Redaktörens anmärkning: För att se större bilder av tabellerna i den här artikeln, vänligen se PDF-filen ovan.
Allergisk kontaktdermatit (ACD) är en viktig sjukdom som framför allt drabbar 14,5 miljoner amerikaner varje år.1 De ekonomiska konsekvenserna av denna sjukdom är stora både när det gäller patienternas sjuklighet och förlust av inkomst, skola och arbete, för att inte tala om betydande utgifter för besök hos vårdgivare och för läkemedel.1 När plåttestning har utförts och en boven har identifierats, blir utbildning den kritiska interventionen för att säkerställa att man följer en undvikande regim. Om man undviker allergenerna kan man få en avhjälpning av dermatitet. Om patienten inte kan följa undvikande regimen riskerar han eller hon att drabbas av återkommande eller ihållande dermatit eller utveckling till en systematiserad presentation.2,3 Faktum är att utbildningen av patienten ofta börjar innan det diagnostiska lapptestet ens har utförts. Detta säkerställer att patienten har en lämplig förståelse för potentiella resultat och hans eller hennes centrala roll i både sjukdom och behandling.
Under den första konsultationen får patienterna ofta lära sig om patofysiologin för ACD: dess fördröjda presentation, dess förhållande till immunförsvaret (sensibilisering för en kemikalie och sedan framkallande av dermatit vid återexponering) och dess uppkomst vid vilken tidpunkt som helst, även för något som patienten har använt regelbundet under en kortare tidsperiod eller intermittent under flera år. I vissa fall kan de andra nyckelaktörerna, t.ex. irriterande kontaktdermatit (ICD) och kontakturtikaria, förklaras med hjälp av patientens anamnes, snarare än med hjälp av lapptestning, som den korrekta diagnosen för patienten. Det är viktigt att notera att ICD, den vanligaste formen av kontaktdermatit, ibland kan föregå eller vara en samtidig diagnos med ACD.4,5 Till skillnad från ACD är ICD inte immunmedierad, utan uppstår sekundärt till följd av kontakt med ett irriterande eller slipande ämne. Kontakturtikaria (wheal och flare-reaktion) utgör å andra sidan den minst vanliga formen av kontaktdermatit. Det är viktigt att notera att det är ett immunmedierat fenomen vars kännetecken är en IgE- och mastcellsmedierad överkänslighetsreaktion av omedelbar typ. Vi erkänner denna form av överkänslighet på grund av allvaret i de potentiellt skadliga reaktioner av anafylaktisk typ och hänvisar läsaren till viktiga källor.6-8
I det här avsnittet lyfter vi fram ACD och utforskar de mest relevanta allergenerna, regionala baserade dermatitpresentationer, ämnesbaserade dermatitpresentationer samt kliniska tips och pärlor för diagnostik och behandling.
Allergisk kontaktdermatit i ögonlocket
Ögonlocket är ett av de mest känsliga områdena på kroppen.9 Ögonlockets hud är extremt tunn jämfört med ansiktshuden, vilket gör den sårbar för penetrering av kontaktallergen. Den utsätts för ett extraordinärt antal ämnen, delvis på grund av den frekventa gnidningen av ögonområdet med våra fingrar och händer.9 Faktum är att ACD i ögonlocken oftare är en ektopisk manifestation som orsakas av kosmetika som appliceras på håret, ansiktet, hårbotten eller fingernaglarna än av material som appliceras direkt på ögonlocket eller det periorbitala området.9 Ögonlocket är också särskilt känsligt för ACD från ämnen som sprids i luften.9
ACD anses vara en av de vanligaste orsakerna till ögonlocksdermatit. I vissa publicerade rapporter uppskattas ACD vara ansvarig för minst hälften av alla fall.9-13 Manifestationerna av ACD i ögonlocket beror på hur kronisk exponeringen är.14 Akut ACD kan uppvisa intensiv pruritus och erytem med makulatur, papler eller vesiklar;11,14 medan subakuta och kroniska former av kontakteksem är betydligt mindre pruritiska och kännetecknas av torra, lichenifierade, fjällande ögonlock.14 De subjektiva symtomen och fysiska manifestationerna är vanligtvis begränsade till det område av ögonlocket som kom i direkt kontakt med allergenet, och det är inte ovanligt att den primära platsen för applicering av substansen, som ligger långt från ögonlocket, förblir opåverkad.9,14,15 Kliande eller plockande till följd av dermatit kan få flera negativa konsekvenser, bland annat ökad risk för infektion, förlust av ögonfransar, störd tårbildning och synobstruktion till följd av ödem i ögonlocket och periorbitalt ödem.13 Dessutom betraktas ögonen ofta som viktiga kosmetiska strukturer i ansiktet; därför kan vanställande synliga förändringar av ögonens estetiska utseende ha betydande effekter på individens självförtroende och välbefinnande.
