Abstract
Mucosal melanom i munhålan är en sällsynt men mycket aggressiv neoplasm. Klinikerna måste dock vara medvetna om de andra och mer frekventa etiologierna för intraoral pigmentering, t.ex. amalgamtatueringar. Eftersom amalgam har använts i stor utsträckning för dentala restaureringar och kan orsaka pigmenteringar i munslemhinnan är detta en differentialdiagnos som inte får glömmas bort. Vi beskriver egenskaperna hos dessa två fenomen och presenterar en fallvignett som illustrerar de differentialdiagnostiska frågorna. Andra orsaker till intraoral pigmentering sammanfattas.
1. Introduktion
Mucosal melanom i munhålan är en mycket aggressiv neoplasm. Incidensen och det kliniska förloppet har beskrivits i flera studier trots dess sällsynthet . De andra etiologierna till intraoral pigmentering måste dock beaktas av klinikern. Vi beskriver här egenskaperna hos melanom i munslemhinnan och de så kallade amalgamtatueringarna. En fallvignett av amalgamtatuering som efterliknar den mer allvarliga diagnosen slemhinnemelanom presenteras, och andra orsaker till intraoral pigmentering sammanfattas.
2. Fallvignett
En 51-årig kvinna remitterades till avdelningen för plastikkirurgi på grund av misstanke om slemhinnemelanom. Hon var storrökare men i övrigt frisk och hade ingen tidigare familje- eller personhistoria av melanom.
Patientens tandläkare hade lagt märke till två mörka missfärgningar i gingivan som patienten inte hade några symtom från, även om hon led mycket av smärta som var lokaliserad till höger sida av över- och underkäken. Smärtan ansågs härröra från omfattande tandprotesbehandling under de senaste sex månaderna.
De blågrå missfärgningarna av slemhinnan var lokaliserade i den buckala slemhinnan mittemot den tredje övre kindtanden på höger sida och den första övre kindtanden på vänster sida, vilket framgår av de kliniska fotografierna (figurerna 1 och 2). Inga andra misstänkta lesioner eller några förstorade lymfkörtlar hittades, och patienten behandlades med smal excision av elementen under lokalbedövning.
Kliniskt fotografi av mm pigmenterad lesion på vänster buccalslemhinna som efterliknar slemhinnemelanom.
Kliniska fotografier av den mm pigmenterade lesionen i den högra buckala slemhinnan. Histopatologisk undersökning överensstämde med amalgamtatuering i båda lesionerna (se figur 1).
Histopatologisk undersökning av proverna visade brunsvart pigment längs de kollagena fibrerna och i kärlskedena. Inga melanocyter eller naevusceller påträffades, och det fanns ingen positiv reaktion i melaninfärgningar. Båda lesionerna befanns överensstämma med amalgamtatueringar. Inga andra makulaturer identifierades i munslemhinnan, och patienten behövde ingen ytterligare behandling eller uppföljning.
3. Diskussion
Mucosal melanom är mycket sällsynt och rapporterna är sällsynta, men det anses vara en av de mest aggressiva maligniteterna som är kända . Den registrerade incidensen är upp till 1 eller 2 % av alla melanom ; det ses typiskt i 4-7 decenniet och utan någon säker skillnad mellan könen . Det är vanligare hos afrikanska och asiatiska befolkningar än hos kaukasier .
Kliniska tecken på slemhinnemelanom i munhålan är vanligen mörkbruna, svarta eller blågråaktiga plack med oregelbunden pigmentering och en asymmetrisk, oregelbunden gräns . Svullnad, ulceration, blödning, smärta/ obehag och dåligt sittande proteser är också vanliga . Melanom i munslemhinnan är vanligen av lentiginös eller ytlig typ men kan också vara nodulära . De flesta är lokaliserade till maxillarslemhinnan och gommen . Fem till femton procent rapporteras vara amelanotiska, även om en studie beskrev upp till två tredjedelar . Mukosala melanom föregås ofta av en pigmenterad premalign lesion, men på grund av lokaliseringen tenderar de att diagnostiseras sent och metastatisk sjukdom är inte ovanlig vid tidpunkten för diagnosen . Prognosen beskrivs enhetligt som dålig och har angetts vara under 15 % femårsöverlevnad för orala slemhinnemelanom .
Studierna är dock små och kan inte ge säkra stadiespecifika överlevnadssiffror på grund av sjukdomens sällsynthet. Behandlingen är i viss mån extrapolerad från de regimer som används för kutant melanom . Förstahandsbehandling är bred radikal excision. Även om sentinell lymfkörtelbiopsi är en modern metod för kutant melanom är dess roll för melanom i slemhinnorna fortfarande osäker och ingår inte i de senaste riktlinjerna från National Comprehensive Cancer Network . Behandlingen av den kliniskt nodnegativa halsen är också fortfarande kontroversiell. Strålning har använts som adjuvant postoperativ behandling och används också för palliation . Vid metastatisk sjukdom föreslås systemisk behandling .
Däremot är amalgamtatueringar (tidigare kallat lokaliserad argyria) en av de vanligaste orsakerna till exogen pigmentering i munslemhinnan och det är inte ovanligt att den uppträder som två eller flera lesioner , som i det aktuella fallet. Amalgam består av en legering av flytande kvicksilver med varierande mängder silver, tenn, koppar och zink. Amalgamtatueringar orsakas vanligen av amalgamsplitter som oavsiktligt har placerats i slemhinnan i samband med tandregleringar, men de kan också orsakas av spridning genom tänderna . Eftersom amalgam har varit det vanligaste materialet för tandfyllningar fram till 1980-talet görs fortfarande en stor mängd protetiska arbeten på befintliga amalgamfyllningar. Förekomsten av amalgamtatueringar förblir således hög eftersom den allmänna befolkningen fortsätter att få befintliga amalgamfyllningar ersatta av de nyare kompositfyllningarna. Beroende på djupet i vävnaden kan avlagringar av amalgam i slemhinnan vara synliga och uppträda makroskopiskt som ett lokaliserat pigmenterat område. Kliniskt sett visar sig detta fenomen som grå, blå eller svarta, icke blekande fläckar i munslemhinnan. Det kan vara svårt att skilja dem från andra pigmenterade delar av munslemhinnan, inklusive melanom i slemhinnan.
Histologiskt ses amalgamavlagringar som granulat längs blodkärl och kollagenfibrer eller som fasta fragment i vävnaden. Det kan förekomma en associerad främmande kroppsreaktion .
Amalgamtatueringar är ofarliga och symtomfria. De kan säkert diagnostiseras genom att man hittar radioopaka granuler på röntgen, men det måste finnas stora amalgampartiklar för att denna metod ska vara användbar . Många endogena och exogena tillstånd kan orsaka pigmentering av munslemhinnan, se tabell 1. Pigmenterade lesioner i slemhinnan bör alltid biopsieras om diagnosen är osäker .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Slutsats
Då amalgamfyllningar fortfarande är allestädes närvarande och amalgamtatueringar förblir en av de vanligaste orsakerna till intraoral pigmentering, anser vi att amalgamtatueringar är ett viktigt differentialdiagnostiskt övervägande, när man bedömer patienter som är misstänkta för mukosal melanom i munhålan. Information om tidigare tandproteser bör ingå i patientens sjukdomshistoria, och en röntgenbild som visar metallavlagringar i slemhinnan kan säkert utesluta slemhinnemelanom. Men i tveksamma fall rekommenderar vi en diagnostisk biopsi för histopatologisk undersökning.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.