Hysterin och behandlingen av Anna O är en av de fallbeskrivningar som är närmast förknippad med den österrikiske psykoanalytikern Sigmund Freud. Hennes fall diskuterades för första gången i Studies on Hysteria (Freud and Breuer, 1895), ett gemensamt arbete som publicerades 1895 av Freud och hans vän Josef Breuer, en österrikisk läkarkollega.1 Även om Anna O är nära förknippad med Freud, anses det att han faktiskt aldrig behandlade henne – det var i själva verket Breuer som såg patienten. Hennes inflytande påverkade Freuds arbete först senare när Breuer berättade om hennes fall för honom.
Anna O (Breuers och Freuds pseudonym för Bertha Pappenheim) föddes den 27 februari 1859 i Wien i Österrike som dotter till Siegmund och Recha Pappenheim. Hennes familj anslöt sig till den ortodoxa judendomen och var relativt privilegierad. Anna hade en yngre bror, Wilhelm Pappenheim, och två äldre systrar. År 1867, när hon bara var åtta år gammal, dog hennes syster Henriette i tuberkulos.
Den ålder och det samhälle som Anna växte upp i begränsade kvinnors möjligheter och hon lämnade skolan för att ägna sig åt fritidsaktiviteter som att sy, i stället för att fortsätta sin utbildning.
År 1880 insjuknade Annas pappa i tuberkulos och Anna ägnade sig åt att ta hand om honom medan han var begränsad till sin säng. Tyvärr blev faderns sjukdom dödlig och han dog i april året därpå. Det var dock medan han var sjuk som hans dotter också insjuknade, om än med andra symtom. Anna började konsultera Josef Breuer för de symtom som hängde samman med hennes sjukdom.
Freud noterade att Anna före sin sjukdom hade levt ett hälsosamt liv och var intelligent, med en aktiv fantasi, som regelbundet dagdrömde när hon utförde hushållssysslor. Hennes hängivenhet för att ta hand om sin sjuke far började dock ta ut sin rätt, till en punkt där Anna hindrades från att träffa honom.
Faser av Anna O:s sjukdom
Breuer sammanfattade Anna O:s sjukdom i fyra faser:
- ”Latent inkubation”
Med början i juli 1880 och fram till omkring den 10 december samma år, började Annas sjukdom. Freud hävdar att hos andra patienter skulle tecknen på sjukdomen inte vara märkbara, men de exceptionella symtom som sågs hos Anna resulterade i att den tydligt kunde observeras av andra. - ”Manifest sjukdom”
Symtomen är som svårast. Anna började återhämta sig men detta avbröts i april 1881 när hennes sjuke far avled – en händelse som påverkade Anna allvarligt. Den 7 juni 1881 ledde oron för hennes självmordstendenser till att hon flyttades från bostaden på tredje våningen till ett hus i Wien. - Intermittent somnambulism
Mellan april och december 1881 växlade Anna mellan periodisk somnambulism (sömngång) och ett till synes normalt beteende. - Återhämtning
Breuer hävdar att Anna efter hans behandling påbörjade en långsam återhämtning från sin sjukdom som varade fram till omkring juni 1882.
Symtomen som Anna själv uppvisade var vitt skilda, från hosta till beteendestörande symtom, inklusive sömnvandring:
- Förlamning: Förlamning i Annas högra arm och ben.
- Ofrivilliga ögonrörelser: Bland annat synproblem och, i december 1881, skelning.
- Hydrofobi: En motvilja mot mat och vatten (hydrofobi), vilket gjorde att Anna inte kunde dricka i flera dagar i sträck.
- Letargi: På eftermiddagen, sovande på kvällarna men ett motsatt, exciterat tillstånd efteråt. Mellan den 11 december 1881 och den 1 april följande år var Anna sängbunden.
