Amelogenesis imperfecta – en fallrapport

Kliniska fall

Mottagen för granskning: 25/04/2011
Accepterad för publicering: 23/03/2012

• Jans Muñoz, G.A., MSc in Clinical Epidemiology. Chef för barntandvård. Institutionen för fullständig tandvård. Medicinska fakulteten. Universitetet i La Frontera. Temuco, Chile.
• Sandoval Vidal, P., biträdande professor, avdelningen för fullständig tandvård. Medicinska fakulteten. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Díaz Meléndez, J.A., biträdande professor, avdelningen för fullständig tandvård. Direktör för specialprogrammet i barntandvård vid medicinska fakulteten. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Vergara González, C.V., Föreläsare vid kliniken för barntandvård. Avdelningen för fullständig tandvård. Medicinska fakulteten. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Zaror Sánchez, C., föreläsare i specialprogrammet för barntandvård. Medicinska fakulteten. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Acevedo Atala, C., biträdande professor, avdelningen för fullständig tandvård. Medicinska fakulteten. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

INTRODUCCIÓN
El esmalte dentario es un tejido de origen ectodérmico y es la estructura más mineraliszada en el cuerpo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no sufre los procesos de reabsorción y remodelación 1,2. Den syntetiseras under odontogenesen, under den sjunde graviditetsveckan, och fortsätter i flera år efter födseln 2.
Den normala bildningen av tandemaljen eller amelogenesen kan delas in i tre stadier: 1) utsöndring av en extracellulär matris av ameloblaster, 2) mineralisering av matrisen och 3) avlägsnande av matrisen och mognad av emaljen eller kristalltillväxt 3. Under den sekretoriska fasen produceras en 30 % mineraliserad proteinmatris som motsvarar hela tjockleken på vuxen emalj, i detta skede växer kristallerna huvudsakligen i längd. Under steg två och tre bryts matrisen ner och mineraliseringen är avslutad. Mineralet deponeras uteslutande på sidorna av kristalliterna, som växer på tvären och ökar i bredd och tjocklek för att fästa vid intilliggande kristaller 1,2.
Det är genetiskt kodat att deponera emaljkristaller och det förmedlas av proteinaktivitet. I det sekretoriska stadiet består 90 % av matrisproteinerna av amelogeniner och 10 % av proteiner som inte är amelogeniner: Tuftelin, Enamelin och Ameloblastin. Proteaser syntetiseras också, främst metalloproteaser som Enamelysin i den sekretoriska fasen och serinproteaser som Kallikrein-4 2,4 under mognadsfasen.
AMELOGENESIS IMPERFECT (AI)
Amelogenesis Imperfecta är en kliniskt och genetiskt heterogen grupp av ärftliga sjukdomar som påverkar emaljbildningen 5. I dessa sjukdomar förändras emaljens kvantitet, struktur och/eller sammansättning 2,3 och det kliniska utseendet hos alla eller nästan alla tänder på ett oregelbundet sätt (6). Denna ärftliga dysplasi påverkar den primära och permanenta tandställningen. Man trodde inte att den var förknippad med morfologiska eller metaboliska störningar i andra vävnader i kroppen, eftersom det rör sig om mutationer i specifika gener som endast reglerar emaljbildningen (3, 7). Det anses dock för närvarande att det kan vara förknippat med förändringar i munhålan: öppet bett, agenesi eller supernumerära, eller i andra delar av kroppen: nefrokalcinos eller epidermolysis bullosa, bland annat 5,8.
Information om dess prevalens härrör från två studier, en genomförd i USA, publicerad 1976, där en frekvens på 1:14.6.
Klassificering
Sedan 1945 har flera klassifikationer av IA dykt upp, som enbart tar hänsyn till fenotypen, som dock kan variera eller överlappa mellan drabbade familjer. Med tanke på ovanstående har arvssättet och molekylära och biokemiska defekter integrerats i fenotypen för att förbättra förståelsen och diagnosen, med den begränsningen att dessa aspekter i vissa former av IA fortfarande är okända 9,10. Den mest allmänt accepterade klassificeringen föreslogs av Carl Witkop Jr. 1988. Den tar hänsyn till fenotyp, utvecklingsmekanism och arvsanlag. Den erkänner fyra huvudtyper: IA typ I eller hypoplastisk, IA typ II eller hypokalcifierad, IA typ III eller hypomaturerad och IA typ IV eller hypomaturerad-hypoplastisk med taurodontism. Dessa delas vidare in i 15 subtyper 6,9,11.

