Som många andra landsbygdsområden har Kern County i Kalifornien brist på läkare. Kern County har också en graviditetsfrekvens bland tonåringar som är nästan dubbelt så hög som det nationella genomsnittet och en frekvens av sexuellt överförbara sjukdomar som är 46 procent högre än i resten av delstaten.
Försörjningsbristen är en chans för Brian K. Komoto, PharmD ’81, från UCSF:s apoteksskola, att tjäna samhället – och att få sitt yrke att fylla luckan. Komoto äger tre apotek i Delano i Kern County, och hans farmaceuter har legat i framkant när det gäller att ta till sig de nya befogenheter som de fått genom de senaste lagändringarna i Kalifornien.
2013 undertecknade Kaliforniens guvernör Jerry Brown ”pharmacy practice bill”, Senate Bill 493, där det står att ”farmaceuter är vårdgivare som har befogenhet att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster”.”
Lagstiftningen gav alla apotekare i Kalifornien befogenhet att:
- ”Furnish”- lagens språk för att förskriva hormonella preventivmedel
- Förmedla tjänster för rökavvänjning, inklusive läkemedel för nikotinbehandling
- Förmedla resemedicin
- Förordra tester för att övervaka effekt och toxicitet av en patients läkemedelsbehandling
Dessa myndigheter kräver egna certifieringar och godkännanden, och farmaceuterna måste arbeta i samverkan med primärvårdsläkare.
Lagstiftningen skapade också en ny apotekarlicens, kallad Advanced Practice Pharmacist (APh), som gör det möjligt för certifierade yrkesutövare att inleda, justera och avbryta läkemedelsbehandling.
Vi måste erkännas som vårdgivare på statlig och nationell nivå.
-Brian Komoto, PharmD ’81
Förändringarna är en del av en nationell rörelse som ger farmaceuterna möjlighet att arbeta på ”toppen av sina licenser”. Kalifornien har följt Oregon och Washington, som redan har de utökade rollerna.
Ett annat lagförslag, AB 1535, gav farmaceuter möjlighet att förskriva naloxon, en behandling mot opioidöverdoser.
Brian K. Komoto, PharmD ’81
Komoto säger att lagarna är en del av en trend: ”Apotekare kommer att vara mer integrerade i vårdteamet i framtiden. Vi måste erkännas som leverantörer på statlig och nationell nivå.”
Sedan tidigare i år har California State Board of Pharmacy licensierat 140 apotekare. Komoto har anställt två APh-farmaceuter och har två anställda farmaceuter som går igenom certifieringsprocessen nu.
För Komoto innebär APh att hans farmaceuter kan hjälpa samhället genom att ta på sig mer hälso- och sjukvårdsansvar. En av hans APh-apotekare driver en apoteksklinik i en läkargrupp. Det skulle ha varit tillåtet tidigare, inom ramen för ett samverkansavtal med en läkare, men nu kan farmaceuten arbeta direkt med patienterna. Komoto samarbetar till och med med skoldistriktet för att driva ett pilotprogram som skulle göra det möjligt för hans farmaceuter att gå till offentliga skolkliniker, där de skulle kunna behandla sexuellt överförbara sjukdomar.
Det är de goda nyheterna. De dåliga nyheterna är att farmaceuterna står inför vissa genomförandehinder när det gäller deras utökade verksamhetsområde – framför allt när det gäller att få betalt för de nya tjänsterna de tillhandahåller.
Expanderande vårdroller kräver nya betalningsmodeller
SB 493 antogs utan någon bestämmelse om hur farmaceuterna skulle fakturera försäkringsbolag – inklusive Medicare eller Medicaid – för sitt arbete, vilket innebär att det endast finns kontantbetalningar kvar. Kaliforniens AB 1114, som antogs förra året, gjorde det möjligt för apotekare att fakturera Medi-Cal, delstatens Medicaid-system. Det är troligt att försäkringsbolagen kommer att följa efter och öppna betalningar också. Men den lagen, som antogs som en ”brådskande lag”, befinner sig fortfarande i genomförandefasen.
I Kern County täcker Medi-Cal-planen för administrerad vård mer än hälften av befolkningen, och Komoto har arbetat direkt med planens administratörer för att införa fakturering.
Två federala lagförslag, HR 592 och Senate 109, skulle kunna påskynda en lösning på betalningsfrågorna genom att låta apotekare fakturera för alla tjänster som deras delstat enligt sina lagar tillåter dem att utföra. De föreslagna lagarna är i första hand inriktade på underförsörjda län, men deras lösa definition av ”landsbygd” skulle innebära att 51 av 58 län enbart i Kalifornien skulle kunna omfattas av lagen.
