Allergisk kontaktdermatit (ACD) är en viktig sjukdom som framför allt drabbar 14,5 miljoner amerikaner varje år.1 Sjukdomen har stora ekonomiska konsekvenser både i form av sjuklighet hos patienterna och förlust av inkomst, skola och arbete – för att inte tala om de betydande utgifterna för besök hos vårdgivare och läkemedel.1 Lapptestning, som är den gyllene standarden för ACD-diagnostik, identifierar möjliga relevanta allergener. När plåttestning väl har utförts och en orsak har identifierats är utbildning av avgörande betydelse för att säkerställa att man följer en undvikande behandling. Med undvikande är det möjligt att avhjälpa dermatitet. Om patienten inte kan följa undvikande behandling riskerar han eller hon att drabbas av återkommande eller långvarig dermatit eller utveckling till en systematiserad presentation2,3 . Utbildningen av patienten börjar ofta redan innan det diagnostiska lapptestet utförs för att se till att patienten har en lämplig förståelse för potentiella resultat och hans eller hennes centrala roll i både sjukdom och behandling.
Under den första konsultationen måste läkarna utbilda patienterna om patofysiologin för ACD: dess fördröjda presentation, dess förhållande till immunsystemet (sensibilisering för en kemikalie som sedan framkallar dermatit vid förnyad exponering) och dess frekventa återkommande frekvens. Differentialdiagnoser kan också diskuteras. Det är viktigt att notera att irriterande kontaktdermatit (ICD), den vanligaste formen av kontaktdermatit, ibland kan föregå eller vara en samtidig diagnos med ACD.4,5 Till skillnad från ACD är ICD inte immunmedierad, utan uppstår sekundärt till följd av kontakt med ett irriterande eller slipande ämne. Kontakturtikaria (en IgE-medierad överkänslighetsreaktion av typ I, av typen wheal och flare) utgör å andra sidan den minst förekommande formen av kontaktdermatit. Man bör notera att kontakturtikaria kan utvecklas till en helt systemisk, anafylaktisk reaktion. Vi hänvisar läsaren till viktiga källor för kompletterande läsning om detta ämne.6,7,8
I den här kolumnen lyfter vi fram ACD och utforskar de mest relevanta allergenerna och region- och ämnesbaserade presentationer samt kliniska tips och pärlor för diagnostik och behandling.
Handdermatit
Handdermatit (även känt som handeksem) är en vanlig dermatologisk störning som påverkar alla åldersgrupper.9 Den socioekonomiska effekten av handdermatit är djupgående, eftersom lokaliseringen av dermatitet – och den smärta och irritation som är förknippad med den – påverkar patientens förmåga att utföra uppgifter både hemma och på arbetsplatsen. Vissa studier har visat en högre prevalens av handdermatit hos kvinnor än hos män,10 vilket i allmänhet tillskrivs kvinnors oproportionerligt större roll i hushållsarbetet, även om inte alla studier bekräftar detta resultat.11,12 Handdermatit har ofta ett relapserande och remitterande förlopp, men om diagnosen skjuts upp kan dermatitet bli kroniskt.13
Handdermatit är den vanligaste yrkesrelaterade hudsjukdomen; i en studie fann man att 82,6 % av patienterna med yrkesrelaterad dermatit hade handpåverkan.14 Personer som löper särskild risk är de som ofta deltar i ”våtarbete”, t.ex. hemmafruar, bartenders, livsmedelsarbetare, byggnadsarbetare, hårstylister, kosmetologer, hushållspersonal, vårdpersonal, trädgårdsmästare och metallarbetare.15-21
Etiologi och klassificeringar
Etiologin för handdermatit är ofta multifaktoriell. Även om det inte finns något allmänt accepterat klassificeringssystem har flera författare försökt organisera sjukdomen utifrån dess morfologiska och etiologiska egenskaper. Generellt accepterade underklassificeringar, som beskrivs av Warshaw et al,22 är följande: Kontaktdermatit (irriterande eller allergisk), atopisk handdermatit, återkommande vesikulär handdermatit/pompholyx, hyperkeratotisk handdermatit, nummulär handdermatit och kronisk vesikulär handdermatit. I praktiken är det vanligt att en blandning av subtyper förekommer samtidigt.23
Förekomst av ACD och ICD vid handdermatit
ICD är den vanligaste diagnosen bland patienter i den allmänna befolkningen med handdermatit (35 %), följt av ACD (22 %) och atopisk dermatit (AD) (19 %).24 I arbetslivet tillskrivs en betydligt större andel av handdermatitfallen ICD (76 %).25