- Språkliga svårigheter: Halvvägs genom en mening upprepade Anna det sista ordet och pausade innan hon avslutade den. Hon var polyglott och började tala på en mängd olika språk, bland annat engelska, till sina vårdare, till deras stora förvirring. Anna själv var dock uppenbarligen omedveten om vad hon gjorde och kunde till slut inte tala på två veckor.
”Tormenting, Tormenting”
Till slut fick Anna diagnosen hysteri och tillbringade en stor del av dagen i ett tillstånd av ångest och upplevde hallucinationer, t.ex. av skelett och svarta ormar, som möjligen berodde på att hon såg sitt eget hår. Under dagen vaknade hon också från tupplurar i ett tillstånd av obehag och grät, ”plågande, plågande”.
Efter solnedgången gick Anna in i ett tillstånd av djup hypnos. Freud noterade att om hon kunde beskriva dagens hallucinationer i sitt tranceliknande tillstånd på kvällen, skulle hon kunna vakna normalt och tillbringa resten av kvällen mer avslappnad.
Breuer’s Talking Cure
När Breuer noterade den fördel som frigörandet av ångestfyllda tankar hade för Anna, inledde han behandlingen med vad som så småningom skulle komma att beskrivas som ”samtalsterapi” (han refererade till Anna som ”skorstensfejarmästare”) – att dagligen föra samtal med sin patient, prata med henne om hennes problem i sökandet efter en psykologisk grund för hysterin.
Annas vana att berätta historier gav Breuer en fascinerande inblick i hennes sinnestillstånd. Dessa sagoliknande berättelser påminde honom om Hans Christian Andersons verk och var i allmänhet av olycklig karaktär. Många av de historier som hon berättade handlade om att sitta vid en sjuk persons säng, vilket var ett eko av Annas erfarenhet av att ta hand om sin far.
Hon berättade också om en dröm som liknade ämnet, där en svart orm närmade sig personen i sängen. Anna kände sig förlamad i drömmen och kunde inte skydda den sängbundna patienten från varelsen. Freud drog slutsatsen att den förlamning som hon upplevde i verkligheten var kopplad till den som hon hade upplevt i ett ångestfyllt tillstånd under drömmen.
Under mötena med sin terapeut mindes Anna också ett tillfälle då hon var yngre och drack ett glas vatten. Hon mindes att hon såg sin barnflickas hund, som hon inte gillade, närma sig glaset och ta en klunk ur det, vilket fick henne att känna avsky vid tanken på att dela sitt glas med hunden. Breuer tillskrev denna traumatiska upplevelse till hennes oförmåga att dricka vatten – Anna hade bildat en association mellan vattnet och den negativa händelsen tidigare i sitt liv.
Rekonvalescens och senare liv
Breuer och Freud trodde att genom att föra omedvetna ångesttillstånd, såsom hallucinationer och traumatiska upplevelser, till den medvetna uppmärksamheten kunde Anna övervinna alla relaterade symptom. Med tiden upphörde hennes problem och hon återhämtade sig gradvis, fick en sällskapshund att ta hand om och engagerade sig i välgörenhetsarbete för att hjälpa andra sjuka människor.
Bertha Pappenheims (Anna O) sjukdom utgjorde en fallbeskrivning som i hög grad skulle komma att påverka Breuers och hans kollega Sigmund Freuds idéer, i synnerhet hans psykodynamiska synsätt.
Annas behandling ledde till att båda betonade hur tidigare trauman och undermedvetna idéer påverkar det medvetna sinnet, och gav upphov till användningen av ”samtalsterapi”, tillsammans med hypnos och regression, för att identifiera möjliga orsaker till psykiska sjukdomar.
Senare i sitt liv blev Anna en framträdande person i den feministiska rörelsen i Österrike och Tyskland, som hon trodde passionerat på efter sin restriktiva uppfostran. Hon grundade förbundet för judiska kvinnor 1904 och var en aktiv anhängare av denna sak fram till sin död 1936.