På grund av deras tillgänglighet verkar en utökad roll för farmaceuter vara ett uppenbart sätt att lindra läkarbristen och hjälpa underförsörjda samhällen. Och farmaceuternas kompetens är ofta underutnyttjad, även när hälso- och sjukvårdssystemet som helhet blir alltmer överbelastat. Men många apoteksutbildade från UCSF utför redan många av de uppgifter som anges i lagförslaget, inom ramen för samarbetsavtal med läkare.
”Apotekare framhålls ofta som en av de mest tillgängliga yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården”, säger Lisa Kroon, doktor i farmaci, ordförande för avdelningen för klinisk farmaci vid UCSF:s apotekshögskola. ”Patienter med kroniska sjukdomar kan gå månader eller år utan att träffa sin läkare, men de kan träffa sin apotekare varje gång de fyller på ett recept”, konstaterar hon. Kroon arbetade i kommittén för att genomföra SB 493.
Utöver att kunna ”tillhandahålla” vissa läkemedel (SB 493:s ordalydelse för förskrivning) tillåter lagförslaget apotekare att beställa tester. Enligt Kroon kan det innebära att man beställer ett A1C-test för patienter med diabetes, för att bedöma deras långsiktiga blodsockerkontroll och se till att deras diabetesmedicin fortfarande är i rätt dos, eller att man kontrollerar patienternas elektrolytnivåer på vissa blodtrycksmediciner.
Apotekare är redo; förändringar kommer att följa
Om farmaceuterna är redo att tjänstgöra och lagen är redo att låta dem göra det, fortsätter problemet att vara fakturering, enligt Marilyn Stebbins, PharmD, fakultetsmedlem vid UCSF School of Pharmacy och vice ordförande för klinisk innovation vid skolans Department of Clinical Pharmacy. De nationella lagförslagen har stöd från båda partierna och kan antas vilken dag som helst, men Stebbins varnar för att andra strukturella förändringar måste följa. ”Apoteken kommer att behöva omarbeta sig för att tillhandahålla tjänsterna”, säger hon.
Allt detta kan tyckas vara en lång och snårig väg till vad som är en solid och förnuftig förändring, men Stebbins säger att med tanke på komplexiteten i hälso- och sjukvårdssystemet och i betalningsmodellerna är det väntat. Det visar sig att när det gäller medicinsk lagstiftning är vägen från lagförslag till lag bara det första steget. ”Man får befogenheten, men man får inte pengarna med den”, säger hon. Nu får man pengarna, men man måste bygga upp ersättningssystemen. Så det är en lång process.”
Apotekarnas växande roll som vårdgivare är på väg, även om det tar tid för byråkratin att komma ikapp. ”Apotekare måste få betalt för den vård de ger och de måste kunna fakturera”, säger Stebbins. ”Om det är klart med pengarna måste apoteken hitta sätt att tillhandahålla dessa nya kliniska tjänster. Det kommer inte att finnas några fler ursäkter.”
Marilyn Stebbins, PharmD, är fakultetsmedlem vid UCSF School of Pharmacy och vice ordförande för klinisk innovation vid skolans avdelning för klinisk farmaci.
Ny standard för praktik och vård
Under tiden skapar UCSF:s PharmD-program en förväntan på att studenterna ska ta nästa steg mot certifiering för de nya myndigheterna och mot licensiering som farmaceut med avancerad praktik.
För att få APh-licens i Kalifornien måste kandidaterna ha två av tre krav: en forskarutbildning, ett års praktik inom ramen för ett samarbetsavtal och/eller en praktikbaserad certifiering inom ett relevant verksamhetsområde.
Förra året gick 67 procent av UCSF PharmD-utbildade vidare för att slutföra en forskarutbildning och många går vidare för att arbeta inom samarbetsavtal, enligt Kroon. ”Vi förbereder redan våra studenter – nu återspeglar lagen bättre att de kan utföra detta arbete”, säger hon.
Som Kroon berättade för Pharmacy Today: ”Det fanns en tid då det var en nyhet att få en influensavaccinering på ett apotek. Nu är det en vårdstandard.”
Komoto ser förändringarna som ett tecken på nya framtidsutsikter för yrket. ”Samtidigt som det finns en oro för antalet apoteksskolor finns det också en större framtid för farmaceuterna”, säger han. ”Yrket är verkligen på väg att förändras. För några decennier sedan talade vi om klinisk farmaci. Nu talar vi om hur vi direkt kan betjäna patienterna.”