Um carcinoma verrucoso clitorial numa área de líquen plano tem características agressivas

Uma mulher de 79 anos de idade consultada por prurido vulvar. Sua história médica passada incluiu um câncer de mama 2 anos antes. Seu câncer de mama foi estadiado como pT1pN0M0 e tratado por cirurgia e tamoxifeno adjuvante 20 mg diariamente.

No exame clínico, uma vulva rosa foi vista com uma área cinza-branca no lado direito (Fig. 1). Realizou-se uma biópsia desta área, que mostrou o líquen plano. Devido à intensa prurido, a área branco-acinzentada foi removida. Ela teve um acompanhamento regular. Ela revisitou a clínica 12 meses depois, quando a coceira voltou a ocorrer. A comichão começou 6 meses antes. Inicialmente não a incomodou, mas após algum tempo ela notou que uma área cinza-branca estava crescendo em seu clítoris.

No exame clínico, observou-se no clítoris uma massa tipo couve-flor exofítica de 3 cm de diâmetro. A massa estendeu-se para os lábios menos em ambos os locais. O meato uretral estava livre por uma margem macroscópica de 5 mm. Nenhum nódulo da virilha foi palpado. Na inspecção, não houve envolvimento da vagina ou do colo do útero. Clinicamente, a massa tinha o aspecto de um câncer vulval ou de uma verruga (Fig. 2). Devido à localização do tumor e suas características macroscópicas, optou-se por remover o tumor com uma margem de 1 cm ao invés de realizar uma biópsia primeiro.

Exame patológico mostrou uma lesão endófita com hiper e paraqueratose (seta azul) com apenas atipias leves (Figs. 3 e 4). A lesão invade profundamente a derme sob a forma de extremidades bulbosas com uma borda empurrando (setas amarelas) (Figs. 3 e 4). O tumor em si é um tumor altamente diferenciado com apenas atipias leves (Fig. 5). Uma característica característica é a infiltração dos ninhos tumorais através de neutrófilos (setas pretas) (Fig. 5). O epitélio adjacente mostra características do líquen plano; hiperqueratose sem paraqueratose (seta azul), hipergranulose (seta amarela), infiltrado inflamatório tipo banda na derme subjacente com invasão de linfócitos na camada basal do epitélio (seta preta), vacuolação de queratinócitos basais e células apoptóticas (seta verde) (Fig. 6). O ensaio de DNA do HPV revelou que o tumor era HPV negativo. A patologia definitiva mostrou um carcinoma verrucoso bem diferenciado de 2 × 3 cm com margens livres de tumor. A margem para a uretra era de 7 mm e todas as outras margens eram superiores a 1 cm. A profundidade máxima de infiltração foi de 5 mm.

Clinicamente, surgiu um problema. Normalmente, a terapia pararia aqui; estes cancros verrucosos são de crescimento lento e dificilmente se metástase. No entanto, no nosso caso, o tumor desenvolveu-se com um crescimento de 1 cm2 por mês e teve uma profundidade de infiltração de 5 mm após 6 meses. Estas características deram ao tumor um comportamento “agressivo”. Para um carcinoma verrucoso, não seria realizada nenhuma cirurgia adicional. Para um carcinoma escamoso clássico, seria realizada uma biópsia do nó sentinela e, no caso de um nó metastático, uma ressecção bilateral do nó inguinal femoral. No caso atual, devido às características agressivas, existiam três opções de tratamento possíveis: (1) nenhuma cirurgia na virilha; (2) a clássica ressecção inguinofemoral bilateral em bloco; (3) biópsia do nó sentinela e apenas no caso de um gânglio linfático envolvido uma ressecção em bloco. Naturalmente, sempre houve a possibilidade de que, devido à cirurgia anterior, nenhum nó sentinela pudesse ser identificado. Juntamente com a paciente e sua família (tomada de decisão compartilhada), foi decidido realizar um procedimento de nódulo sentinela e se houvesse células tumorais no nódulo sentinela, seria realizada uma ressecção em bloco de ambas as virilhas. Caso nenhum nó sentinela pudesse ser identificado em ambas as virilhas, nenhuma cirurgia na virilha seria realizada. Em um segundo procedimento, ambos os nós sentinela foram identificados com tecnécio. O exame pré-operatório dos nódulos, bem como os resultados definitivos, não mostraram envolvimento tumoral dos nódulos linfáticos. O tumor foi estadiado como FIGO IB e nenhum tratamento adicional foi aconselhado. Atualmente, 29 meses após o diagnóstico, o paciente encontra-se bem, sem sinais de recidiva.

