Dela
Av Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
En 58-årig kvinna togs in med andfåddhet och ett utslag som hade funnits i tre veckor. Vid undersökning hade hon svullna ögonlock med en violaceusfärgad ton, erytem och fokala erosioner på halsen och submentala hakan samt övre bröstet, och violaceusfärgade plack som överlagrade de metacarpophalangeala (MCP) lederna på hennes händer (Gottron papules). Hon var också svårt andfådd och behövde extra syrgas. Hon nekade till feber, men hade en hosta med minimal slembildning av klart slem. Det fanns ingen klinisk synovit, men hon var lätt svag i de proximala musklerna. Hon hade diffusa krackeleringar vid lungbaserna, upp till mellanzonerna.
Laboratoriska undersökningar omfattade en negativ antinukleär antikropp (ANA), antikroppar mot extraherbara nukleära antigener (utom en antikropp mot U1-RNP med låg titer) och en antikroppspanel mot antisyntetas. Hennes kreatinkinas var 350 U/L (referensintervall: 30-220 U/L) och serumferritin var 1237 ng/mL (referensintervall: 18-300 ng/mL). Lungfunktionsundersökningar visade allvarlig restriktiv lungsjukdom med forcerad vitalkapacitet 63 procent av den förutspådda kapaciteten och överföringsfaktor (DLco) 33 procent av den förutspådda kapaciteten. Högupplöst datortomografi (HRCT) visade tecken på allvarlig interstitiell lungsjukdom (ILD) (organiserande pneumoni och/eller interstitiell pneumonit) som främst omfattade de mellersta och nedre lungområdena. Dessa fynd tydde på dermatomyosit (DM) med svår ILD.
MDA-5 dermatomyosit
Under de följande veckorna blev en del av Gottron-papulerna ulcererade.
Hon utvecklade också fokala och erythematösa ömma papler i handflatorna och på vissa fingrar. Baserat på dessa fynd motsvarade hon den kliniska fenotypen för melanomdifferentieringsassocierat protein 5 (MDA-5) dermatomyosit, vars diagnos bekräftades när MDA-5-antikroppen kom tillbaka positiv.
När infektioner hade uteslutits behandlades hon med högdos intravenöst metylprednisolon följt av oralt prednison 60 mg dagligen. Tyvärr nekades cyklofosfamid och mykofenolat av hennes försäkring. På grundval av vissa publicerade uppgifter om MDA-5 DM började hon med oralt tacrolimus. Hon märkte dock ingen förbättring av sin andning, även om hennes hudsjukdom stabiliserades. Med förvärrad hypoxi titrerades hennes syrgas i hemmet upp från 3 L/min till 6 L/min. Trots god aptit fortsatte hon att gå ner i vikt.
Medans hennes andning fortsatte att försämras, avslöjade seriella thorakala HRCT-scanningar områden med glasmjölopacifiering som ersattes av interstitiell förtjockning och tät fibros, och eventuell utveckling till diffusa retikulära opacifieringar i samband med arkitektonisk snedvridning och traktionsbrongolektasier. Hon genomgick bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage (BAL) och transbronkiell lungbiopsi. Lungbiopsi visade reaktiva typ 2-celler med spridda områden av intra-alveolärt fibrin och områden med organiserande inflammation. Neutrofiler fanns både i de septala kapillärerna och i vissa områden i alveolärrummet.
Utomatisk hypoxi som krävde ventilation med positivt tryck nödvändiggjorde inläggning på intensivvårdsavdelningen. Även om BAL var negativt för opportunistiska infektioner påbörjades bredspektrumantibiotika. Syrebehovet fortsatte att öka. Slutligen visade hon tecken på multiorgansvikt med trombocytopeni, transaminit och hematuri. Trots ökad syrgasbehandling fortsatte hennes andningsstatus att försämras och hon utvecklade hypotoni som krävde vasopressorer. Hon avled slutligen av hjärtstillestånd till följd av andningssvikt.
Distinkta kännetecken för sjukdomen
In 2005 identifierade Sato et al en ny autoantikropp som känner igen ett 140 kDa-protein hos patienter med kliniskt amyopatisk DM (CADM, ursprungligen benämnd CADM-140). Autoantigenet på 140 kDa identifierades senare som melanomdifferentieringsassocierat protein 5 (MDA-5). I de första studierna i japanska kohorter var de flesta patienterna kliniskt amyopatiska och hade ofta snabbt progredierande ILD. Till slut kopplade Fiorentino et al de ovanliga kutana fynden vid CADM (ulceration och palmara papler) till ILD och beskrev dess samband med anti-MDA-5-antikroppar.
På senare tid, baserat på observationella kohortstudier, har ytterligare detaljerade beskrivningar av MDA-5 dermatomyosit blivit tillgängliga. Den kliniska fenotypen utgör en överlappning av en allvarlig form av vaskulopati och en snabbt progressiv ILD. Unika fynd som skiljer MDA-5 DM från klassisk DM inkluderar liten eller ingen myosit, hudulceration (som påverkar laterala nagelfalsar, Gottron papler och armbågar), ömma palmar papler och svår ILD. Andra kännetecken är viktminskning, smärta och/eller ulceration i munnen, mekanikerhänder, handödem, polyartrit/arthralgi och diffus alopeci. Hyperferritinemi och negativ ANA är vanligt förekommande. När lungsjukdomen är allvarlig kan svaret på mykofenolat och takrolimus tillsammans med högdos glukokortikoider vara varierande. Andra behandlingar med viss rapporterad framgång är basiliximab och plasmaferes. Det har visat sig att om MDA-5 DM-patienter har ett gynnsamt svar på en första behandling kan de få ett bättre resultat på lång sikt.
Det har funnits betydande skillnader i lungsjukdomens fenotyp mellan de publicerade japanska kohorterna och de kohorter som rapporterats i USA. Japanska patienter har ganska ofta ett ogynnsamt lungresultat. I USA har dock prognosen varit mer varierande. Vissa patienter med svår immunosuppressivt refraktär ILD (inklusive vårt fall) har dött av snabbt progredierande andningssvikt i väntan på en lungtransplantation. Andra patienter har dock ett relativt lindrigare förlopp och reagerar positivt på immunosuppressiva medel. Det är oklart varför denna skillnad ses i dessa olika patientpopulationer. Det har föreslagits att det kan finnas skillnader i värdgenetiska riskfaktorer och miljöfaktorer som är nya och ännu odefinierade.
Dr Chatterjee leder Sclerodermaprogrammet vid avdelningen för reumatiska och immunologiska sjukdomar.
Share
- dermatomyosit (DM) interstitiell lungsjukdom (ILD) soumya chatterjee