Hypoplastisk IA beror på ett misslyckande i det sekretoriska stadiet under bildandet av emaljmatrix (första stadiet av amelogenesen), vilket resulterar i en lokal eller generell minskning av emaljens tjocklek. Hypokalcifierad IA orsakas av en defekt i den inledande inkorporeringen av kristalliter (andra stadiet av amelogenesen), vilket ger normal tjocklek, men med ett otillräckligt mineralinnehåll, vilket bildar en svag, spröd emalj med låg slitstyrka. Vid hypomaturerad IA minskar en förändring i avlägsnandet av extracellulärt protein (tredje stadiet av amelogenesen) mineralavlagringen, vilket återspeglas i en emalj med normal tjocklek och hårdhet, med ogenomskinliga gulbruna eller rödbruna fläckar, som tenderar att brytas snarare än att slitas 3,6.
Förmåga till nedärvning och molekylära aspekter
Genetiskt överförs den X-bundet eller autosomalt dominant eller recessivt 3,4,6,11. X-bunden IA är förknippad med mutationer i amelogeningenen AMELX (på kromosom Xp22.3 -p22.1). Amelogenin är det viktigaste proteinet i den extracellulära matrisen under emaljutvecklingen och utgör en viktig organisk struktur för en ordnad och riktad tillväxt av kristalliter. Kodningsfel orsakar förändringar i proteinets domäner och funktioner, vilket leder till olika kliniska manifestationer, bland annat brister i mängden emalj (hypoplasi) och/eller defekter i dess mineralisering (hypomaturering). Det finns också en könsvariation, där manliga patienter uttrycker endast en muterad allel, medan kvinnor uppvisar ett mosaikartat uttrycksmönster 7,11.
I autosomal dominant IA förekommer förändringen i enamelingenen ENAM, belägen på kromosom 4q21. Enamelin är ansvarigt för att inleda kristallmineraliseringen i de tidiga stadierna av amelogenesen 7. ENAM-mutationer är förknippade med två distinkta kliniska former: generaliserad slät hypoplastisk IA och lokal hypoplastisk IA. Lokal hypoplastik kännetecknas av horisontella band av hypoplastiska hål som täcker en del av tanden. Smooth hypoplastic uppvisar en generaliserad tunn hypoplastisk fenotyp med horisontella band och hål på emaljytan 4,7,11.
För autosomal recessiv IA sker förändringen i Enamelysin-genen MMP20, som tillsammans med Amelogenin deltar i det sekretoriska stadiet, och i Kallikrein-genen KLK4, som är ansvarig för att avlägsna matrisproteiner för att möjliggöra den slutgiltiga kristalltillväxten vid mognadslagringen. Mutationer i dessa proteinaser är förknippade med hypomaturerad och hypomaturerad pigmenterad AI, som kännetecknas av normal emaljtjocklek och minskat mineralinnehåll, med gulbrun pigmentering av tänderna. På röntgen visar den mindre radioopaka emaljen liten kontrast till dentin 11.