Studier har genomgående visat att det är en övervikt av kvinnor (>80 %) som drabbas av ögonlocksdermatit,13,16-22 vilket troligen beror på användning av kosmetiska ämnen.23 ACD som drabbar ögonlocken har tidigare rapporterats sekundärt till allergener som finns i smink, ögonskuggor, lotioner, doftämnen, konserveringsmedel och applikatorer, t.ex. borstar.10 Till exempel har shellac, ett harts som härrör från insekten Coccus lacca och som finns i populära märkesmascaror, identifierats som en orsak till ACD i ögonlocket.24 Nagellack som innehåller hartserna toluensulfonamidformaldehyd eller tosylamidformaldehyd och nagelakrylater som innehåller bensofenon är välkända källor till ACD i ögonlocket på grund av den frekventa kontakten mellan fingrarna och ögonlocket.9 Hårprodukter, t.ex. schampo, innehåller olika doftämnen, konserveringsmedel (formaldehydfrisättare) och ytaktiva ämnen (kokamidopropylbetain) som kan framkalla ACD i ögonlocken, ibland till och med i avsaknad av samtidig dermatit i hårbotten och i ansiktet9,25 . North American Contact Dermatitis Group (NACDG) identifierade nyligen de kontaktallergener som oftast orsakar ögonlocksdermatit.25 Deras resultat, som samlades in mellan 2003 och 2004, visade att 268 patienter (5,2 %) av 5 145 patienter som genomgått lapptest hade ACD-dermatit i ögonlocken som enda orsak. Dessutom var 65 % av dessa fall ett resultat av ett av 26 kliniskt relevanta kontaktallergener som identifierades i studien, där doftämnen och olika ingredienser i kosmetiska produkter och produkter för personlig vård, inklusive konserveringsmedel, utgjorde majoriteten av allergenerna. Noterbart är att 33 fall gav ett positivt plåttest (PPT) för ett allergen som inte ingick i de 65 standardiserade NACDG-screeningallergenerna och som främst härrörde från produkter för personlig vård och skönhet. Guin26 rapporterade också att 25 % av 215 patienter med ögonlocksdermatit som genomgått plåttest mellan 2001 och 2003 hade ett PPT mot en kosmetisk produkt eller en kroppsvårdsprodukt, och 7 % av patienterna med ACD reagerade på kosmetiska applikatorer. På samma sätt fastställde Amin och Belsito18 att ACD var orsaken till nästan 44 % av 105 fall av ögonlocksdermatit, varav 28,3 % av patienterna hade en relevant lapptestreaktion på doftämnen och doftblandningar. Nethercott et al21 undersökte 79 fall av ögonlocksdermatit mellan 1980 och 1987, varav 46 % av patienterna hade ACD. Flera relevanta källor till reaktioner identifierades, där doftämnen och kosmetiska konserveringsmedel oftare förekom som kontaktallergener jämfört med patienter utan ögonlocksdermatit.
Andra relevanta källor till ACD som påverkar ögonlocken är bland annat metaller och gummi (smycken, sminkverktyg), läkemedel (topiska kortikosteroider, antibakteriella och oftalmiska preparat), nagelprodukter, ingredienser i hårvårdsprodukter (ytaktiva ämnen, konserveringsmedel), kosmetika, växter (Rhus-släktet) och luftburna allergener (flyktiga kemikalier och spray).9,10,13,17-21,23,26
Differentialdiagnos
Det kan vara svårt att fastställa diagnosen och behandlingsplanen för en patient som presenterar ögonlocksdermatit. Differentialdiagnosen för ögonlocksdermatit är bred och omfattar oftast de tillstånd som anges i tabell 1. Det kan vara svårt att fastställa en enda orsak till ögonlocksdermatit och kan i själva verket vara resultatet av en mängd olika faktorer. Till exempel kan ACD i ögonlocket vara överlagrat eller associerat med ett annat befintligt tillstånd som atopiskt eksem10,21,26 eller seborrheisk dermatit.18,26 I en stor fallserie med 215 patienter som för första gången presenterades med ögonlocksdermatit hade 89 % av patienterna med atopiskt eksem i ögonlocken PPT mot kontaktallergen.26 På samma sätt visade en retrospektiv analys av 1 215 patienter med lapptestning under en tioårsperiod att flera patienter som presenterade sig med seborrheisk dermatit i ögonlocken hade en associerad ACD.18 Med tanke på dessa resultat föreslog författarna att lapptestning är en värdefull diagnostisk modalitet för patienter med recalcitrant seborrheisk dermatit.
