Um caso variante de ansa cervicalis

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Departamento de Anatomia Normal, Faculdade de Medicina e Odontologia, Palacky University Olomouc, República Checa.

*Autor correspondente: Libor Machalek, MD
Professor assistente, Departamento de Anatomia Normal, Faculdade de Medicina e Odontologia, Universidade Palacky Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, República Checa.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

Data de Recepção: 1 de Julho de 2009

Data de Aceitação: 5 de novembro de 2009

Publicado Online: 24 de dezembro de 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Ansa cervicalis é uma anastomose nervosa inervante dos músculos infra-hioides. Devido à sua relação topográfica e funcional com a laringe, é usada para reinervar procedimentos cirúrgicos com um nervo laríngeo recidivante danificado. Estar familiarizado com as variações em termos de origem, colocação e ramificação é importante para os cirurgiões. A casuística descrita acima refere-se à localização de ansa cervicalis medial à bainha carotídea.

Palavras-chave

ansa cervicalis, variação, localização profunda

Introdução

Ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) é uma das conexões nervosas no corpo humano. Duas raízes compõem a ansa cervicalis -radix superior e radix inferior. Suas fontes incluem o rami ventral dos nervos espinhais cervicais; o ansa inerva todos os músculos infra-hioides, exceto o músculo tiro-hioide. Nos últimos anos, houve um desenvolvimento nas técnicas que utilizam a ansa cervicalis para inervar os músculos da laringe paralisados devido a procedimentos cirúrgicos realizados na área do tórax e pescoço (cirurgias do esôfago, tireóide). A ansa é utilizada durante a anastomose nervosa com o nervo laríngeo recorrente ou, graças à sua proximidade com a laringe e sua atividade durante a fonação, como pedículo neuromuscular. O bom conhecimento das relações topográficas existentes na área, incluindo possíveis desvios, é um dos principais pré-requisitos para o sucesso da cirurgia.

Case Report

Durante a prática da dissecção, encontramos uma ansa cervicalis anormalmente colocada em um cadáver masculino de 68 anos de idade. Com procedimentos de dissecção macroanatômica padrão, esclarecemos a localização e origem da ansa cervicalis. Para fins de documentação fotográfica utilizamos a câmera digital NIKON D60, objetiva Nikon 60 mm ED AF-S.

Nossos achados descrevem a ocorrência bilateral de uma variação única de uma ansa cervical profunda no cadáver (Figura 4B). Como de costume, a raiz superior da ansa cervicalis (Figura 1) originou-se do ramo ventral do nervo espinhal C1, unido no nervo hipoglossal sob a veia jugular interna, e ao atravessar o nervo hipoglossal e a artéria occipital separou-se do nervo hipoglossal (ramo descendente do nervo hipoglossal). Os ramos dos nervos espinhais C2 – C3 (dois ramos derivam de C3) viajaram caudalmente antes dos músculos pretéritos e se uniram à raiz superior, formando um ângulo agudo (Figura 2). No entanto, esta conexão foi, em contraste com a forma comum de ansa cervicalis, colocada medialmente à veia jugular interna, e foi gradual (Figura 3). Todas as raízes foram conectadas posteriormente à bainha carotídea e o tronco nervoso produzido percorreu esta bainha. A ramificação terminal para os músculos infra-hioidais foi padrão (Figura 4).

Discussão

Os procedimentos para melhorar o mau funcionamento da fonação causada por uma perda de inervação muscular laríngea incluem os procedimentos de medialização das cordas vocais – tireoplastia tipo I, adução de aritenoides, injeção de teflon nas cordas vocais, ou procedimentos de re-inervação. Em 1926, Frazeir e Mosser descreveram pela primeira vez o uso de anastomose com ansa cervical no tratamento da paralisia recorrente do nervo laríngeo. Eles usaram a raiz superior da ansa cervicalis e tiveram sucesso em melhorar a fonação em 5 de cada 10 pacientes. Ao longo do tempo, desenvolveram modificações dos procedimentos de reinervação usando a ansa cervicalis como fonte de anastomose com o nervo laríngeo recorrente ou com uma parte do músculo infra-históide interiorizado como pedículo do músculo nervo-músculo. Com a melhoria da monitorização do nervo laríngeo recorrente durante as operações da tiróide, a ocorrência de danos iatrogênicos no nervo acima mencionado diminui. É interessante que os danos à ansa cervicalis podem levar a uma mudança na qualidade da voz. A causa exata deste fenômeno não é conhecida, provavelmente porque os músculos infra-hioides deixam de suportar a laringe .

