Abstract
Músculos cervicais têm numerosas ligações com centros vestibulares, visuais e superiores, e as suas interacções podem produzir um input proprioceptivo eficaz. A disfunção da propriocepção cervical devido a vários problemas no pescoço pode alterar a orientação no espaço e causar uma sensação de desequilíbrio. A vertigem cervical é uma síndrome clínica caracterizada pela presença de tonturas e dores cervicais associadas em pacientes com patologia cervical. Aqui, relatamos uma mulher de 24 anos de idade, que foi diagnosticada com DCC com base nos episódios correlatos de dor e vertigem cervical. Ambos os sintomas melhoraram com o ajuste quiroprático direcionado e a terapia de ultra-som. A CGD é uma queixa aparentemente simples para os pacientes, mas tende a ser um diagnóstico controverso porque não há testes específicos para confirmar a sua causalidade. Para que a CGD seja considerada, não deve ser negado um tratamento adequado para a dor cervical.
INTRODUÇÃO
Tonturas cervicogênicas (CGD) é uma síndrome de dor cervical acompanhada por uma sensação ilusória de movimento e desequilíbrio devido à patologia cervical. A teoria atual sugere que os episódios de vertigem são devidos a distúrbios sensoriais aferentes do pescoço, levando a um descompasso sensorial entre as entradas cervicais, visuais e vestibulares . O diagnóstico depende da correlação dos sintomas de desequilíbrio e tonturas com a dor no pescoço e exclui outras doenças vestibulares. Dado que a propriocepção cervical perturbada por dor persistente no pescoço pode afectar a orientação espacial, não deve ser negado um tratamento adequado para a dor cervical a nenhum paciente com DCC. Uma série de estudos clínicos, incluindo estudos controlados aleatórios, apóiam a eficácia da terapia manual para DCCG.
RELATÓRIO DE CASO
Uma mulher de 24 anos de idade queixou-se de dor intermitente no pescoço e tonturas desencadeadas pela movimentação da cabeça durante 2 anos. Quando a dor no pescoço era severa, ela geralmente sentia tonturas que poderiam ser exacerbadas pelo movimento da cabeça. Ela negou qualquer zumbido, plenitude aural ou perda auditiva. Não havia histórico de lesão na cabeça, vestibular ou distúrbio sistêmico. A ressonância magnética cerebral (RM) e a angiografia de RM cervicocerebral excluiu patologia intracraniana, estenose vascular, aneurisma, malformação vascular ou trombose do seio dural. A irrigação calórica e o teste de potencial miogênico evocado por vestíbulo ocular revelaram respostas normais em ambos os lados. Foi prescrito ibuprofeno e acetaminofeno, com alívio apenas parcial dos sintomas.
Na avaliação inicial, a paciente apresentava uma postura cervical protegida e um porte da cabeça para frente. Ela classificou seu pico de intensidade de dor em 8/10 na Escala Numérica de Dor (ENP) e marcou 60 pontos no Dizziness Handicap Inventory (DHI > 54 denota um handicap grave). A mobilidade articular foi avaliada, mostrando restrição nos níveis C5/6 e C6/C7, a amplitude de movimento cervical foi limitada e dolorosa em 10° de extensão (normal >60°) e 30° de rotação direita (normal >80°). A palpação espinhal revelou sensibilidade na junção cervicotorácica. As radiografias cervicais revelaram quadro de espondilose degenerativa da coluna cervical inferior, com osteófitos nos cortes C5 e 6 posteriores; estreitamento discal C7/T1; e lordose cervical inversa (Fig. 1). Com base nos sintomas de tontura relacionados à dor cervical e à exclusão de distúrbios sistêmicos, neurológicos e vestibulares, a paciente recebeu o diagnóstico de CGD.
A radiografia inicial mostrou evidência de espondilose cervical degenerativa, correspondente à postura da cabeça dianteira e lordose inversa (cifose) da coluna cervical (esquerda). No seguimento de 7 meses, houve melhora significativa na curvatura da coluna cervical e no ângulo de Cobb para medida da lordose cervical (direita).
A radiografia inicial mostrou evidência de espondilose cervical degenerativa, correspondendo à postura da cabeça dianteira e lordose inversa (cifose) da coluna cervical (esquerda). No seguimento de 7 meses, houve melhora significativa na curvatura da coluna cervical e no ângulo Cobb para mensuração da lordose cervical (direita).
O paciente foi tratado com ajuste cervical e ultra-som térmico três vezes por semana, com ênfase no restabelecimento da mobilidade para as articulações rígidas e no alívio da tensão muscular no pescoço. Ao final de 4 semanas, a paciente relatou que a dor no pescoço desapareceu, e os sintomas de tontura foram eliminados concomitantemente. A paciente continuou a receber o ajuste quiroprático uma vez por mês para corrigir a postura da cabeça para a frente. A restauração da curvatura cervical foi demonstrada nas radiografias cervicais no seguimento de 7 meses (Fig. 1). Em geral, há uma relação estatisticamente significativa entre dor cervical e ângulo de lordose inferior a 20° . Atualmente, 18 meses após o início do tratamento, a paciente permaneceu sem medicação e não se queixava de nenhum sintoma.