Att urskilja etiologin hos en kontakteksem som antingen allergisk eller irritationsinducerad kan visa sig vara särskilt utmanande. I allmänhet tenderar den inflammation som förknippas med ICD att manifestera sig tidigare och mer diffust än ACD och är beroende av dosen av agenset, dess varaktighet i kontakt med huden och hudytans skick9,14 . Dessutom är en vesikulär eruption sällsynt vid ICD jämfört med ACD.9 Även om ICD konsekvent har visat sig vara mindre vanligt förekommande, från mindre än 1 % till 21 % av alla fall av ögonlocksdermatit, 10,12,12,17,18,21 är det inte alltid lätt att urskilja de utmärkande egenskaperna för båda typerna. Båda kan uppvisa likvärdiga grader av inflammation och liknande tidsintervall mellan exponering och symtomdebut.9
När orsaken till kontaktdermatit som involverar ögonlocket är svår att fastställa är en detaljerad exponeringshistoria av största vikt, inklusive förfrågningar om tiden mellan ämnesexponering och utveckling av symtom; kosmetika och andra ämnen som appliceras på ögonlocken utöver ansikte, hår, hårbotten, händer och fingrar; Introduktion av nya produkter och förnyelse av tidigare applicerade produkter, rengöringsmedel och metoder som används för att avlägsna kosmetika, tekniker för applicering av smink (t.ex. användning av ögonfransböjare som innehåller nickel eller gummi och sminkverktyg av skumgummi) samt yrkes- och hobbyhistoria.9,11,15 Dessutom är en grundlig undersökning av ögonlocken, ansiktet och händerna motiverad, eftersom tidigare studier har visat att sannolikheten för ACD som huvuddiagnos för ögonlocksdermatit kan öka om alla kvadranter av ögonlocket är involverade12 eller om samtidig dermatit involverar ansiktet eller andra kroppsdelar.16,18
Top Allergens
Resultat från lapptestning av patienter med ögonlocksdermatit har publicerats i stor omfattning och listar flera allergener som vanliga orsaker till ACD i ögonlocket (se tabell 2). Som tidigare nämnts är kemikalier som ingår i kosmetiska produkter och produkter för personlig vård de mest frekventa agens som orsakar ACD i ögonlocket. Herro et al22 angav t.ex. formaldehyd, ett konserveringsmedel i olika kosmetiska och topiska produkter, som det vanligaste allergenet som orsakar ACD i ögonlocken. NACDG25 rapporterade också att doftblandning 1, Myroxylon pereirae (balsam från Peru), metyldibromo glutaronitril (konserveringsmedel), quaternium-15 (konserveringsmedel som släpper ut formaldehyd) och metylklorisothiazolinon/metylisothiazolinon (konserveringsmedel) hörde till de vanligaste allergenerna i kosmetika. Doftblandning 1 listades också som ett av de vanligaste relevanta allergenerna i studier från USA,13,18 Storbritannien19 och Italien.17
I NACDG-analysen fastställdes dessutom att guld var det vanligaste kontaktallergenet som framkallade ACD med enbart ögonlock (8,2 % av patienterna).25 Det har föreslagits att olika kosmetiska puder som innehåller slipmedel som t.ex. titandioxid kan skava guldhaltiga smycken, vilket resulterar i att fina guldpartiklar frigörs, som sedan kan färdas och komma i direkt kontakt med händer, ansikte och ögonlock, vilket resulterar i sensibilisering av patienten.33 Nickel var det fjärde vanligaste allergenet i NACDG-studien för att framkalla ACD som endast påverkade ögonlocket;25 förekomsten av denna allergi har bekräftats av flera andra studier.10,12,13,16-17,19-20,22,26 Troliga källor till nickel är bl.a. ögonfransböjare och pincetter, som ofta är nickelpläterade,23 mascaratuber,17 glasögon,20 smycken och andra accessoarer,14 och hantering av föremål som mynt och nycklar.20
