Patienter som använder antikoagulantia
Det finns inga accepterade indikationer för användning av antikoagulantia inom tandvården. Många patienter som behöver tandvård får dock någon form av medicinsk antikoagulationsbehandling av de skäl som tidigare nämnts. Dessa patienter innebär tre typer av problem för tandläkaren: (1) utan eventuella ändringar kan deras behandlingsschema resultera i överdriven blödning efter oral eller parodontal kirurgi, (2) ändring av deras behandlingsschema som förberedelse för kirurgi kan leda till tromboemboliska händelser, och (3) de kan utgöra en verklig risk för läkemedelsinteraktion mellan deras antikoagulantia och medel som vanligen används i tandläkarpraktiken, t.ex. vissa smärtstillande medel, antibiotika och lugnande medel. Det är viktigt att tandläkaren har en fullständig och grundlig kunskap om patientens läkemedelshistoria och om vilka alternativ som finns tillgängliga vid behandling av patienter där antikoagulantiabehandling är inblandad.
Alla planerade oralkirurgiska behandlingar hos antikoagulerade patienter kräver preliminär planering och samråd med patientens läkare eller antikoagulationsklinik. Warfarin övervakas med hjälp av INR. INR-testet utförs genom att tillsätta en källa av TF och Ca2+ till patientens citrerade blodprov och mäta den tid som krävs för att koagulera provet. Eftersom olika laboratorier använder TF från olika källor (människa, kanin, rekombinant) har det funnits stora variationer i de rapporterade värdena och den resulterande mängden antikoagulation. I ett försök att normalisera aktiviteten hos de olika formerna av TF har man utvecklat en formel som tar hänsyn till TF:s och enskilda laboratoriemetoders inneboende känslighet. Det resulterande förhållandet, INR, kan jämföras med vilket annat INR-värde som helst med hög noggrannhet.
Då INR härleds från en exponentiell formel resulterar små förändringar i antikoagulationen i stora förändringar i INR-värdet när antikoagulationen fortskrider. Man är allmänt överens om att för warfarin anses ett INR-värde på 2,5 till 3,0 vara idealiskt för de flesta medicinska tillstånd. Protesiska hjärtklaffar och andra fall där mer antikoagulering krävs har i allmänhet ett målvärde på 2,5 till 3,5. Även om det inte finns några officiella rekommendationer från American Dental Association i fråga om INR och tandvård rekommenderar en rapport att ett INR-värde på 4,0 används som övre gräns för enkla käkkirurgiska ingrepp och att man siktar på högst 3,0 för ingrepp som sannolikt kommer att resultera i en betydande blodförlust, t.ex. multipla extraktioner med alveoloplasty. Andra har enats om att det är ovanligt med betydande klinisk blödning när INR är lägre än 3,0.
Om en patient är antikoagulerad till ett högt INR-värde bör tandläkaren samråda med läkaren om möjligheten att minska antikoagulationen till ett acceptabelt INR, enligt figur 26-8. Ett ensidigt beslut av en tandläkare att låta sin patient avbryta eller minska kumarin utan att konsultera läkaren är i bästa fall dålig medicinsk praxis, eftersom läkaren medicinskt sett, även om warfarinet i slutändan minskas, är den lämpliga personen att ändra och följa doserna perioperativt. Denna justering kan ta flera dagar att genomföra. I dagens medicinska praxis läggs ofta ansvaret för antikoagulationshanteringen på en antikoagulationsklinik som spårar INR på en konsekvent basis, och en sådan klinik är en tillförlitlig resurs för att vägleda tandläkaren och patienten när de fattar terapeutiska beslut. Vissa patienter reagerar oregelbundet på warfarin, med oförutsägbara toppar och dalar i INR trots läkarkårens bästa ansträngningar att stabilisera det. Hos dessa patienter kommer den försiktiga tandläkaren att få ett INR-värde på operationsdagen och är beredd att boka om tid om värdet är för högt för att vara säkert. Hos den akuta patienten kan reversering med K-vitamin och användning av lokala hemostatiska åtgärder (kollagenproppar, suturering, aktuellt trombin, fibrinförsegling) vara indicerat; i allvarliga fall kan administrering av färsk fryst plasma vara nödvändig.