DISCUSSÃO
As entradas proprioceptivas do pescoço têm um papel importante na coordenação cabeça-olhos e processos posturais. Os peixes não têm pescoços como os humanos têm. Para a sua orientação no espaço, a função do sistema de linha lateral é suficiente durante a natação. A cabeça e o tronco movem-se como uma unidade. Com postura bípede erecta e uma pesada cabeça móvel no ser humano, a interação da propriocepção do pescoço e tronco com o sentido vestibular atingiu um grau altamente desenvolvido. Os meros sinais vestibulares não conseguem distinguir a dinâmica da cabeça ou de todo o corpo quando a cabeça se move sobre um tronco estacionário. A propriocepção do pescoço, portanto, fornece a informação necessária sobre os movimentos da cabeça em relação ao tronco. Assim, os músculos do pescoço, especialmente na região suboccipital, são ricamente dotados de fusos, que têm uma complexa inervação sensorial e motora dentro dos músculos . Além disso, as terminações nervosas mecanorreceptoras nas cápsulas articulares da faceta também são importantes para a propriocepção e a sensação de dor na coluna cervical. A entrada sensorial do pescoço participa de funções perceptivas e respostas reflexas, interagindo assim com sinais do sistema vestibular e visual para estabilizar os olhos, a cabeça e a postura.
CGD tem sido uma entidade controversa desde o início do século XX, devido à falta de um teste diagnóstico confirmatório. Carregamentos sustentados do pescoço, por exemplo, uso prolongado de smartphones, jogos móveis e trabalho no desktop, são desencadeadores de sintomas comuns. Com fortes ligações entre os receptores cervicais e a função de equilíbrio, é evidente que alterações degenerativas ou traumáticas da coluna e problemas nos músculos do pescoço podem induzir sensações distorcidas e causar sintomas de desequilíbrio. Para diagnosticar a DCG, as patologias mascaradas devem ser identificadas e excluídas. A lista de diagnóstico diferencial pode incluir vertigem posicional paroxística benigna, fístula perilinfática, concussão labiríntica, vertigem relacionada com a enxaqueca e disfunção vestibular central ou periférica . Uma vez descartadas as patologias vestibulares e neurovasculares, o diagnóstico de DCG deve ser estabelecido por uma correlação entre vertigem e coluna cervical.
Um mecanismo potencial de DCG teria que ser baseado na alteração da entrada somatossensorial cervical superior associada a problemas cervicais. Se as características de disparo (a simetria) dos somatossensores cervicais se alterarem em conseqüência da dor cervical, esperar-se-ia que um descompasso sensorial entre os inputs vestibular e cervical resultasse em DCG. Estudos fisiológicos demonstraram que a pequena flexão das articulações cervicais superiores pode causar grandes alterações na taxa de disparo dos fusos aferentes dos músculos perivertebrais. Clinicamente, a melhora da tontura em resposta à tração cervical implica que a origem cervical é mais consistente com a DCG do que com uma disfunção vestibular.
Uma recente revisão da literatura enfatizou a importância de identificar as condições por trás da DCG de um paciente, que são relevantes tanto clinicamente quanto para interpretar os resultados dos ensaios de intervenção . Por exemplo, em pacientes com DTC com distúrbios degenerativos da coluna cervical, a causa da tontura com rotação do pescoço poderia ser devido à redução do fluxo sanguíneo vertebral, impacto das fibras nervosas simpáticas, ou disfunção do receptor proprioceptivo das estruturas do pescoço. Se a compressão vascular for identificada como a causa da tontura, também observada na síndrome do caçador de arcos e na síndrome do acidente vascular cerebral do salão de beleza, será necessária uma descompressão vascular individualizada. A disfunção mecanorreceptora pode ser uma causa de tontura em pacientes com espondilose cervical, síndrome da dor miofascial cervical e lesão por chicotada, caso em que a fisioterapia cervical e a terapia manual serão então as modalidades de tratamento preferidas. Em indivíduos com hipotensão ortostática, a dor suboccipital e paracervical do pescoço (em uma distribuição de cabide) é um sintoma comum devido à hipoperfusão nestes grupos musculares volumosos. É necessário ter mais cuidado para distinguir entre doenças músculo-esqueléticas e condições cerebrovasculares que requerem tratamento agudo nestas populações com tonturas. Determinar a causa da tontura é crucial para adaptar o regime de tratamento mais apropriado.
Resultados de estudos clínicos mostram promissor para o uso de abordagens manuais no tratamento da DCC. O mecanismo subjacente para a eficácia da terapia manual inclui a estimulação dos proprioceptores cervicais e a normalização do input aferente. Deve ser enfatizado que as terapias manuais devem ser aplicadas com muita cautela em pacientes com DCC. A regulação das etiologias neurovasculares é de suma importância antes de iniciar a terapia manual para prevenir quaisquer eventos incômodos na CGD.
Acknowledgements
None.
Conflito de interesses
Não há conflitos de interesses a declarar.
Fundamento
Não há fontes de financiamento.
Aprovação ética
Não é necessário.
Consentimento
Uma cópia do consentimento escrito está disponível para revisão pelo Editor-chefe desta revista.
Guarantor
Dr Eric C. Chu é nomeado como garantidor do relatório.
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