Till redaktörerna:
Vi har med intresse läst artikeln av Capelastegui et al. 1 om valideringen av reglerna för bedömning av allvarlighetsgrad vid behandling av samhällsförvärvad lunginflammation (CAP). Författarna drog slutsatsen att CURB-65 (förvirring, urea >7 mmol-L-1, andningsfrekvens ≥30-min-1, lågt systoliskt (<90 mmHg) eller diastoliskt (≤60 mmHg) blodtryck och ålder ≥65 år) och CRB-65-index som rekommenderas av British Thoracic Society verkligen är användbara och lätta att tillämpa i den dagliga kliniska praktiken, och att de därmed hjälper till med riskstratifiering och hantering, vilket visades av Lim et al. 2.
Med de nuvarande demografiska trenderna kommer andelen äldre befolkning att öka. Globalt sett kommer det beräknade antalet personer i åldern ≥65 år att fördubblas mellan 2000 och 2030 3. Dessutom är CAP vanligt förekommande hos äldre personer och förknippas med hög dödlighet 4. Vi noterar att medelåldern hos de patienter som rapporterades i Capelastegui et al. 1 och Lim et al. 2 var 64,1 respektive 61,8 år. I en prospektiv studie av äldre patienter ≥65 år med CAP (medel±sd ålder 81,1±7,9 år) rapporterade vi att sensitiviteten och specificiteten för CURB när det gäller att förutsäga dödsfall var 81 respektive 52 % 5. Specificitetssiffran för denna äldre kohort var mycket lägre än i andra studier av yngre patienter 2, 6, 7. På grund av denna låga specificitet är CURB-65-kriterierna i sin nuvarande form inte idealiska för bedömning av äldre CAP-patienter.
I samma studie fann vi att urea-kriteriet endast var av gränsspecifik betydelse och varnade för att urea-snittgränsen på >7 mmol-L-1 i CURB-kriterierna kanske inte är en tillräckligt specifik parameter 5. Detta kan bero på att kronisk njurfunktionsnedsättning är vanligare i den äldre befolkningen, och dehydrering, som är vanligt förekommande hos akut sjuka äldre patienter, kan också bidra till en högre ureanivå 8. Med denna bakgrund satte vi oss för att bedöma om en höjning av gränsvärdet för urea, samtidigt som de övriga kriterierna i CURB-65 förblir oförändrade, skulle förbättra kriteriernas specificitet och positiva prediktiva värde (PPV) när det gäller att förutsäga mortalitet.
Analyser genomfördes utifrån data från två prospektiva kohortstudier 5, 7, som genomfördes vid ett enda institut i Storbritannien och som använde liknande inklusions- och exklusionskriterier. Även om alla åldrar inkluderades i den första studien 7, inkluderades i den andra studien endast de som var ≥65 år 5. Sammanställningskohorten bestod därför av ett högre antal äldre patienter med CAP och en högre medelålder (medel±sd ålder 70,3±18,2 år) jämfört med tidigare rapporterade studier.
Totalt 193 patienter inkluderades i den nu rapporterade analysen. Hypotesen var att en höjning av gränsvärdet för urea hos äldre personer skulle förbättra CURB-65:s specificitet. Denna hypotes testades genom att öka ureaavgränsningen med 2 mmol-L-1 varje gång från den för närvarande rekommenderade ureaavgränsningen på >7 mmol-L-1 (dvs. CU9RB-65 med urea cut-off >9 mmol-L-1, CU11RB-65 med urea cut-off >11 mmol-L-1 och CU13RB-65 med urea cut-off >13 mmol-L-1), och känslighet, specificitet, PPV och negativa prediktiva värden (NPV) för dessa index för att förutsäga utfallet av 6 veckors dödlighet undersöktes.
Det konstaterades att specificiteten och PPV ökar med stigande gränsvärde för urea, men att känsligheten sjönk i motsvarande grad. En linjär ökning av PPV observerades tillsammans med en liten minskning av NPV. De resulterande sensitiviteterna, specificiteterna, PPV:erna och NPV:erna presenteras i tabell 1⇓ i jämförelse med motsvarande värden för att förutsäga dödsfall med CU7RB-65 (gränsvärde för urea >7 mmol-L-1) i samma kohort.
- Se inline
- Se popup
Känslighet, specificitet, PPV och NPV för de olika indexen med hjälp av stegvis högre gränsvärden för urea i CURB-65# för att förutsäga dödsfall när den totala poängen är ≥3
En stor prospektiv studie för att verifiera dessa resultat är säkert önskvärd, särskilt med tanke på den demografiska utvecklingen mot en åldrande befolkning. Även om vi håller med Ewig et al. 9 om att CURB-65 (förvirring, urea >7 mmol-L-1, andningsfrekvens ≥30-min-1, lågt blodtryck och ålder ≥65 år) och CRB-65 för närvarande bör vara de verktyg som väljs för bedömning av allvarlighetsgrad vid samhällsförvärvad lunginflammation, är det möjligt att förbättra specificiteten när det gäller att identifiera verkligt allvarliga fall hos äldre vuxna genom att höja gränsvärdet för urea till ett mer särskiljande värde
.