No arranjo usual, a ansa cervicalis é formada por uma união de duas raízes – radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) e radix inferior. Alguns autores preferem o termo radix anterior e posterior . O radix superior tem origem nas fibras do nervo espinhal C1 (ou C2), une-se ao nervo hipoglosso, e após o nervo XII cruzar a artéria occipital, a ansa cervicalis deixa o nervo, desce ao longo ou dentro da bainha carotídea, e a uma altura variável conecta-se com o radix inferior. Antes da conexão, o radix superior fornece um ramo para a barriga superior do músculo omo-hioide. Em 75 %, o radix inferior da ansa cervicalis origina-se independentemente pela união de fibras dos nervos C2 e C3 espinhais; em 15 % dos nervos C2 – C4 espinhais; em 5 % apenas de C3; e ocasionalmente pode originar-se apenas de C2 ou C1-3. Os ramos musculares para a barriga inferior dos músculos omo-hio-hioides, esterno-hioides e esternotrióides saem da ansa. Outros pequenos ramos podem descer ao longo dos vasos até ao peito e ligar-se ao nervo frênico e aos nervos cardíacos. O músculo tireohióide juntamente com o músculo genio-hio-hóide também são inervados a partir dos nervos espinhais C1, que uniram o nervo XII e deixaram o nervo hipoglosso diretamente, ventralmente a partir da raiz superior .

A origem, localização e distribuição dos ramos da ansa cervicalis documentam um nível de variabilidade significativo. Em seu recente estudo de 100 cadáveres, Loukas et al. descreveram a seguinte freqüência de alguns parâmetros da ansa. Em 92%, a origem do radix superior era superficial ao músculo digástrico; em 72% descia ao longo da artéria carótida externa e em 28% ao longo da artéria carótida interna. Em 38% dos casos, o radix inferior originou-se dos ramos primários C2 e C3, em 10% de C2 – C4, em 40% de C3, em 12% de C2 e em 74% dos casos correu póstero-lateralmente a partir da veia jugular interna e em 26% ântero-lateralmente. Setenta por cento das raízes ansa eram tão longas que se fundiram sob o músculo omohyoid, e 30% eram curtas, conectando-se acima do músculo omohyoid. Na maioria das vezes, a localização do ansa em relação à bainha carotídea era externamente de ambos os grandes vasos. Na literatura, há um caso de radix superior correndo medialmente a partir da veia jugular interna com um laço ansa entre a artéria carótida comum e a veia jugular interna; raramente ela se coloca dorsalmente a partir da bainha carotídea .

Parte da variabilidade “padrão” de origem, casos atípicos de origem ansa têm sido descritos. Por exemplo, uma ocorrência unilateral de “ramus descendens nervi vagi” em um homem de 40 anos: fibras do primeiro nervo cervical não uniram o nervo XII, mas o nervo X, deixando-o como a raiz ansa superior . Um caso semelhante foi um achado unilateral de uma ansa cervicalis dobrada em um cadáver masculino de 55 anos de idade: uma parte das fibras do C1 conectadas normalmente ao nervo XII e uma parte menor delas ao nervo X. As fibras conectadas então se separaram como ramus descendens nervi hypoglossi e ramus descendens nervi vagi . Também é notável a descoberta de pseudo ansa cervicalis com a raiz superior subindo do gânglio simpático superior e a raiz inferior subindo do nervo vago. Ambas as raízes se conectam dorsomedialmente a partir da bainha carotídea. Este pseudo-loop não emitia quaisquer ramos musculares para os músculos infra-hioides, mas sim dois ramos, que se ligavam no peito ao nervo vago. Neste caso, os músculos infra-hioidóides inervaram os ramos do nervo XII e os ramos que saíam do laço entre C1 e C2. As fibras de C1 na proximidade da base do crânio formaram anastomoses com nervos X, XII e com o tronco simpático . Extraordinariamente rara é também a ausência bilateral de ansa cervicalis e sua substituição por complexo vagocervical, que é formado por ramos ventrais C1 e C2 e do nervo X .

A variedade que descrevemos está entre as classificações de colocação irregular da ansa cervicalis, e não encontramos avaliação estatística de tal ocorrência na literatura.

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