Del I- Screening och diagnos
Hon sökte dig precis igen. Det är ”brådskande”, precis som de fem senaste gångerna. Du suckar djupt: oavsett hur många gånger du säger till henne att hennes provsvar är normala, förklarar att en viss andfåddhet är förväntad under sista trimestern eller lugnar henne med att hennes halsbränna inte är det första tecknet på en hjärtinfarkt (ja, du har kollat) – så håller det helt enkelt inte.
Hon säger till dig att hon vet bättre, men att hon inte kan hjälpa det, eller att det den här gången är något som verkligen är fel med hennes bebis – hon bara vet det. Det faktum att hennes senaste ultraljud (för bara två dagar sedan) var helt normalt är irrelevant. Hon är uppslukad av oro, kan inte sova på natten och känner sig ”helt utmattad”. Du kan dela känslan.
Hur vanliga är ångeststörningar under graviditeten?
Ganska. Ungefär 10 % av de gravida kvinnorna lider av generaliserat ångestsyndrom (GAD), upp till 5 % lider av en panikstörning, en liknande andel uppfyller kriterierna för tvångssyndrom och ungefär 3 % av de blivande mödrarna uppvisar tecken och symtom på posttraumatiskt stressyndrom. (1,2) Sammantaget är prevalensen av dessa störningar lika stor eller högre hos gravida kvinnor än prevalensen i den allmänna befolkningen. Eftersom en tredjedel av alla kvinnor någon gång i livet kommer att drabbas av en ångeststörning är det troligt att du inte är främmande för dessa utmanande men ändå mycket behandlingsbara störningar:
GAD: ”the worrier” (den som oroar sig): Den här patienten tenderar att oroa sig överdrivet och okontrollerat för en mängd vardagliga frågor (hälsa, relationer, pengar osv.) vilket leder till intensiv ångest, sömnlöshet, muskelspänningar och andra fysiska symtom. Denna störning är kronisk och varar minst sex månader och ofta så länge som patienten minns. DSM-IV TR diagnostiska kriterier
Panikstörning: Återkommande episoder av intensiv ångest som utvecklas oförutsägbart och nästan omedelbart, avtar inom cirka 30 minuter och omfattar minst 4 av 13 fysiska symtom (t.ex. andnöd, hjärtklappning, svettning). Dessa episoder leder till förutseende ångest i minst en månad och undvikande av fruktade utlösande faktorer. I sin allvarligaste form undviker patienten alla utlösande faktorer genom att stanna hemma och lämna huset endast när det är absolut nödvändigt och med en ledsagare (=agorafobi). Diagnosen panikstörning ställs först efter att relevanta medicinska och läkemedelsinducerade tillstånd har uteslutits. DSM-IV TR diagnostiska egenskaper
OCD: En kombination av påträngande, irrationella, ångestframkallande tankar och bilder (=obsessioner) som motverkas av repetitiva beteenden (tvång) som kan bli mycket tidskrävande. Till skillnad från psykotiska störningar är patienter med tvångssyndrom fullt medvetna om sina ”galna” tankar och ”fåniga” ritualer och skäms för dem, men känner sig tvungna att fortsätta med dem för att minska sin ångest. DSM-IV TR diagnostiska kriterier
PTSD: kronisk återupplevelse (via visuella flashbacks och/eller drömmar), överdriven vaksamhet och undvikande av utlösare som påminner patienten om en mycket plågsam händelse i hennes förflutna. Traumat innebär ett upplevt hot mot patientens eget eller någon annans psykiska eller fysiska välbefinnande. DSM-IV TR diagnostiska kriterier
Till skillnad från lindrigare oro och bekymmer innebär ångeststörningar under förlossningen intensiva, mycket plågsamma symtom och medför risker för tidig förlossning (3), låg födelsevikt (4), sämre Apgar-poäng (5), bestående känslomässiga och kognitiva förändringar (6), indirekta risker som är förknippade med mödrars beteende (substanser som används för självbehandling, uteblivna möten, undvikande av viktiga undersökningar eller riskfyllda, onödiga undersökningar etc.) samt depression efter förlossningen (7). Korrekt diagnos och lämplig behandling kan minimera dessa risker. De flesta gynekologer är dock mer noggranna när det gäller att identifiera depression än ångest, och endast en femtedel undersöker rutinmässigt gravida patienter för ångest (8).
Specifika verktyg (t.ex. GAD-7, (9)) identifierar specifika ångeststörningar. Ett bra första steg mot screening är dock att använda ett mer generellt verktyg som The anxiety subscale of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS ,(10)), som har validerats för ångestsymtom under graviditet.