Farmaceutiska produkter är en vanlig orsak till ACD på ögonlocken. NACDG listade antibiotikumet neomycin, en aktiv huvudingrediens i många topiska oftalmiska preparat, som det femte vanligaste allergenet.25 Upptäckten av neomycin som ett frekvent kontaktallergen inblandat i ögonlocks-ACD rapporteras på liknande sätt på andra håll.17,20,21 Dessutom ingår tixocortolpivalat, en kortikosteroid som används som en markör för känslighet för kortikosteroider som hydrokortison, metylprednisolon och prednisolon,34 och budesonid, en markör för känslighet för kortikosteroider som triamcinolonacetonid och amcinonid,34 båda bland de 26 mest relevanta allergenerna för ACD i ögonlocken, enligt NACDG.25
Patchtestning
Som nämnts ovan är patchtestning, utöver en grundlig anamnes och fysisk undersökning, ofta nödvändig för att skilja ACD från andra orsaker till ögonlocksdermatit och för att identifiera det eller de relevanta allergen(er) som är ansvariga. Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous (TRUE) lapptestet är en FDA-godkänd, kommersiellt tillgänglig lapptestpanel som används i stor utsträckning. TRUE-testet kan hjälpa till att identifiera några av de vanligaste orsakerna till ACD i ögonlocket, t.ex. nickel, thimerosal, kobolt, doftblandning och balsam av Peru.35 Flera möjliga kontaktanter som inducerar ACD i 
ögonlocket finns dock inte representerade i TRUE-testet, och vid en jämförelse med NACDG-data kan kliniskt relevanta allergener förbises.25,35 Eftersom det kan vara svårt att fastställa etiologin för ögonlocksdermatit med rutinmässiga lapptest, definieras i tabell 3 ovan de 38 vanligaste relevanta allergenerna baserat på nyligen publicerade publikationer som skulle utgöra en rimlig första screeningserie för utvärdering av patienter med dermatit som uteslutande involverar ögonlocken.
Patienterna kan testas med egna produkter vid sidan av standardbrickorna för att öka avkastningen på att hitta den skyldige. Det är viktigt att notera att många produkter som innehåller förmodade allergener kan kräva förberedelse före testning. Det är till exempel absolut nödvändigt att mascaror och flytande eyeliners får torka före ocklusion.36 Om topiska läkemedel, kosmetika eller andra produkter för personlig vård misstänks vara boven i dramat kan man överväga att använda ett ”repeat open application test” (ROAT) eller ett ”use test” (användningstest). Detta används ibland före formell sluten plåttestning när ett allergen i en kosmetisk produkt eller en produkt för personlig vård är okänt eller om det inte finns någon känd säker och standardiserad koncentration av denna allergenkemikalie för formell plåttestning.9 Vanligare är att testet för öppen användning är en ytterligare åtgärd för att bekräfta att ett allergen som finns i en produkt i den koncentration som är typisk för användning verkligen kan utlösa ACD.9 I testet för öppen användning appliceras den inblandade kosmetiska produkten eller produkten för personlig vård på intakt hud i antecubitala fossa över ett område med en diameter på 3 cm två gånger dagligen i en vecka och huden bedöms därefter för att se om det finns tecken på dermatit i området.
Behandling
Underlättande av specifika allergener, särskilt i kosmetiska produkter och produkter för personlig vård, är det främsta sättet att behandla ACD i ögonlocken. Även om detta kan visa sig vara en mödosam uppgift, särskilt för kvinnor, finns det program som kan hjälpa till med detta. Både Contact Allergen Management Program (CAMP), en tjänst som erbjuds av American Contact Dermatitis Society (ACDS),37 och Contact Allergen Replacement Database (CARD), som utvecklats av Mayo Clinic,38 gör det möjligt för en vårdgivare att ange patientens kända kontaktallergener och få fram en ”inköpslista” med produkter som inte innehåller dessa särskilda kemikalier. Programmen har också möjlighet att utesluta korsreaktorer.
