Antley-Bixler syndrom: Antley-Bixler syndrom: En fallrapport – Fulltext – Medical Principles and Practice 2014, Vol. 23, No. 4 Surgical Management of Ambiguous Genitalia – A Case Report

Abstract

Objektiv: Syftet: Att rapportera ett fall av Antley-Bixlers syndrom (ABS) av typ 2. Ämne och metoder: En 3-årig pojke som hade uppfostrats som man, med ansiktsdimorfism och missbildningar av både armbågar och underarmar, remitterades till vår enhet på grund av tvetydiga genitalier. Genetiska tester bekräftade diagnosen ABS. Ett kirurgiskt ingrepp utfördes för att korrigera de tvetydiga genitalierna genom ett kombinerat perinealt och transabdominellt tillvägagångssätt. Resultat: Det postoperativa förloppet var händelselöst och patienten skrevs ut från sjukhuset 10 dagar efter operationen. Slutsats: Reparation av de tvetydiga genitalierna hos denna patient var möjlig, men definitiva slutsatser om nyttan av detta ingrepp kan inte göras utan långtidsuppföljning.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Antley-Bixlers syndrom (ABS) är en sällsynt medfödd missbildning som innefattar flera kraniofaciala, muskuloskeletala och urogenitala missbildningar. Det beskrevs första gången 1975 av Antley och Bixler , och sedan dess har färre än 50 fall rapporterats i litteraturen . ABS är en heterogen sjukdom; två genetiskt distinkta former har observerats: typ 1 innefattar mutationer i FGFR2-genen (10q26) utan försämring av steroidogenesen, medan typ 2 innefattar mutationer i genen som kodar för cytokrom P450 oxidoreduktas (POR), ett enzym som spelar en direkt roll i steroidogenesen . Kliniska kännetecken är bland annat ett typiskt trapezoidalt ansikte med kraniosynostos, hypoplasi i mitten av ansiktet och platt näsa, böjning av lårben eller humerus, synostos i radiohumerus och flera ledkontrakturer . Typ 2 ABS är en autosomalt recessiv sjukdom och är förknippad med onormala genitalier hos båda könen på grund av nedsatt steroidogenes . Ibland kan olika typer av missbildningar i hjärta, njurar, mag-tarmkanalen och kotorna förekomma . Nyligen stötte vi på ett fall av typ 2 ABS. I denna artikel rapporteras de kliniska särdragen hos detta fall och det kirurgiska tillvägagångssättet för hantering av de tvetydiga genitalierna.

ABS är en mycket sällsynt sjukdom och, såvitt vi vet, är detta den första rapporten om en ABS-patient som genomgått kirurgisk behandling för tvetydiga genitalier. Detta fall utgör också ett första fall för Rumänien; det finns inga andra tidigare rapporter om ABS i vårt land.

Fallrapport

En 3-årig pojke som hade uppfostrats som man, med ansiktsdimorfism och missbildningar av både armbågar och underarmar, remitterades till vår enhet på grund av tvetydiga genitalier. Barnet var förstfödd i ett äktenskap som inte var konsanguint, föddes vid 35 veckors graviditet genom kranial presentation med en födelsevikt på 1 800 g. Hans sjukdomshistoria var något oklar på grund av föräldrarnas låga följsamhet och tidigare remisser till flera primära och sekundära pediatriska centra som inte hade någon eller dålig erfarenhet av att hantera komplexa missbildningar. En klinisk undersökning som utfördes vid intagningen på sjukhuset avslöjade dysmorfism i ansiktet: ett trapetsformat ansikte, en platt näsa och lågt placerade öron. Dessutom hade båda armbågslederna allvarliga begränsningar i flexion-extension och pro-supination. Röntgenundersökning av armbågar och underarmar avslöjade bilateral radiohumeral och radioulnar synostos. Undersökningen av de yttre könsorganen avslöjade en hypoplastisk fallosliknande struktur med urinrörsöppningen vid basen (fig. 1). Nedanför, i perineum, fanns labiala scrotalveck men de hade inget tydligt innehåll vid palpation. Hjärt-, njur- och gastrointestinala funktioner var alla inom det normala intervallet. Den endokrina profilen visade förhöjt 17-hydroxyprogesteron och follikelstimulerande hormon samt normalt kortisol, DHEA-S, luteiniserande hormon och mineralokortikoider. Karyotypering avslöjade ett 46XX-mönster. På grundval av den kliniska bedömningen väcktes misstanke om ABS. Patienten hänvisades vidare till avdelningen för medicinsk genetik, där amplifiering och direkt sekvensering av alla kodande exoner i POR-genen utfördes. Resultaten visade på en homozygot transversion c.859G>C. Både ultraljud i buken och MRT bekräftade förekomsten av en livmoder men kunde inte påvisa äggstockar i bäckenet. MRT visade också en hypoplastisk vagina som slutade i en distal atretisk urogenital sinus (fig. 2). Den exakta längden på den gemensamma kanalen och det exakta förhållandet mellan vagina och urinrör kunde inte fastställas från MRT. Ytterligare kliniska och parakliniska undersökningar visade inga andra missbildningar. Patienten togs emot av ett multidisciplinärt team bestående av en genetiker, en endokrinolog, en barnkirurg och en barnpsykiater. På grundval av karyotypen och en nästan normal äggstocksfunktion rekommenderade specialistteamet ett kirurgiskt ingrepp, vilket föräldrarna accepterade. Det kirurgiska ingreppet för de tvetydiga könsorganen utfördes genom en kombinerad perineal och transabdominal metod. Den yttre öppningen av den urogenitala sinus öppnades bakåt och urinröret identifierades, isolerades och kanylerades via ett perinealt snitt i medianen. Urethralmeatus transponerades 1,5 cm bakåt från den hypertrofiska klitoris med hjälp av en del av den gemensamma kanalen för att rekonstruera urinröret. Ett median subumbilikalt snitt utfördes och man gick in i den nedre peritonealhålan för att utvärdera statusen hos de inre könsorganen. I peritonealhålan identifierades livmodern och de två äggstockarna, som båda hade ett normalt utseende. En kombinerad skarp och trubbig dissektion av vagina utfördes och den mobiliserades till perineum i kaudal riktning. Den distala änden av vagina identifierades ungefär 1 cm ovanför perinealhuden. Vaginan var ca 1-1,5 cm lång och ca 0,5 cm i diameter. Perineumtråget öppnades med hjälp av ett Y-incision, och det anastomoserade den mobiliserade vagina till perineum. Två laterala snitt utfördes sedan och genom att vika tegumentet på pseudoskrotum skräddarsyddes de två stora blygdläpparna. Slutligen viktes klitoris bakåt och fästes på perinealskinnet mellan de två blygdläpparna. Eftersom den vaginala neo-introitus hade en tendens till stenos, utfördes vaginal dilatation dagligen efter operationen. Patienten fick profylaktisk antibiotika samt smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel. Det postoperativa förloppet var händelselöst och patienten skrevs ut från sjukhuset 10 dagar efter operationen. Sex månader senare var de yttre könsorganens övergripande utseende tillfredsställande trots att de rekonstruerade stora blygdläpparna på något sätt var hypoplastiska. De vaginala och uretrala öppningarna var patenterade, icke-stenotiska och tydligt avgränsade från varandra och patienten hade god kontinens för urin och avföring.