Discussão

Carcinoma erróneo do clítoris é extremamente raro, com apenas um caso previamente descrito na literatura. Uma infecção por HPV pode ser detectada em cerca de um terço dos casos . Isto parece consistente com o papel do HPV no desenvolvimento do câncer vulvar em geral.

Cânceres vulvares podem ser divididos em dois grupos. O primeiro grupo são os pacientes jovens com tumores multicêntricos associados à infecção pelo HPV, tabagismo e lesões pré-cancerosas (lesões intra-epiteliais vulvares (NIV)). O outro grupo é o dos pacientes mais velhos com tumores HPV-negativos associados à esclerose do líquen e hiperplasia escamosa. Estima-se que cerca de 5% de todas as lesões VIN 3 progredirão para uma doença invasiva e quase 7% de todos os cânceres escamosos da vulva ocorrem em uma área de líquen escleroso. No caso atual, o câncer verrucoso desenvolveu-se em uma área de líquen plano. Ao contrário do carcinoma espinocelular, o desenvolvimento de um carcinoma verrucoso no líquen plano cutâneo ou oral é raro. A primeira associação de líquen plano vulvar e câncer de células escamosas foi relatada em 1989 .

Lichen planus é uma dermatose inflamatória crônica autoimune. Na mucosa oral e esofágica, o líquen plano tem um risco de câncer de 5%. No câncer peniano negativo para HPV, o líquen plano é reconhecido como um fator de risco; mas no câncer vulvar negativo para HPV, este não é surpreendentemente o caso. Os cânceres de células escamosas HPV-negativos associados ao líquen plano têm sido localizados na mucosa vulvar não pilosa em 47% e no vestíbulo em 53% . No presente caso, o tumor foi localizado no clítoris a uma distância microscópica de 7 mm da uretra.

Para líquen escleroso ou líquen plano sem carcinoma, os corticosteróides tópicos são a primeira escolha. Um tratamento de segunda linha é a pomada tacrolimus. No caso de um carcinoma escamoso, a cirurgia é a opção preferida. Uma opção alternativa para um paciente com um carcinoma espinocelular em uma área específica pode ser a terapia fotodinâmica.

A terapia aconselhada, entretanto, de um tumor verrucoso é uma ampla excisão local com uma margem livre de tumor de 1 cm. A cirurgia inadequada levará a um aumento do risco de recidivas. A radioterapia primária é contra-indicada por ter 11-30% de risco de transformação anaplásica. Os carcinomas verrucosos raramente se metástase aos linfonodos inguinofemorais. Os carcinomas escamosos associados ao líquen plano, por outro lado, são malignidades agressivas com metástases inguinais em 42% e uma recidiva local após cirurgia de 39% . Oitenta e seis por cento das recidivas ocorreram em 1 ano e 37% morreram .

Carcinomas espinocelulares em geral são considerados como tumores de crescimento lento com caráter indolente. No caso atual e pela primeira vez na literatura, foi documentado que houve um crescimento de 1 cm2 por mês. No carcinoma verrucoso, a maior parte das vezes há apenas uma invasão mínima das camadas superficiais. A profundidade da invasão no presente caso foi de 5 mm, estimando-se que o tumor invadiu 0,8 mm por mês. A velocidade do crescimento e a profundidade da invasão são características de agressividade. O comportamento agressivo de um carcinoma verrucoso poderia ser explicado pelo desenvolvimento do tumor em uma área de líquen plano. A progressão e o prognóstico de um carcinoma escamoso verrucoso no contexto de um líquen plano requer mais investigações.

Carcoma verrucoso tem alto risco de recidiva local (30%). É provável que no nosso caso o paciente tenha uma recidiva. A questão é se você deve chamá-lo de recorrência ou o desenvolvimento de um novo câncer em uma área de líquen plano. Com base no fato de que o líquen plano é um fator de risco, é melhor chamá-lo de desenvolvimento de um novo câncer. Mulheres com líquen plano ativo e também com esclerose de líquen devem ser consideradas em risco de transformação maligna. Uma redução na progressão do câncer poderia teoricamente ser induzida pelo tratamento do líquen plano ativo ou da esclerose do líquen. Um estudo recente randomizado e controlado demonstrou melhorias no curso da doença do líquen plano com terapia agressiva inicial envolvendo prednisolona oral, com ou sem aplicação adicional de corticosteróides tópicos, e terapia de manutenção com dose semanal baixa de metotrexato quando a terapia tópica não era adequada. O uso de imunossupressor também é frequentemente mencionado na literatura; no entanto, eles suportam o risco de aumento da transformação maligna.