Kliniska manifestationer av ACD och ICD vid handdermatit
Handdermatit är inte en enhetlig sjukdom; tecken och symtom varierar beroende på etiologi, kronicitet och svårighetsgrad. I den kliniska inställningen är ACD och ICD ofta omöjliga att skilja åt. I den akuta fasen kännetecknas båda av väldefinierade områden med erytem, papler, vesiklar eller bullae, gråt, urtikaria, excoriationer och/eller skorpor. Vid kronisk sjukdom dominerar torrhet, fjällning, lichenifiering och/eller sprickor. Både akuta och kroniska typer kan ha associerad pruritus och/eller smärta.26,27
Trots de många kliniska likheterna mellan ACD och ICD kan vissa fynd från anamnesen och den fysiska undersökningen ibland hjälpa till att skilja mellan de två subtyperna. ICD är förknippat med upprepad och/eller långvarig exponering för våtarbete, irriterande ämnen eller mekaniska trauman (dvs. friktion eller termiska kränkningar).22,26 Om det rör sig om milda irriterande ämnen, eller om det irriterande ämnet endast påträffas intermittent, kan det ta veckor eller månader innan dermatitet utvecklas.22 I motsats till detta börjar symtomen på ACD ofta inom 24 till 48 timmar efter förnyad exponering för ett förkänslat allergen. Om allergenet endast påträffas på arbetet kan helger eller semestrar till en början förbättra dermatitet, även om detta resultat minskar när dermatitet blir kroniskt.15,22
ICD har en förkärlek för handflatan, tumskålen och fingrarnas mellanrum, och sträcker sig ibland från mellanrummen ut på handens dorsala och/eller ventrala ytor i ett ”förklädesliknande” mönster.22 Alternativt föredrar ACD fingertopparna, nagelfalsen och de dorsala sidorna av handen och fingrarna och sparar i allmänhet handflatan.10,13,22
Observera att ICD och AD kan predisponera en patient för ACD eftersom hudens epidermala barriärfunktion är nedsatt i båda fallen, vilket gör det möjligt för allergener att tränga in i större utsträckning.22
Betydelsen av lapptestning vid handdermatit
Och även om dessa historiska och fysiska fynd kan antyda en etiologi är lapptestning en väsentlig del av utredningen av handdermatit, eftersom den gör det möjligt att utesluta alla potentiella orsakande allergener i eller utanför den kliniska bilden.
Den betydelse som lapptestning har för den diagnostiska träffsäkerheten visades i studien av Duarte et al10 av 250 patienter med handdermatit som preliminärt fick diagnosen ICD, ACD, AD eller vesikulär handdermatit baserat på klinisk historia och fysisk undersökning. Därefter utfördes plåttestning och diagnoserna omvärderades. Av de 73 patienter som ursprungligen fick diagnosen ICD behöll 61 % diagnosen, medan 39 % omklassificerades till ACD. På samma sätt behöll 53 % av de 79 patienter som initialt fick diagnosen ACD denna diagnos, medan 47 % utan positiva lapptest omklassificerades till ICD.
Differentialdiagnos
Förutom en grundlig anamnes och fysisk undersökning bör en utredning av handdermatit syfta till att utesluta vissa differentialdiagnoser. Svamp-, bakterie- och/eller virusodlingar, hudbiopsier och laboratorietester bör utföras när den kliniska situationen kräver det. Vanliga differentialdiagnoser för handdermatit anges i tabell 1 (delvy, vänster. För att se hela tabellen hänvisas till den PDF som finns på den här sidan). Ovanliga differentialdiagnoser inkluderar kutant T-cellslymfom, dyshidrosiform bullous pemphigoid och dermatitis herptiformis.40
Toppallergen
Allmänt relevanta allergener
The North American Contact Dermatitis Group (NACDG) genomförde en retrospektiv tvärsnittsstudie9 av 22 025 patienter som fick lapptest mellan 1994 och 2004 för att fastställa relevanta allergener, irriterande ämnen och yrken i samband med handdermatit. Resultaten visade att 31,6 % (6 953/22 025) av de patienter som fick ta del av lapptestning hade sjukdom som omfattade händerna, varav 15,7 % (3 456/22 025) hade enbart handpåverkan. Av dessa 3 456 patienter med enbart handpåverkan hade 959 (27,7 %) ACD som enda etiologi. (För 1 959 patienter (56,7 %) var ACD en av upp till tre etiologier som låg till grund för handdermatitet.)9