Del II – Presentation av ångeststörningar under graviditet
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Kvinnor med ångeststörningar under graviditeten löper ökad risk för intensivt postnatala depressiva symtom: En prospektiv studie av MATQUID-kohorten. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Ångeststörningar bland nigerianska kvinnor i slutet av graviditeten: En kontrollerad studie. Arch Womens Ment Health. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Roll av ångest och depression vid spontana förlossningar. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Panikstörning hos mödrar: För tidigt födda barn och låg födelsevikt. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatal outcome in offspring of women with anxiety and depression during pregnancy. En kopplingsstudie från Nord-Trndelag Health Study (HUNT) och Medical Birth Registry of Norway. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. En översikt. Neurovetenskap & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Antenatal anxiety disorder as a predictor of postnatal depression: a longitudinal study. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Resultat från Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7.Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Användning av Edinburgh postnatal depression scale för att upptäcka perinatal ångest. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
Gravida kvinnor är mer sårbara för ångest på grund av de fysiologiska, känslomässiga och sociala förändringar som är förknippade med graviditeten. Risken är högre hos kvinnor med psykiatrisk historia och de som avbryter sin psykiatriska medicinering under graviditeten, (särskilt om de gör det abrupt (1)).
Gravida kvinnors ångest påverkas av deras kognitiva stil och copingförmåga och kan få näring av överflödet av förvirrande (och ofta felaktig) information i medierna, av social rollövergång och av personliga och sociala förväntningar. De är mer benägna att känna sig skyldiga till olika beteenden och ingrepp och att ha svårt att förkasta negativ information, oavsett om den är sann eller inte (2) (”Jag borde sluta äta potatis. Jag har hört att det kan orsaka hjärtfel”). Hos en orolig patient kan detta ta katastrofala proportioner och framkalla obevekliga bekymmer (”var det potatis i salladen?”), sömnlösa nätter, desperata telefonsamtal (”Jag tror att min bebis är död. Jag har inte känt att hon rört sig på tio minuter!”) eller undvikande (”Tänk om de hittar något fel på bebisen? Det här är för mycket för mig. Jag ställer in mitt ultraljud”).
Det är därför, förutom den typiska utmaningen att korrekt diagnostisera ångeststörningar Det är viktigt (och nyttigt) att vara medveten om de specifika presentationerna av ångeststörningar under graviditeten:
GAD: Patienten som lider av GAD klarar inte av att tolerera osäkerhet och tror att hennes oro skyddar henne från de värsta scenarierna som hon tänker sig. Hon kan tolka normala, meningslösa fynd som olycksbådande, inhämta andra, tredje och fjärde åsikter, göra utarbetade planer långt i förväg och utmatta sig själv genom att oroa sig för olika frågor: från barnets hälsa till att inte kunna ta sig till sjukhuset i tid för att föda. Hon kanske blir lugnad, men bara tillfälligt, och det är därför troligt att hon söker återkoppling om och om igen – utan resultat.
Panikstörning: Överlappningen mellan symtomen vid panikattacker och symtomen vid normal graviditet är ganska stor: båda kan innebära andfåddhet, lätt huvudvärk, illamående, kräkningar och hjärtklappning. Därför kan en misstolkning av normala fysiska symtom eskalera patientens ångest och framkalla en äkta panikattack. Hos patienter som lider av panikstörning kan föregripande ångest leda till att man undviker fruktade situationer (t.ex. fysisk aktivitet), vilket i sin tur kan försämra patientens fysiska och psykiska välbefinnande.
OCD: Att bära en graviditet i sin kropp ger en gravid kvinna ett unikt ansvar för sitt barns välbefinnande. Tvångstankar om dess säkerhet är därför inte ovanliga. Hos OCD-patienter är dessa tankar påträngande och intensiva och åtföljs av tvångstankar som tjänar till att minska den överväldigande ångest som patienten upplever. Eftersom den fruktade skadan inte inträffar (”mitt barn har inga hjärtfel”) förstärks det tvångsmässiga beteendet (”jag hade rätt. Jag bör fortsätta att kontrollera allt jag äter och se till att min mat är potatisfri”) – oavsett hur irrationella, ”dumma” eller tidskrävande dessa kan vara.
PTSD: Graviditet kan påskynda eller förvärra PTSD-symtom hos kvinnor med historia av komplicerade graviditeter, förlossningar, misshandel eller sexuella övergrepp. Symtomen kan ta sig uttryck i extrem ångest, känslighet och obehag när kroppsdelar exponeras, dissociation, svårigheter att genomgå invasiva undersökningar och undvikande av nödvändiga uppföljningsbesök och förfaranden.
