Ulcera de Buruli, causada por Mycobacterium ulcerans, é uma doença debilitante crónica que afecta principalmente a pele e por vezes osso. O organismo pertence à família das bactérias que causam a tuberculose e a lepra, o que proporciona uma oportunidade de colaboração com estes programas de doença. Contudo, a M. ulcerans é uma bactéria ambiental e produz uma toxina única – a micolactona. O modo de transmissão ao ser humano permanece desconhecido. Atualmente, o diagnóstico precoce e o tratamento são cruciais para minimizar a morbidade, os custos e prevenir incapacidade a longo prazo.
Escopo do problema
Ulcera de Buruli foi relatada em 33 países da África, das Américas, da Ásia e do Pacífico Ocidental. A maioria dos casos ocorre em regiões tropicais e subtropicais, exceto na Austrália, China e Japão. Dos 33 países, 14 relatam regularmente dados à OMS.
O número anual de casos suspeitos de úlcera de Buruli relatados globalmente foi de cerca de 5000 casos até 2010, quando começou a diminuir até 2016, atingindo o seu mínimo com casos relatados em 1961. Desde então, o número de casos começou a aumentar novamente a cada ano, até 2713 casos em 2018. As razões para o declínio e para o recente aumento não são claras.
Em África, a maioria dos casos são relatados da África Ocidental e Central, incluindo Benim, Camarões, Costa do Marfim, República Democrática do Congo, Gana e Nigéria. A Libéria começou recentemente a reportar um grande número de casos suspeitos, enquanto a Costa do Marfim, que costumava reportar o maior número de casos do mundo (2242 casos em 2008), reportou apenas 261 casos em 2018. Fora da África, a Austrália continua a ser um país endêmico importante, onde foram relatados casos desde a década de 1930.
Transmissão
Mycobacterium ulcerans cresce a temperaturas entre 29-33 °C (Mycobacterium tuberculosis cresce a 37 °C) e precisa de uma baixa (2,5%) concentração de oxigênio. O organismo produz uma toxina única – micolactona – que causa danos aos tecidos e inibe a resposta imunológica.
O modo exato de transmissão de M. ulcerans ainda é desconhecido.
Sinais e sintomas
Úlcera de Buruli frequentemente começa como um inchaço indolor (nódulo), uma grande área indolor de endurecimento (placa bacteriana) ou um inchaço difuso indolor das pernas, braços ou face (edema). A doença pode progredir sem dor e sem febre. Sem tratamento ou às vezes durante o tratamento com antibióticos, o nódulo, placa ou edema ulcerará dentro de 4 semanas. O osso é ocasionalmente afectado, causando deformidades.
A doença foi classificada em três categorias de gravidade: Pequena lesão única de categoria I (32%), placa não ulcerosa e ulcerosa de categoria II e formas edematosas (35%) e formas disseminadas e mistas de categoria III, como osteite, osteomielite e envolvimento articular (33%).
As lesões ocorrem frequentemente nos membros: 35% nos membros superiores, 55% nos membros inferiores e 10% nas outras partes do corpo. Os profissionais de saúde devem ter cuidado no diagnóstico de úlcera de Buruli em pacientes com lesões na perna inferior para evitar confusão com outras causas de ulceração como diabetes, lesão arterial e insuficiência venosa.
Diagnóstico
Na maioria dos casos, profissionais de saúde experientes em áreas endêmicas podem fazer um diagnóstico clínico confiável, mas o treinamento é essencial.
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Outras condições devem ser excluídas do diagnóstico, incluindo úlceras tropicais-fagedênicas, úlceras crônicas da perna inferior devido à insuficiência arterial e venosa (muitas vezes em populações idosas), úlceras diabéticas, leishmaniose cutânea, extensos laivos ulcerosos e úlceras causadas por Haemophilus ducreyi.
As lesões nodulares precoces são ocasionalmente confundidas com furúnculos, lipomas, gânglios, tuberculose linfonodal, nódulos de oncocercose ou infecções subcutâneas fúngicas profundas.
Na Austrália, as lesões papulares podem ser inicialmente confundidas com uma mordida de inseto.
Celulite pode parecer edema causado por M. ulcerans, mas no caso da celulite, as lesões são dolorosas e o paciente está doente e febril.
Infecção por HIV complica o tratamento do paciente, tornando a progressão clínica mais agressiva e resultando em maus resultados de tratamento.
Quatro métodos laboratoriais padrão podem ser usados para confirmar a úlcera de Buruli: IS2404 reação em cadeia da polimerase (PCR), microscopia direta, histopatologia e cultura.
Tratamento
Tratamento consiste em uma combinação de antibióticos e tratamentos complementares. As orientações de tratamento para os profissionais de saúde podem ser encontradas na publicação da OMS Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer).
Um estudo recente sugere que a combinação de rifampicina (10 mg/kg uma vez por dia) e claritromicina (7,5 mg/kg duas vezes por dia) é agora o tratamento recomendado.
Na Austrália, uma combinação de rifampicina (10 mg/kg uma vez por dia) e moxifloxacina (400 mg uma vez por dia) é usada rotineiramente com bons resultados mas a sua eficácia não foi comprovada.
Intervenções como o tratamento e cirurgia de feridas e linfedemas (principalmente desbridamento e enxerto cutâneo) são usadas para acelerar a cicatrização, encurtando assim a duração da hospitalização. A fisioterapia é necessária em casos graves para prevenir a incapacidade. As pessoas com incapacidades necessitam de reabilitação a longo prazo. Essas mesmas intervenções são aplicáveis a outras doenças tropicais negligenciadas, como a hanseníase e a filariose linfática.
Prevenção e controle
Não há atualmente medidas preventivas primárias para a úlcera de Buruli. O modo de transmissão não é conhecido. A vacinação contra Bacillus Calmette-Guérin (BCG) parece fornecer proteção limitada.
O objetivo do controle da úlcera de Buruli é minimizar o sofrimento, as deficiências e a carga sócio-econômica. A detecção precoce e o tratamento antibiótico são os pilares da estratégia de controle.
Resposta da OMS
OMS fornece orientação técnica, desenvolve políticas e coordena os esforços de controle e pesquisa. A OMS reúne regularmente todos os principais atores envolvidos na úlcera de Buruli para compartilhar informações, coordenar o controle da doença e os esforços de pesquisa e monitorar o progresso.
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OMS apóia o trabalho para três prioridades de pesquisa:
- compreender o modo de transmissão
- desenvolver testes diagnósticos rápidos
- estabelecer tratamentos antibióticos da melhor das hipóteses.