Urticária crônica

Quem recebe urticária crônica?

A urticária espontânea crônica afeta 0,5-2% da população; em algumas séries, dois terços são mulheres. A urticária induzível é mais comum do que a urticária crônica espontânea. Existem associações genéticas e auto-imunes.

Quais são as características clínicas da urticária crônica?

A urticária se caracteriza pela presença de plantas.

• A urticária pode afetar qualquer local do corpo e tende a ser distribuída amplamente.
• As pérolas podem ter alguns milímetros ou vários centímetros de diâmetro.
• As pérolas podem ser de cor branca ou vermelha, com ou sem uma erupção vermelha.
• Cada pérola pode durar alguns minutos ou várias horas e pode mudar de forma antes de ser resolvida.
• As pérolas podem ser redondas, ou formar anéis, um padrão cartográfico ou manchas gigantes.

Angioedema é mais frequentemente localizado.

• Afecta normalmente o rosto (especialmente se apresentando como pálpebras e lábios inchados), mãos, pés e genitais.
• Pode envolver língua, úvula, palato mole e laringe.

Em urticária crónica induzível, as cicatrizes aparecem cerca de 5 minutos após o estímulo e duram alguns minutos ou até uma hora. Caracteristicamente, as urticárias são:

• Linear em dermografia sintomática
• Mínimo em urticária colinérgica
• Confinado a áreas de contato em urticária de contato
• Difuso em urticária fria – se grandes áreas da pele forem afetadas, pode levar a desmaios (potencialmente perigoso se nadar em água fria).

As plantas são mais persistentes na urticária crónica espontânea, mas cada uma desapareceu ou alterou a sua forma em 24 horas. Elas podem ocorrer em certas horas do dia.

Avaliação da severidade da urticária

Escalas analógicas visuais podem ser usadas para registrar e comparar o grau de coceira.

A atividade da urticária crônica pode ser avaliada usando o sistema de pontuação UAS7. As pontuações diárias são somadas por sete dias; a pontuação máxima é 42.

Partitura 0

• Não há resultados durante 24 horas
• Não há comichão

Partitura 1

• < 20 resultados durante 24 horas
• Polição leve

Partitura 2

• 20-50 resultados durante 24 horas
• Pressão moderada

Partitura 3

• >> 50 ursos durante 24 horas
• Pressão intensa

O impacto emocional da urticária e seu efeito sobre a qualidade de vida também deve ser avaliado. O Dermatology Life Quality Index (DLQI) e CU-Q2oL, um questionário específico para urticária crônica, foram validados para urticária crônica, onde a interrupção do sono é um problema particular.

Sintomas sistêmicos na urticária crônica espontânea

Alguns pacientes com urticária crônica espontânea relatam vários sintomas sistêmicos associados. Estes incluem:

• Uma dor de cabeça e fadiga
• Dores ou inchaços nas articulações
• Texame, ruborização e palpitações
• Sintomas gastrintestinais.

O que causa urticária crônica?

As perdas são devidas à liberação de mediadores químicos dos mastócitos dos tecidos e dos basófilos circulantes. Estes mediadores químicos incluem histamina, fator ativador de plaquetas e citocinas. Os mediadores activam os nervos sensoriais e causam dilatação dos vasos sanguíneos e fuga de líquido para os tecidos circundantes. A liberação de bradicinina causa angioedema.

Hipóteses transversais têm sido propostas para explicar a urticária. Os sistemas imunológico, ácido araquidônico e de coagulação estão envolvidos, e mutações genéticas estão sob investigação.

A urticária espontânea crônica é principalmente idiopática (causa desconhecida). Uma causa autoimune é provável. Cerca de metade dos doentes investigados transportam autoanticorpos IgG funcionais para a imunoglobulina IgE ou receptor de alta afinidade FcεRIα.

A urticária espontânea crónica também tem sido associada a:

• Infecção subjacente crónica, como Helicobacter pylori, parasitas intestinais
• Doenças auto-imunes crónicas, como o lúpus eritematoso sistémico, doença da tiróide, doença celíaca, vitiligo e outras
• Linfoma.

