Flaker G, Lopes RD, Hylek E, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators.
J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 14;64(15):1541-50. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.967
Bakgrund
Amiodaron är ett effektivt antiarytmiskt läkemedel för förebyggande av förmaksflimmer (AF), som rekommenderas för patienter med frekventa, symtomatiska AF-pisoder . Amiodaron stör warfarinmetabolismen genom CYP 2C9-vägarna och gör det svårare att upprätthålla INR-värden på 2 till 3 . Detta begränsar användningen av amiodaron hos patienter med AF som får warfarin för att förebygga stroke.
Amiodaron kan också orsaka icke-kardiovaskulära biverkningar, inklusive ibland möjligen livshotande lungtoxicitet . Amiodaron har dessutom förknippats med en ökad risk för cancer och överskott av icke-CV-dödsfall.
Denna studie utvärderade effekterna av amiodaron på resultaten i ARISTOTLE-studien. Effekterna av apixaban eller warfarinbehandling på CV-resultat (stroke och systemisk emboli (SE), död och blödning) i förhållande till användning av amiodaron vid randomiseringstillfället jämfördes. 2051 patienter som deltog i ARISTOTLE fick amiodaron och 15856 patienter fick inte amiodaron. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 21,7 månader för amiodarongruppen och 21,8 månader för patienten som inte fick amiodaron.
Huvudresultat
- Patienter som tilldelats warfarin uppvisade en genomsnittlig TTR på 56,5 % när de också fick amiodaron och 63,0 % om de inte fick det (P<0,0001). Den genomsnittliga tiden under intervallet (INR<2) var 28,5 % för dem som fick amiodaron och 24,2 % för dem som inte fick amiodaron (P<0,0001). 15 % och 12,8 % av tiden tillbringades över intervallet (INR>3) hos dem med respektive utan amiodaron.
- För patienter som tilldelats amiodaron var stroke/SE-frekvensen 1,24 %/år för dem som fick apixaban och 1,85 %/år för dem som tilldelades warfarin (HR: 0,68, 95 %CI: 0,40-1,145). Hos patienter som inte tilldelats amiodaron var respektive stroke/SE-frekvens 1,29 % och 1,57 %/år (HR: 0,82, 95 %CI: 0,68-1,00).
- Hos patienter som fick amiodaron var frekvensen av dödsfall av alla orsaker 4,15 %/år när de tilldelades apixaban och 5,65 %/år när de fick warfarin (HR: 0,74, 95 %CI: 0,55-0,98). Hos patienter som inte fick amiodaron var frekvensen 3,43 %/år på apixaban och 3,68 %/år på warfarin (HR: 0,93, 0,83-1,05).
- Frekvensen större blödningar hos patienter som fick amiodaron var 1,86 %/år på apixaban och 3,06 %/år på warfarin (HR: 0,61, 95 %KI: 0,39-0,96). Hos patienter som inte stod på amiodaron vid baslinjen var frekvensen 2,18 %/år på apixaban eller 3,03 %/år på warfarin (HR: 0,72, 95 %CI: 0,62-0,84).
- En propensity score-justerad analys visade att patienter på amiodaron (1,58 %/år) hade en högre frekvens av stroke/SE än de som inte stod på amiodaron (1,19 %/år, justerad HR: 1,47, 95 %CI: 1,03-2,10, P=0,0322). Amiodaronbehandlade patienter uppvisade numeriskt, men inte statistiskt signifikant högre frekvenser av dödsfall av alla orsaker, C-död och icke-CV-död.
Download Flaker JACC 2014 PACE.pptx
Slutsats
Denna analys av ARISTOTLE-studien visar att användning av amiodaron hos patienter med förmaksflimmer var förknippad med en signifikant ökad risk för stroke och SE och ett lägre TTR när det användes samtidigt med warfarin. Apixaban minskade konsekvent och på liknande sätt risken för stroke och SE, dödsfall och större blödningar jämfört med warfarin, oavsett om patienterna fick amiodaron eller inte.
Finn denna artikel på Pubmed
1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2012 fokuserad uppdatering av ESC:s riktlinjer för behandling av förmaksflimmer. Utvecklad med särskilt bidrag från European Heart Rhythm Association. Arbetsgruppen för behandling av förmaksflimmer inom Europeiska kardiologisällskapet (ESC). Europace 2012;14:1385-413.
2. Flaker GC, Pogue J, Yusuf S, et al., for the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE) Investigators. Kognitiv funktion och antikoagulationskontroll hos patienter med förmaksflimmer. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:277-83.
3. Kerin NZ, Blevins RD, Goldman L, et al. Incidensen, omfattningen och tidsförloppet av interaktionen mellan amiodaron och warfarin. Arch Intern Med 1988;148:1779-81.
4. Sanoski CA, Bauman JL. Kliniska observationer med interaktionen amiodaron/warfarin: doseringsförhållanden vid långtidsbehandling. Chest 2002; 121:19-23.
5. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M, et al. för RE-LY Investigators. Effekt och säkerhet av dabigatran jämfört med warfarin vid olika nivåer av internationell normaliserad kvotkontroll för strokeprevention vid förmaksflimmer: en analys av RE-LY-studien. Lancet 2010;376:975-83.
6. Greenspon AJ, Kidwell GA, Hurley W, et al. Amiodaronrelaterat postoperativt andningssyndrom hos vuxna. Circulation 1991;84:407-15.
7. Sobol SM, Rakita L. Pneumonit och lungfibros i samband med behandling med amiodaron: en möjlig komplikation av ett nytt antiarytmiskt läkemedel. Circulation 1982;65:819-24.
8. Piccini JP, Berger JS, O’Connor CM. Amiodaron för förebyggande av plötslig hjärtdöd: en metaanalys av randomiserade kontrollerade försök. Eur Heart J 2009;30:1245-53.
9. Su VY, Hu YW, Chou KT, et al. Amiodarone and the risk of cancer: a nationwide population-based study. Cancer 2013;119:1699–705.
10. Steinberg J, Sadaniantz A, Kron J, et al. Analys av orsaksspecifik dödlighet i AFFIRM-studien (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management). Circulation 2004; 109:1973-80.
11. Saksena S, Slee A, Waldo AL, et al. Kardiovaskulära resultat i AFFIRM-studien (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management): En bedömning av enskilda antiarytmiska läkemedelsterapier jämfört med frekvenskontroll med propensity score-matchade analyser. J Am Coll Cardiol 2011;58:1975-85.