Om antikoagulantian är intravenöst heparin kan läkemedlet undanhållas av läkaren i 1 till 6 timmar. Detta tidsintervall är dosberoende. Om heparinet ska återupptas efter operationen är det vanligtvis tillrådligt att vänta minst 1 timme för att ge tid åt koaglet att bildas helt och hållet. Användning av lokala hemostatiska medel kan övervägas för ytterligare blödningskontroll. Observera att subkutant ”underhållsheparin” absorberas i blodomloppet i en så långsam takt att det effektivt kan ignoreras när det gäller tandblödningsproblem.
Patienter som tar en LMWH såsom enoxaparin utgör ett dilemma. Eftersom LMWH:er stimulerar ATIII att vara aktiv mot faktor Xa men inte är särskilt effektiv mot trombin (faktor IIa) är INR och aPTT hos dessa patienter vanligtvis normala. En särskild faktor Xa-test (dyr och inte alltid tillgänglig) kan användas för att övervaka dessa läkemedel. Frågan uppstår vad tandläkaren ska göra när patienterna använder dessa medel dagligen. Uppgifterna är begränsade, men det har föreslagits att LMWH bör avbrytas 12 timmar före den kirurgiska händelsen. Man kan dock hävda att vid enkla kirurgiska ingrepp (t.ex. dentoalveolär kirurgi, parodontalkirurgi), om trombinbildningen är tillräcklig för att hålla aPTT-värdet på ett normalt värde, behöver man kanske inte göra någon justering av regimen. Anekdotiska bevis stöder detta senare koncept.
Flera studier har visat att postoperativ blödning efter mindre oral kirurgi, inklusive tandutdragning, inte påverkas nämnvärt av långvarig aspirinbehandling. Även om sådana studier för närvarande inte finns tillgängliga när det gäller thienopyridiner som klopidogrel – antingen de tas ensamma eller tillsammans med aspirin – anges i en rådgivande rapport om patienter med kranskärlsstents att ”det finns liten eller ingen indikation för att avbryta trombocythämmande läkemedel vid tandläkaringrepp”. (Se Grines et al., 2007.) Denna slutsats bygger på att det finns få rapporterade blödningsproblem efter dentala ingrepp, att det är lätt att komma åt de drabbade vävnaderna och att lokala åtgärder är mycket effektiva när det gäller att kontrollera orala blödningar. Om det på grund av ovanliga omständigheter skulle vara nödvändigt att återställa trombocytfunktionen till det normala före behandlingen, kan det vara nödvändigt att hålla inne trombocythämmande läkemedel i 3 till 7 dagar på grund av den irreversibla karaktären hos de trombocythämmande verkningarna av aspirin och klopidogrel. Patientens läkare ska involveras i varje plan för att begränsa trombocythämmande behandling. Lokala åtgärder i kombination med trombocyttransfusion vid behov kan vara nödvändiga om den kliniska situationen är akut eller för riskabel för att patienten ska sluta med dessa läkemedel i flera dagar.
För de direkta trombin- och faktor Xa-hämmarna finns det för närvarande inga data som ger förslag på hur tandläkaren/oral kirurgen ska vägleda patienten i hanteringen av patienterna före en operation. I allmänhet om aPTT är normal kan man hävda att det är säkrare att låta patienterna fortsätta med dessa läkemedel snarare än att avbryta dem under en period, särskilt om omfattningen av den planerade operationen är liten. Om en mer omfattande blödning förväntas eller om aPTT är förhöjd blir samråd med läkaren nödvändigt. I allmänhet tar de bort patienten från dessa mediciner under 2 till 3 dagar före operationen och återupptar dem följande dag efter operationen.