En historia av traumatisk förlossning eller exponering för en annan kvinnas traumatiska upplevelse kan leda till fobiska reaktioner på förlossningen som är förknippade med ökad smärtuppfattning (3), långvariga värkarbete (4) och vägran att föda vaginalt (5).
Att vara medveten om dessa presentationer och ta itu med deras underliggande ångest kan inte bara erbjuda lindring till lidande patienter, utan också hjälpa deras vårdgivare att planera och hantera deras vård på ett mer effektivt och ändamålsenligt sätt.
Del III – Behandling av antenatala ångeststörningar
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Abrupt avbrytande av psykotropa läkemedel under graviditet: rädsla för teratogen risk och inverkan av rådgivning. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women: Utvärdering av riskuppfattning, effektivitet av evidensbaserad rådgivning och bestämningsfaktorer för beslutsfattande. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Minskad smärttolerans under och efter graviditeten hos kvinnor som lider av förlossningsrädsla. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Undersökning av 33 kvinnor som krävde kejsarsnitt av personliga skäl. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart 3 – Treatment of Antenatal Anxiety Disorders
Milda till måttliga symtom på ångest är i hög grad behandlingsbara med hjälp av KBT (kognitiv beteendeterapi), en evidensbaserad (1) kortsiktig och fokuserad behandling där patienterna lär sig att identifiera sitt förvrängda tänkande, öka medvetenheten om utlösande faktorer och modifiera maladaptiva beteenden.
Akupunktur och biofeedback (där patienterna lär sig att använda sina egna kroppsliga reaktioner för att övervaka och kontrollera sin ångest) är lovande men inte slutgiltigt effektiva.
Stressreducerande tekniker som meditation, djupandning (modifierad för gravida kvinnor (2)) och motion (när medicinska tillstånd tillåter det) kan fungera som komplement till andra former av behandling. Däremot rekommenderas inte kosttillskott och örter för användning under graviditet, eftersom de inte är fria från biverkningar, kan interagera med receptbelagda läkemedel, inte regleras av FDA och vanligtvis inte är välstuderade.
Måttliga till allvarliga fall av ångest kan kräva medicinsk intervention. Informationen om psykofarmakaanvändning under graviditet är dock komplicerad och förvirrande och många känner sig oroliga inför detta.
Din gravida patients ångest är så svår att hon inte kan fungera. Alla psykiatriker du känner är bortresta och deras personsökare är avstängda.
Vad gör du med den här heta potatisen? Först ska du ta din egen puls (3). Fortsätt nu att läsa.
Här är de sex viktigaste sakerna du behöver veta:
1. Ångeststörningar är inte godartade. De medför risker för tidig förlossning (4), låg födelsevikt (5) och andra medicinska problem utöver intensiva symtom och nedsatt funktionsförmåga. Dessa måste vägas mot de potentiella riskerna med antenatal psykofarmakaanvändning hos varje patient, individuellt.
2. Avbrytande av pågående psykofarmakabehandling, särskilt om det sker abrupt, kan vara farligt. Förutom återfall av den underliggande ångeststörningen och psykologisk dekompensation kan bensodiazepinabstinens framkalla livshotande kramper (6) och antidepressivt utsättningssyndrom kan inkludera gastrointestinala symtom, skakningar, sömnlöshet och självmordstankar (7).
3. Randomiserade dubbelblinda, placebokontrollerade prövningar på gravida kvinnor finns inte tillgängliga. Uppgifterna om antidepressiva och bensodiazepiners effekter under graviditet bygger till stor del på fallkontrollstudier eller retrospektiva studier (med deras inneboende metodologiska brister) (8).
4. Antidepressiva läkemedel:
– Potentiella risker med exponering för antidepressiva läkemedel är bland annat: Hjärtmissbildningar (Paroxetin (9); inget samband har hittats mellan annan exponering för antidepressiva medel och medfödda missbildningar i prospektiva, kontrollerade studier eller metaanalyser (10)), missfall (enligt 3 av 10 prospektiva, kontrollerade studier), för tidig förlossning (venlafaxin, mirtazapin, kontinuerlig exponering för SSRI (11-13)), men även ångest i sig självt (4), graviditetshypertension (14) och nedsatt tillväxt (15). Självbegränsande abstinens hos upp till 30 % av de nyfödda (16) och en mycket liten risk för PPHN (Primary Pulmonary Hypertension of the Newborn), om någon sådan finns (17,18) kan minimeras genom en partiell nedtrappning under de fyra sista graviditetsveckorna hos patienter med låg återfallsrisk (19). Den senaste oron för eventuell autism (20) är kontroversiell, eftersom studien inkluderade (men inte behandlade) förväxlingsfaktorer och baserades på ett mycket litet antal exponeringar för SSRI.