Detaljerad utbildning om undvikande av allergener är också avgörande. Patienterna måste till exempel förstå skillnaden mellan ”oparfymerade” och ”parfymfria” produkter för att säkerställa att ett sensibiliserande kontaktämne undviks. ”Oparfymerade” produkter saknar lukt men inte nödvändigtvis doft, eftersom många ”oparfymerade” produkter innehåller maskerande doftämnen som är utformade för att dölja underliggande dofter som kan finnas i produkten.39 Omvänt innehåller ”doftfria” produkter i allmänhet inga doftkemikalier, inklusive luktmaskerande medel,39 och kan därför vara lämpligare för personer med kända doftallergier. Personer med guldallergi kan uppmanas att bära guldsmycken under korta perioder och endast vid speciella tillfällen,9 och personer som är allergiska mot nickel kan leta efter pincetter och ögonfransböjare som är belagda med rostfritt stål.23 Patienter med allergi mot kokamidopropylbetain, ett ytaktivt ämne som ingår i många sminkborttagningsmedel och som också listas bland de 26 viktigaste relevanta ögonlocksallergenerna av NACDG,25 bör undvika att bära vattenfasta sminkprodukter som kräver användning av särskilda sminkborttagningsmedel.36 Istället bör känsliga personer välja att enbart bära vattenlösliga ögonmakeupprodukter som endast kräver en mild rengöringsmedel för att tas bort. Generellt sett bör patienterna uppmuntras av sina vårdgivare att noggrant läsa etiketterna på sina personliga och kosmetiska produkter och kontrollera förpackningen eller bipacksedeln för att se ingrediensförteckningen. Det första ämnet som anges är det som finns i den högsta koncentrationen och de följande ämnena anges i fallande koncentrationer i produkten.9 Genom att utveckla vanan att läsa produktetiketter kommer patienterna att lyckas bättre med att undvika de allergener som de är mest känsliga för.
Om symtomlindring inte uppnås efter att det förmodade allergenet har undvikits, kan det vara nödvändigt att applicera lågpotenta topiska kortikosteroider, företrädesvis med en vinylhandske för att säkerställa att ögonlocken är isolerade från kontaktämnen som finns på händerna, för att lösa akuta uppblossningar.10,15,26,34 Långvarig användning av topiska kortikosteroider i den periorbitala regionen är dock inte utan potentiella biverkningar och har förknippats med utveckling av grå starr, förhöjt intraokulärt tryck, ökad risk för okulära infektioner, dålig sårläkning och pigmentförändringar i ögonlockshuden, atrofi och telangiektasi.40 Topiska immunmodulerare, t.ex. kalcineurinhämmare (t.ex. takrolimus), är steroidsparande medel som kan fungera som livskraftiga alternativ till topiska steroider. Dessa medel har visat sig minska erytem, ödem och lichenifiering i samband med ACD i ögonlocken.41 Vanliga biverkningar är sveda och klåda41 och för närvarande har dessa medel i USA en kontroversiell varning i form av svarta lådor på grund av oro för att främja malignitet och brist på säkerhetsdata på lång sikt.41,42 Vid svåra skov av ACD i ögonlocken kan systemiska steroider användas för att minska inflammationen, men på grund av betydande biverkningar bör de inte användas som en långsiktig behandlingsstrategi.
Sammanfattning
Slutsatsen är att den känsliga huden i ögonlocken är särskilt känslig för dermatit, och ACD anses vara en av de vanligaste orsakerna. Även om etiologierna för ACD i ögonlocken är omfattande och ofta svårfångade, är kemikalier som ingår i doftämnen, kosmetika och produkter för personlig vård några av de mest inblandade agenserna i ACD i ögonlocken. Patienter som lider av ögonlocksdermatit är dessutom oftast kvinnor, med tanke på hur ofta kosmetika och doftämnen används. Det är viktigt att ha en hög misstanke om ACD hos patienter med recalcitrant dermatit som involverar ögonlocken, särskilt när manifestationen är bilateral eller involverar andra delar av kroppen, inklusive icke-ansiktsytor. Behandlaren måste dessutom komma ihåg att ACD på ögonlocken oftast orsakas av material som appliceras på hår, ansikte, hårbotten eller fingernaglar. Därför är en omfattande exponeringshistoria viktig för en korrekt diagnos och för att informera om behandlingen, som alltid börjar med strikt undvikande av det felande allergenet.
Dr Maier är biträdande professor vid University of Michigan Department of Dermatology.
Mrs Russo studerar medicin under fjärde året vid Michigan State University och kommer att påbörja sin utbildning i dermatologi vid University of Cincinnati 2013.
Dr Jacob, sektionsredaktör för Allergen Focus, är biträdande klinisk professor i medicin och barnmedicin WOS (dermatologi) vid University of California, San Diego.
Oppenbarhetsinformation: Dr. Jacob är huvudprövare för Smartchoice USA PREA-2-studien.