Diskussion

Den kliniska bilden av detta fall omfattar flera klassiska kännetecken för ABS. Den karakteristiska ansiktsdysmorfismen, synostoserna i armbågsbenen och de tvetydiga genitalierna var alla närvarande. Intressant nog genomgick patienten, trots att den uppvisade den typiska kliniska aspekten av POR-brist, flera medicinska undersökningar och togs emot av ett antal olika läkare innan misstanken om ABS väcktes. Ur medicinsk synvinkel var frånvaron av större hjärt-, njur- eller ryggradsdeformiteter till patientens fördel och bidrog till beslutet att utföra den kirurgiska reparationen av de tvetydiga genitalierna. I avsaknad av större associerade missbildningar förväntas livslängden för denna patient vara god.

Den gemensamma kanalen var kort. Den isolerade vagina och urinröret låg nära perineal tegumentet och endast en kort mobilisering krävdes. Trots detta krävdes mobilisering och valet att utföra ett kombinerat transabdominellt och perinealt kirurgiskt ingrepp dikterades inte enbart av behovet av att mobilisera den urogenitala sinus. Den preoperativa MRT:n kunde inte tydligt visa anatomin hos den urogenitala sinus eller de inre genitala strukturerna, så vi beslutade att det bästa tillvägagångssättet var att direkt visualisera äggstockarna.

Den mest utmanande delen av ingreppet var att skapa den vaginala introitus och de två stora blygdläpparna från de pseudoskrotala hudlapparna. På grund av den överdrivna hudspänningen och den dåliga subkutana vävnaden hade de rekonstruerade stora blygdläpparna en dålig konsistens och blev efter ett tag hypoplastiska. Kanske berodde detta resultat på otillräcklig veckning av huden och otillräcklig suturering och fixering av de vikta hudlapparna till den underliggande vävnaden. Vi var ganska besvikna på den slutliga aspekten av labia majora, och ytterligare plastikkirurgi kan kanske lösa detta problem.

Ett annat viktigt steg när det gäller rekonstruktiv kirurgi av tvetydiga genitalier är klitorisplastik. Kirurgen måste komma ihåg att klitoris, trots sitt penisliknande utseende, är nödvändig för normala sexuella sensationer. Den mest populära metoden som används nuförtiden är en reducerande klitorisplastik på ett dorsalnervsparande sätt genom att behålla ollonet och resektera delar av erektilkropparna . I vårt fall beslutade vi att inte utföra någon excision på klitoris. Eftersom klitorisens hypertrofi var minimal till måttlig föredrog vi att helt enkelt vika tillbaka den och delvis begrava den i den återstående lucka som bildats av transpositionen av urinröret. På detta sätt lyckades vi uppnå de förväntade kosmetiska resultaten med minimalt trauma för klitorisinnerveringen.

Slutsatser

Reparation av de tvetydiga könsorganen hos den här patienten var möjlig, men definitiva slutsatser om nyttan av detta ingrepp kan inte göras utan långtidsuppföljning.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Detta är en Open Access-artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som endast gäller för online-versionen av artikeln. Spridning tillåts endast för icke-kommersiella ändamål.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.