För de 959 patienterna med enbart ACD-handdermatit var de 12 vanligaste kliniskt relevanta allergenerna: De viktigaste kliniska tolkningarna av de viktigaste kliniska problemen var: Quaternium-15 (16,5 %), formaldehyd (13,0 %), nickelsulfat (12,2 %), doftblandning (11,3 %), tiuramblandning (10,2 %), balsam från Peru (9,6 %), karbamix (7,8 %), neomycinsulfat (7,7 %), bacitracin (7,4 %), metyldibromoglutaronitril/fenoxietanol (7,7 %), metyldibromoglutaronitril/fenoxietanol (7,7 %).0 % (7,4 %), koboltklorid (6,5 %) och metyldibromoglutaronitril/fenoxyetanol 2,5 % (6,3 %).9
I en annan studie lät Duarte et al10 250 patienter med handdermatit genomgå lapptestning. Resultaten visade att den högsta incidensen av sensibilisering var för gummikomponenter (kollektivt, thiruam mix, MBT mix, PPD mix och carba mix) med en frekvens på 19,6 %; de vanligaste enskilda ämnena som orsakade sensibilisering var nickelsulfat (17,6 %), kaliumbikromat (7,2 %), thiuram mix (7,2 %), koboltklorid (6,4 %), carba mix (5,2 %), PPD mix (4,4 %) och promethazin (3,2 %).
Allergener vid yrkesrelaterad respektive icke-yrkesrelaterad handdermatit
I allmänhet är de allergener som ligger till grund för yrkesrelaterad och icke-yrkesrelaterad ACD-relaterad handdermatit likartade:9,41 Templet et al41 har retrospektivt granskat resultaten från 329 patienter med handdermatit som presenterade sig för lapptestning och drog slutsatsen att de vanligaste ämnena som orsakade sensibilisering hos patienter med antingen yrkesrelaterad eller icke-yrkesrelaterad handdermatit var quaternium-15, formaldehyd, tiuram mix och carba mix.
I sin genomgång av handdermatit skiljer Elston et al42 dock mellan allergenerna i de två grupperna och skriver att de vanligaste yrkesmässiga allergenerna omfattar första hjälpen-läkemedel, bakteriedödande medel, metallsalter (t.ex. kromat, nickel), organiska färgämnen, växter, plasterhartser och gummitilläggsämnen, och att de vanligaste icke-yrkesmässiga allergenerna omfattar doftämnen, konserveringsmedel och nickel. Goh et al25 jämförde dessutom lapptestresultat för 721 patienter med yrkesmässig och icke-yrkesmässig handdermatit och visade att allergi mot kaliumdikromat och epoxiharts förekom oftare i yrkesgruppen, medan allergi mot doftblandningar var betydligt vanligare i den icke-yrkesmässiga gruppen. Sun et al43 lapptestade 68 patienter med yrkesrelaterad handeksem och fann att de mest signifikanta allergenerna var dikromat, nickel, kobolt, doftblandning, epoxiharts, tiuramblandning och 
p-fenylendiamin; jämförelser med icke-yrkesrelaterade allergener gjordes dock inte. Slutligen bör läkarna inse att vissa allergener är mer dominerande i vissa yrkesmässiga miljöer, vilket tabell 2 sammanfattar (Partiell vy, vänster. För att se hela tabellen hänvisas till PDF-filen på denna sida).
Gummi är en vanlig orsak till ACD. En studie av Bendewald et al76 visade att 31,7 % av 773 patienter som genomgick lapptestning på en gummiserie hade en positiv allergisk reaktion mot minst ett gummiallergen. Noterbart är att både NACDG:s tvärsnittsanalys9 och Duarte-studien10 drog slutsatsen att gummiblandningar – en vanlig komponent i handskar – var de vanligaste allergenerna för yrkesrelaterad handdermatit. Det borde därför inte komma som en överraskning att arbetstagare med yrken som kräver regelbunden användning av handskar, t.ex. vårdpersonal, maskinoperatörer, tekniker och anställda inom städtjänster, hade de högsta frekvenserna av ACD-relaterad handdermatit.9,41 Förutom att använda handskar på arbetsplatsen är det vanligt att många patienter använder handskar i hemmet; när man utbildar patienterna är det därför absolut nödvändigt att fråga om användningen av handskar och andra möjliga källor till gummiexponering, som t.ex. kontakt med neopren.77 Vinylhandskar bör rekommenderas som ersättning, eftersom de inte innehåller de sensibiliserande gummisubstanserna.10
Praktik för lapptestning
Som nämnts ovan är lapptestning ofta nödvändig för att skilja ACD-relaterad handdermatit från andra orsaker till handdermatit och för att identifiera det eller de ansvariga allergenerna. Det finns screenande lapptestbrickor som isolerar de vanligaste allergenämnena och ger läkaren ledtrådar till potentiella allergenkällor. Den nordamerikanska standardserien innehåller allergener från flera olika kategorier;78 men det finns också kompletterande brickor, bland annat för dentala material, kosmetika och doft/aromer samt yrkesspecifika brickor vid vissa institutioner.
