01 (0,93, 1,11) para televisão, 1,05 (0,95, 1,17) para vídeos musicais, 0,97 (0,86, 1,10) para vídeos e 1,00 (0,89, 1,12) para jogos de computador ou vídeo.
Van Den Bulck examinou a relação entre a visualização de televisão e a exposição de vídeos musicais e o subsequente consumo de álcool enquanto saía um ano depois em 2.546 alunos do primeiro e quarto anos do ensino secundário na Flandres, Bélgica. Apenas 65% da amostra original com dados completos em ambos os pontos de tempo foi analisada. A maioria dos estudantes (63,6%) viu vídeos musicais pelo menos várias vezes por semana, cerca de um terço dos quais diariamente. Em geral, a visualização de televisão e vídeos musicais na linha de base previu significativamente a quantidade de bebidas alcoólicas que os adolescentes consumiram enquanto saíam no acompanhamento. Foram reportados os resultados de um modelo de regressão que controla o sexo, o ano escolar, o tabagismo e o estado pubertário: R2 = 0,568 (F = 230,374; df = 7; p < 0,0001).
Sargent avaliou a exposição ao uso de álcool em filmes contemporâneos populares, em um cross-spesquisa ecológica com acompanhamento prospectivo de nunca bebedores e registro de incidentes de consumo de álcool 13 a 26 meses depois. Adolescentes, de 10 a 14 anos de idade, foram recrutados em 15 escolas selecionadas aleatoriamente em New Hampshire e Vermont, EUA. Os nunca bebedores na linha de base foram seguidos (n = 2.406). A exposição mediana basal ao uso de álcool em 601 filmes foi de 8,6 horas, (intervalo interquartílico (IQR): 4,6 a 13,5). No acompanhamento, 14,8% relataram ter experimentado álcool, o que estava significativamente associado à exposição ao álcool (horas de visualização). Para cada hora adicional de exposição ao álcool no cinema, o risco de iniciar o uso de álcool foi aumentado em 15%, OU 1,15 (IC 95%: 1,06, 1,25) ajustado para a série escolar, escola, gênero, educação dos pais, busca de sensações, rebeldia, auto-estima, desempenho escolar, estilo parental e experimentação do tabagismo.