– De bäst studerade, rekommenderade antidepressiva medlen under graviditet är fluoxetin (generellt) och sertralin (för kvinnor som planerar att amma). Andra överväganden omfattar potentiella biverkningar i samband med graviditet (t.ex. viktproblem, överdosering) och tidigare svar på specifika antidepressiva medel.
– Gravida kvinnor kan behöva progressivt högre doser av antidepressiva medel på grund av graviditetsrelaterade fysiologiska förändringar.
5. Bensodiazepiner:
– Potentiella risker med exponering för bensodiazepiner är bland annat oral spaltning (21) (kontroversiellt), för tidig födsel och låg födelsevikt (22). Användning i slutet av graviditeten kan leda till neonatal abstinens (förhindras genom avtrappning i tid). Exponering före förlossningen kan leda till neonatal toxicitet (23), vilket kan minimeras genom en gradvis nedtrappning mot slutet av dräktigheten (24).
– Lorazepam är den bensodiazepin som föredras eftersom den inte ackumuleras i fostervävnad (24).
6. Helst bör båda föräldrarna delta i diskussionen och tillsammans fatta sitt informerade beslut om antenatal psykofarmakabehandling.
Samt sett kan psykofarmakologisk behandling, när den används på ett omdömesgillt sätt och efter en grundlig risk/nytta-analys, vara ett någorlunda säkert alternativ för gravida kvinnor, när det är kliniskt motiverat. Det rekommenderas att konsultera en specialist på kvinnors psykiska hälsa när man är osäker.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. Den empiriska statusen för kognitiv beteendeterapi: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. Arbetsboken om ångest under graviditet och efter förlossning: Praktiska färdigheter för att hjälpa dig att övervinna ångest, oro panikattacker, tvångstankar och tvångstankar. Oakland, CA: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. The house of god. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Roll av ångest och depression i uppkomsten av spontana förtidsarbete. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Panikstörning hos mödrar: För tidigt födda barn och låg födelsevikt. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Benzodiazepinavvänjningskramper och behandling. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Abrupt avbrytande av psykotropa läkemedel under graviditet: rädsla för teratogen risk och inverkan av rådgivning. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. Studying the safety of drugs in pregnancy: and the gold standard is…. J Clinical Pharmacol and Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-Analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of clinical trials. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
11. Lennestl R, Klln B. Förlossningsresultat i förhållande till moderns användning av några nyligen introducerade antidepressiva läkemedel. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):607-613.
12. Djulus J, Koren G, Einarson TR, et al. Exponering för mirtazapin under graviditeten: en prospektiv, jämförande studie av förlossningsresultat. J Clin Psychiatr. 2006;67(8):1280-1284.
13. Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, et al. Major depression and antidepressant treatment: impact on pregnancy and neonatal outcomes. Am J Psychiatry. 2009;166(5):557-566.
14. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Användning av selektiva serotoninåterupptagshämmare och risk för graviditetshypertoni. Am J Psychiatry. 2009;166(3):320-328.
15. Davidson S, Prokonov D, Taler M, et al. Effekten av exponering för selektiva serotoninåterupptagshämmare in utero på fostertillväxten: potentiell roll för IGF-I- och HPA-axlarna. Pediatr Res. 2009;65(2):236-241.
16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatalt abstinenssyndrom efter exponering i livmodern för selektiva serotoninåterupptagshämmare hos terminsbarn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Förlossningsresultat efter användning av antidepressiva läkemedel under graviditeten hos modern: en uppdatering med hjälp av svenska data. Psychol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn is associated with mode of delivery and not with maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Balancing risks: doseringsstrategier för antidepressiva läkemedel i slutet av graviditeten. J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepressant Use During Pregnancy and Childhood Autism Spectrum Disorders. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Maternal panic disorder and congenital abnormalities: a population-based case-control study. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risk för för tidig förlossning och andra negativa perinatala resultat i förhållande till moderns användning av psykotropa läkemedel under graviditeten. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Promoting healthy beginnings: a randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood. J Consult Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Effekten av moderns lorazepam på det nyfödda barnet. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.