Användningen av kompletterande brickor är till hjälp eftersom chansen att framkalla relevanta positiva reaktioner är större genom att inkludera beståndsdelar och korsreaktorer av ett allergen i fråga.79 Det bör också övervägas att förbereda prover från patientens egen arbets- eller hemmiljö för lapptestning. Dessa egentillverkade produkter kan testas ”som de är” eller kan kräva förberedelse före testning.79
Pärlor av behandling
Målet med behandlingen vid handdermatit är att minska de kliniska symtomen, förbättra patientens livskvalitet och förebygga återfall. Livsstilsförändringar är av största vikt. Undvikande av kända irriterande ämnen och allergener är nyckeln till att förebygga återfall och framkalla remission för patienter med ICD eller ACD. Även om fullständigt undvikande är idealiskt är det inte alltid praktiskt möjligt. Program som Contact Allergen Management Program (CAMP), en tjänst som erbjuds av American Contact Dermatitis Society (ACDS),80 och Contact Allergen Replacement Database (CARD), som utvecklats av Mayo Clinic,81 gör det möjligt för vårdgivaren att ange patientens kända kontaktallergener och skapa en ”inköpslista” med produkter som inte innehåller dessa särskilda ämnen. Dessa program kan också utesluta korsreaktorer. Det är också viktigt att skydda händerna, särskilt när irriterande eller allergiframkallande ämnen inte kan undvikas. Vinylhandskar med bomullsfoder bör bäras vid våtarbete, dammigt arbete eller arbete i kallt väder.22 Handskar kan behöva tas av ofta, eftersom svettning kan förvärra dermatitet.22 För att avgöra vilken handske som är lämpligast för en specifik kemikalie som man möter i arbetsmiljön, konsultera Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Patienterna bör utbildas i korrekt handtvättsteknik. Använd ljummet eller kallt vatten och milda bartvålar utan parfym, färgämnen eller antibakteriella medel när du tvättar dig. Klappa händerna torra, särskilt mellan fingrarna, och applicera sedan omedelbart en generös mängd av en mild kräm eller salva (t.ex. vaselin).22 Tekniken ”blötta och smeta”, där patienterna blötlägger händerna i 20 minuter i vatten innan de applicerar en salva, har visat sig förbättra den terapeutiska effekten.82 Återfuktning bör upprepas många gånger under dagen;22 den aggressiva användningen av mjukgörande medel bidrar till att ge huden fukt och förbättra hudens barriärfunktion.83
Och även om livsstilsförändringar avsevärt kan bidra till att förbättra de kliniska tecknen och symtomen på handdermatit behövs ibland medicinsk behandling för att få ytterligare symtomatisk kontroll. Medicinsk behandling inleds vanligtvis stegvis: Första linjens behandling består av topiska steroider, topiska immunmodulerare eller topiska retinoider, medan andra linjens behandling består av fototerapi, joniserande strålning eller systemisk behandling med orala steroider, orala retinoider eller andra immunmodulerare (t.ex. metotrexat, ciklosporin).28
Dr Hylwa är preliminärläkare vid University of Rochester. Hon kommer att påbörja sin AT-läkarutbildning i dermatologi vid University of Minnesota 2012.
Dr Davis är professor i dermatologi och ordförande för avdelningen för klinisk dermatologi inom avdelningen för dermatologi vid Mayo Clinic i Rochester. Han har ett särskilt intresse för lapptestning och allergisk kontaktdermatit.
Dr Jacob, sektionsredaktör för Allergen Focus, leder kontaktdermatitkliniken vid Rady Children’s Hospital – University of California i San Diego, Kalifornien. Hon är också biträdande klinisk professor i pediatrik och medicin WOS (dermatologi) vid University of California, San Diego.
Oppenbarhetsinformation: Dr Jacob är huvudansvarig för Smartchoice USA PREA-2-studien.