Diskussion
Spontan aorto-kavalfistel är en av de mindre välkända komplikationerna till en aterosklerotisk AAA, men är ändå vanligare (10 % av rupturerna) än aorto-duodenalfistel (2 % av rupturerna), vilket kan vara en lättare diagnostisk utmaning.1 Även om den beskrivs som sällsynt i de flesta referenser är den angivna incidensen mycket varierande, från så lite som 0,22 %2 till så mycket som 10 %1, 3 av alla AAA. Spontan ruptur av ett aterosklerotiskt plack i en befintlig AAA är den vanligaste orsaken (80 %) med trauma (15 %) och iatrogena efter diskoperation i ländryggen (5 %) som mindre vanliga orsaker.4 Incidensen av alla AAA ökar och därmed också förekomsten av dess komplikationer.5
Prognosen för detta tillstånd beror i hög grad på hur tidigt det diagnostiseras och i synnerhet om detta görs före operation. Även om överlevnad upp till två månader utan operation har rapporterats7 är det allmänt accepterat att snabb operation förbättrar överlevnaden.6 Diagnos och operation innan chock utvecklas kan fördubbla chansen till överlevnad från 25 % till 50 %.8 Diagnos före operation är önskvärd eftersom det gör det möjligt för kirurgen att förbereda sig för lämpliga operationstekniker,6 att se till att inte bråte lossnar i vena cava inferior och orsakar en lungemboli,5 att sätta in en kateter i lungartären för att få en svår hemodynamisk kontroll under operationen,6,9 och att undvika tidig överbelastning av vätska som förvärrar hjärtsvikten.1 I en serie var dödligheten 15 % om diagnosen ställdes före operationen, medan dödligheten var 100 % om den inte ställdes.10
En tidig diagnos är därför nyckeln till att förbättra patienternas utfall vid detta tillstånd, och det är beroende av att läkarna är medvetna om det.11 Problemet är de olika sätt som det kan visa sig på. Tre författare beskriver ”klassiska” presentationer som alla varierar något.1, 4, 5 Smärta beskrivs till och med som frånvarande,12 eller alltid närvarande.8
Symtom och tecken kan bero på det höga venösa återflödet och den arteriella insufficiensen till andra strukturer som orsakas av fisteln i sig själv eller bero på en associerad intraperitoneal eller retroperitoneal ruptur. Denna plötsliga ökning av det venösa återflödet till hjärtat tillsammans med ett minskat perifert kärlmotstånd kan leda till hjärtstillestånd, men leder oftare till en akut kompensationsfas.1
En genomgång av den medicinska litteraturen visar att de vanligaste symtomen och tecknen är1, 4, 5, 8, 12-15:
-
Hög hjärtinsufficiens (dyspné, ökad JVP, lungödem och utvidgat pulstryck)
-
Abdominal brus och thrill
-
Palpabelt abdominellt aneurysm
-
Oliguri
-
Konsekvenser av regional venös hypertoni (ödem i benen med/utan cyanos, hematuri och rektalblödning)
-
Variabla symtom och tecken (chock, buksmärta, bröstsmärta, ryggsmärta, skrotalödem, tenesmus, priapism och dåliga perifera pulser)
När diagnosen väl misstänks finns det olika alternativ för att bekräfta den, förutsatt att patienten är stabil. Centralt venöst blod kan ha hög syremättnad.6 Doppler ultraljud i A&E visar AAA och kan även visa fisteln.1, 16 Angiografi anses vara den gyllene standarden, men endast om det inte finns någon njurfunktionsnedsättning eller chock.4 Datortomografi, magnetresonanstomografi och radioisotopstudier har alla använts för att ställa diagnosen.4, 13, 16-19 Lokala resurser och sakkunskap är troligen de viktigaste faktorerna vid val av diagnostisk modalitet.12