As doenças em urticária crónica espontânea podem ser agravadas por:

• Calor
• Infecção viral
• Vestuário justo
• Pseudo-alergia a drogas – aspirina, anti-inflamatórios não esteróides, opiáceos
• Pseudo-alergia a alimentos – salicilatos, corantes azóicos como tartrazina (102), conservantes benzoatos (210-220) e outros aditivos alimentares.

A urticária induzível é uma resposta a um estímulo físico.

Dermografia sintomática

• Riscar ou arranhar a pele
• Vestuário justo
• Secagem da togueira após uma chuveiro

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Articaria fria

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• Ar frio sobre pele exposta
• Água fria

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• Bloco de gelo

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• Crioterapia

Cholinergic urticaria

• Suor induzido pelo exercício
• Suor induzido pela perturbação emocional
• Duche quente

Contacto urticaria

• Substância alergénica absorvida através da pele ou membrana mucosa
• Alérgenos (IgE-mediada): farinha branca, cosméticos, têxteis, látex, saliva, carne, peixe, vegetais
• Pseudoalergénicos ou irritantes: urtiga picante, lagarta peluda, medicamentos

Urticária de pressão retardada

• Pressão sobre a pele afectada várias horas antes
• Transporte de saco pesado
• Pressão de um cinto de segurança
• Pisar num degrau de escada
• Pisar num cavalo

Urticaria solar

• Exposição ao sol a nãolocais habituados do corpo
• Amavelmente não afecta o rosto, pescoço, ou mãos
• Pode envolver longocomprimento de onda UV ou luz visível

Calor urticaria

• Garrafa de água quente
• Bebida quente

Vibratory urticaria

• Jackhammer

Aquagenic urticaria

• Água quente ou fria
• Fresh, água salgada ou clorada

A angioedema recorrente sem urticária pode ser devido à deficiência de esterase C1 do complemento herdado ou adquirido, ou ao uso a longo prazo de um medicamento inibidor da anticolinesterase.

Como é diagnosticada a urticária crônica?

A urticária crônica é diagnosticada em pessoas com uma longa história de urticária diária ou episódica que dura menos de 24 horas, com ou sem angioedema. Uma história familiar deve ser solicitada. Um exame físico completo deve ser realizado para avaliar a causa. Urticária induzindo a reação, como coçar a pele em dermografia ou aplicar um cubo de gelo na suspeita de urticária fria.

Não há exames diagnósticos de rotina em urticária crônica espontânea, além do hemograma e da proteína C reativa (hemograma, PCR), mas investigações podem ser realizadas se houver suspeita de um distúrbio subjacente.

• O exame cutâneo autólogo de soro é às vezes realizado em urticária crônica espontânea, mas seu valor é incerto. É positivo se uma injeção do soro do paciente sob a pele causar um soro vermelho.
• Investigações para uma condição sistêmica ou doença autoinflamatória devem ser realizadas em pacientes com urticária com febre, dor articular ou óssea, e mal-estar.
• Patientes com angioedema sem sinais clínicos devem ser perguntados se tomam medicamentos inibidores da ECA e devem ser testados para complementar C4; níveis de C1-INH, função e anticorpos; e C1q.
• A biópsia da urticária pode ser inespecífica e difícil de interpretar. A patologia mostra edema na derme e vasos sanguíneos dilatados, com um infiltrado inflamatório misto variável. Os danos na parede do vaso indicam vasculite urticaria.

Qual o tratamento para urticária crônica?

O principal tratamento para urticária crônica em adultos e crianças é com uma H1anti-histamínica de segunda geração oral escolhida da lista abaixo. Se a dose padrão (por exemplo, 10 mg de cetirizina) não for eficaz, a dose pode ser aumentada quatro vezes (por exemplo, 40 mg de cetirizina diariamente). Não se pensa que haja qualquer benefício em adicionar um segundo anti-histamínico.