Framsteg i förståelsen av den molekylära grunden för IA har begränsats av den genetiska mångfalden och den låga prevalensen. Med tanke på kostnaderna för genetisk diagnostik är det inte möjligt att tillämpa den rutinmässigt på kliniken. I forskningssyfte fastställs dock för närvarande korrelationer mellan fenotyp och genotyp genom kliniska och molekylärgenetiska studier av drabbade familjer2,4.
Behandlingsöverväganden
Även när Amelogenesis Imperfecta eller andra tandläkarsjukdomar inte är livshotande kan de allvarligt påverka livskvaliteten hos de drabbade 5. I allmänhet uppfattas patienter med AI ha dålig estetik, hög värmekänslighet, omfattande tandslitage, sekundär karies, missfärgning av tänderna, felställningar och parodontala problem (7,10,12) och till och med psykosociala problem hos unga patienter med svårare fenotyper (8). Behovet av behandling omfattar alltså inte bara den kliniska utan även den känslomässiga aspekten hos patienten 6. Eftersom tändernas kliniska och morfofistologiska egenskaper kan påverka behandlingen och dess prognos 12, är det viktigt med en tidig diagnos följt av adekvat förebyggande och restaurerande vård för att optimera slutresultatet 7,8,10.
Enligt Sapir 12 bör förebyggande behandling skräddarsys för varje patient med hänsyn till faktorer som: 1) kariesrisk, 2) posteruptiva frakturer, 3) förekomst av symtom, 4) etiologi och svårighetsgrad av förändringen och 5) defekternas omfattning. Den sistnämnda faktorn beror på antalet drabbade tänder och skadornas svårighetsgrad (djup, storlek, färg och förekomst av emaljfrakturer).
Förtida behandling av AI under barn- och ungdomsåren syftar till att förbättra estetiken, minska känsligheten, korrigera eller bibehålla den vertikala dimensionen och återställa mastikatorisk funktion 8,10,13. Detta kräver en provisorisk fas efter diagnosen, i den primära eller blandade tandkretsen, följt av konservativ övergångsbehandling för att göra det möjligt för patienten att uppnå en estetisk och funktionell permanent tandkrets, liksom en tillväxt i över- och underkäken, innan slutlig rehabilitering sker i vuxen ålder. I detta sammanhang maximerar tidig multidisciplinär behandling behandlingsmöjligheterna för den permanenta tandställningen 3,8.
I den mån som emaljdefekter ökar risken för karies bör förebyggande protokoll genomföras med topiska fluoridapplikationer för att främja remineralisering och minska känslighet, förseglingar och kostförändringar när kosten är kariesframkallande 7,12. I litteraturen har man också rapporterat om användningen av kaseinfosfopeptid-amorft kalciumfosfat (CPP-ACP) för att minska känsligheten och främja remineralisering, men enligt Azarpazhooh 14:s slutsatser från 2008 i sin systematiska genomgång av effekten av kaseinderivat, särskilt CPP-ACP, är antalet kliniska studier och kvaliteten på dessa otillräckliga för att man ska kunna dra slutsatser om deras långsiktiga effekt vid förebyggande av karies och behandling av dentinkänslighet.

Utbredd överkänslighet måste kontrolleras, eftersom den inte bara hindrar effektiv tandborstning utan också påverkar den munhälsorelaterade livskvaliteten. I detta fall bör en ordentlig munhygieninstruktion innefatta användning av en desensibiliserande tandkräm (12). Dålig gingival hälsa försvårar utförandet av restaurationer och kan bidra till framtida parodontal sjukdom7,8.
Syftet med denna fallrapport är att beskriva den terapeutiska hanteringen av en tonårsflicka med en svår form av Amelogenesis Imperfecta. Vikten av att återställa estetik och funktion genom konservativ övergångsbehandling i en ålder då komplex och slutgiltig rehabiliteringsbehandling inte är möjlig.
FALLREDOVISNING
En 12-årig kvinnlig tonåring söker för behandling på tandkliniken vid forskarutbildningskursen i pediatrisk tandvård, medicinska fakulteten, Universidad de Frontera, Temuco, Chile. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. Hennes (adoptiv)mor rapporterar en lång historia av tidigare tandvård, frekventa upprepade restaureringar, dålig erfarenhet av tandvård, känslighet för termiska förändringar och ett stort missnöje med hennes utseende, vilket påverkar hennes relation med jämnåriga och utvecklingen av hennes självkänsla.
Underåringen har en komplett permanent täckning för sin ålder, endast den tredje kindtanden saknas, emaljen på alla tänder är ogenomskinlig och har gulbruna fläckar, kindtänderna är förstörda (troligen på grund av posteruptiva frakturer) och täckta med glasjonomercement. Panoramaröntgenbilden (fig. 1) visar en brist på kontrast mellan emalj och dentin. Undersökningen bekräftar att emaljen i kindtänderna har gått förlorad och att det finns karies i den nedre vänstra första kindtanden. Pulpahusen är något indragna. Kliniskt och radiografiskt diagnostiseras Amelogenesis Imperfecta av hypomaturationstyp med skeletalt öppet bett och gingivit associerad med bakteriellt plack (Fig. 2).

Behandlingen består i det första skedet av att minska känsligheten, hantera den kariogena risken och förhindra fortsatt fraktur av kindtänderna. Tandborstningstekniken och tandborstningsfrekvensen efter varje måltid korrigeras med hjälp av en desensibiliserande tandkräm (innehållande NaF 1400 ppm och KNO3 5 %), en daglig nattlig fluoridsköljning (NaF 0,05 %) är indicerad, liksom en klorhexidinsköljning med 0,12 % klorhexidin, den sistnämnda endast under 15 dagar, för att minska gingivalinflammation. De nedre första kindtänderna är täckta, före minimalt slitage, huvudsakligen i det proximala området, med pediatriska metallkronor nr 7. I molar 2.6 placeras ett metallband med ionomerglascement och ett ocklusalt skydd med komposit® på grund av den reducerade vertikala dimensionen på den nivån, och tand 1.6 kröns utan några olägenheter. Premolarerna skyddas med hartsförsegling och de andra molarna med glasjonomerförsegling tills de har fullbordat sin eruption och tillåter god isolering för användning av hartsförsegling.

Känsligheten för termiska förändringar kontrollerades, men patienten är inte nöjd med sitt leende. Ortodontisten utvärderar patienten och anger behovet av kombinerad behandling med ortognatisk kirurgi för att korrigera det öppna bettet när hon är färdig med sin tillväxt vid ungefär 18 års ålder. I detta sammanhang, och för att tillgodose patientens estetiska behov innan ortodontisk behandling utförs, utförs komposit®-finer på övre framtänder och hörntänder med en direkt teknik (FIG 3).

Syftet med nästa steg är att kontrollera patientens hygien och tandköttshälsa, verifiera restaureringarnas skick (kronor och faner) och utvärdera eventuella frakturer i de andra och främre kindtänderna som börjar bryta ut. Ett år efter behandlingen är fanerna fortfarande i mycket gott skick i munnen, deras konturer och färg är intakta, och kronorna har också fyllt sin funktion. De nedre andra kindtänderna och de nyligen utbrutna övre andra premolarerna uppvisar dock posteruptiva frakturer. Gingivit finns i de övre och nedre framtänderna.
Patienten har fortfarande ingen känslighet och fortsätter att använda fluoridsköljning och desensibiliserande tandkräm. Borstningstekniken förstärks i kombination med användning av tandtråd, vilket återigen motiverar patienten att utföra sin dagliga munhygienrutin hemma. Profylax utförs och de frakturerade premolarerna repareras med komposit (Filtek Z250, 3M ESPE) och de andra molarna skyddas med glasjonomercement (fig. 4). En 5-procentig fluoridlack appliceras. Samtidigt rekommenderas 0,12 % klorhexidinsköljning i 15 dagar.

DISKUSSION
Behandlingsplanen för patienter med Amelogenesis Imperfecta och försämrad utveckling av tandemaljen är relaterad till flera faktorer: ålder, tillgång till vård, socioekonomisk status, sjukdomens typ och svårighetsgrad samt patientens tillstånd vid tidpunkten för behandlingsplaneringen. Vid rehabilitering av en ungdomspatient måste man nödvändigtvis ta hänsyn till käkarnas tillväxtpotential och deras parodontala hälsostatus. Hos denna patient är målet att på bästa sätt bevara den permanenta tandställningen, bevara massans hälsa och så mycket tandvävnad som möjligt för att på så sätt ge bättre rehabiliteringsmöjligheter i vuxen ålder, när den ortodontiska och kirurgiska behandlingen är avslutad 3,7,8,10,12,13.

Flera behandlingsfaser måste inledas tidigt, helst i den primära tandkretsen, för att bibehålla patienten i adekvat estetiskt och funktionellt skick, vilket kommer att resultera i en ökning av den orala hälsorelaterade livskvaliteten hos den drabbade individen 3,5,8,13.
Dessa stadier, med deras förväntningar, framsteg och svårigheter, bör tydligt diskuteras med föräldrarna och med patienten när han eller hon är i en ålder som gör det möjligt för honom eller henne att förstå 3.
Med hjälp av framsteg inom estetisk adhesiv tandvård är det möjligt att återställa funktion och estetik till en acceptabel nivå som ger patienten följsamhet, med färgstabilitet och till en lägre kostnad än andra typer av rehabilitering (t.ex. porslinsfasader), till dess att en slutgiltig behandling är utvecklad 8,10,12.
KONKLUSION
En tidig diagnos och en lämplig behandlingsplan kan bibehålla och återställa hälsan hos den patient som drabbats av AI. Denna fallbeskrivning beskriver den terapeutiska behandlingen av en tonårsflicka med kliniskt diagnostiserad Amelogenesis Imperfecta av hypomaturationstyp, vilket gör det möjligt att återställa estetik och funktion genom övergångsbehandling, i väntan på en ortodontisk och kirurgisk fas före komplex och definitiv rehabiliterande behandling.