• Cetirizina
• Loratadina
• Fexofenadina
• Desloratadina
• Levocetirizina
• Rupatadina
• Bilastina

Terfenadina e astemizol não devem ser usados por serem cardiotóxicos em combinação com cetoconazol ou eritromicina. Eles não estão mais disponíveis na Nova Zelândia.

Embora o tratamento sistêmico seja melhor evitado durante a gravidez e amamentação, não houve relatos de que anti-histamínicos de segunda geração causem defeitos congênitos. Se o tratamento for necessário, loratadina e cetirizina são atualmente preferidos.

Anti-histamínicos convencionais de primeira geração, como prometazina ou clorfeniramina, não são mais recomendados para urticária crônica:

• São de curta duração.
• Têm efeitos colaterais sedativos e anticolinérgicos.
• Diminuem o sono, a aprendizagem e o desempenho.
• Produzem sonolência em lactentes em fase de amamentação se tomados pela mãe.
• Interagem com álcool e outros medicamentos.
• São relatadas overdoses de pétalas.

Anulação dos factores desencadeantes

Para além dos anti-histamínicos, os factores desencadeantes da urticária devem ser evitados sempre que possível. Por exemplo:

• Trate infecções crónicas identificadas como o H pylori.
• Avóide aspirina, opiáceos e anti-inflamatórios não esteróides (o paracetamol é geralmente seguro).
• Minimize os pseudoalergénicos alimentares durante um período experimental de pelo menos três semanas.
• Evite alergias conhecidas que tenham sido confirmadas por testes positivos específicos de IgE/punção cutânea se estes tiverem relevância clínica para urticária.
• Refresque a área afetada com um ventilador, flanela fria, saco de gelo ou loção hidratante calmante.

Os ativadores físicos para urticária induzível devem ser minimizados; veja exemplos abaixo. Entretanto, os sintomas freqüentemente persistem.

• Reduzir o atrito no dermógrafo sintomático e evitar roupas apertadas.
• Veste-se cuidadosamente em condições frias ou ventosas e evite nadar em água fria na urticária fria.
• Broaden the contact area, for example, with a heavy bag in delayed pressure urticaria.
• Dress up and use broad-spectrum sunscreens in solar urticaria.

Alguns pacientes com urticária induzível se beneficiam da indução diária de sintomas para induzir tolerância. Fototerapia pode ser benéfica para dermografia sintomática.

Tratamento da urticária crônica refratária

Pacientes com urticária crônica que não responderam à dose máxima de anti-histamínicos orais de segunda geração tomados por quatro semanas devem ser encaminhados a um dermatologista, imunologista ou especialista em alergia médica.

Existem boas evidências para apoiar o tratamento com omalizumab ou ciclosporina, que têm uma taxa de resposta de 65% em pacientes resistentes a anti-histamínicos.

• Omalizumab é um anticorpo monoclonal dirigido contra IgE, com baixa toxicidade. O Omalizumab não é financiado por PHARMAC na Nova Zelândia para urticária (2015).
• Ciclosporina é um inibidor de calcineurina, com efeitos colaterais potencialmente graves (pode aumentar a pressão arterial e reduzir a função renal).

Outros tratamentos que por vezes são usados fora do rótulo na urticária crónica incluem:

• Antagonista do leucotrieno, montelukast
• Antidepressivos tricíclicos
• Metotrexato
• Dapsona
• Fototerapia
• Anti-TNF agentes alfa, tais como infliximab, adalimumab
• Imunoglobulinas intravenosas.

Corticosteróides sistêmicos a longo prazo geralmente não são recomendados, pois altas doses são frequentemente necessárias para reduzir os sintomas de urticária e têm inevitáveis efeitos adversos que podem ser sérios. Entretanto, um estudo publicado em 2018 relatou a depuração efetiva e a resposta duradoura da urticária crônica espontânea à prednisolona oral.

Qual é a perspectiva da urticária crônica?

Embora a urticária crônica se depuração na maioria dos casos, 15% continuam a ter depuração pelo menos duas vezes por semana após dois anos.