Det var under en kurs i ambulanssjukvård, för så många år sedan, som jag hörde det för första gången: ”Om du inte kan få in tuben inom 30 sekunder ska du avbryta försöket och ventilera ett tag.”
Mina instruktörer omformulerade det i mer praktiska termer och uppmanade oss att hålla andan när vi påbörjade ett intubationsförsök. ”När du behöver andas gör patienten det också”, påminde de oss.
Begreppet förstärktes under otaliga NREMT-färdighetsstationer, där vi rutinmässigt underkände kandidater som tog längre tid än 30 sekunder på ett enda intubationsförsök. Dessa stackars kandidater gick skamens väg tillbaka till rutinområdet för att ta plats bredvid de andra underkända kandidaterna som begick den oförlåtliga synden att glömma att säga: ”Jag låter min professionella partner hyperventilera patienten medan jag förbereder min utrustning”.”
Jag fick också lära mig att en nasalkanyl endast kan leverera högst 44 procent syre och att icke-rebreathermasker kan ge mer än 95 procent syre.
Det visade sig att inget av ovanstående var sant.
På den tiden ägnade mina instruktörer inte mycket tid åt att uppehålla sig vid koncentrationsgradienter och oxyhemoglobindissociationskurvan. Det var inte förrän flera år senare som jag lärde mig att hyperventilation är en dålig sak och att det tar ganska lång tid för en tillräckligt preoxygenerad patient att desaturera. Om patienten är tillräckligt preoxygenerad är det mycket troligare att du skadar honom genom att skynda på intubationsförsöket för att få det gjort på mindre än 30 sekunder än att du orsakar ett hypoxiskt tillstånd.
Med andra ord har du råd att ta god tid på dig.
Aktuella rekommendationer för preoxygenering före ETI är att ge minst åtta ventileringar med full tidalvolym av 100 procent syre via BVM eller att använda en icke återandningsmask vid 15 lpm i fyra minuter. Denna icke-återandningsmask kräver naturligtvis också att du upprätthåller adekvat luftvägspositionering under denna tid.
Håll patientens huvud upphöjt så att den yttre hörselgången ligger i linje med sternalskåran. Deras ansiktsplan ska vara parallellt med taket och inte lutas bakåt.
Preoxygenerad med dessa metoder tar det upp till åtta minuter för en frisk vuxen att desaturera till en spO2 på mindre än 90 procent. Efter det blir det snabbt otäckt. Men även om man halverar den siffran för överviktiga personer eller personer med kronisk lungpatologi har man fortfarande minuter på sig att säkra en slang, inte sekunder.
Det finns ändå ett sätt att upprätthålla adekvat syresättning under ett ETI-försök: Apnéisk syresättning med hjälp av en näsanyl, en idé som förespråkas av dr Richard Levitan, guru inom luftvägshantering och biträdande professor i akutmedicin vid Jefferson Medical College. Som dr Levitan förklarade det i Emergency Physicians Monthly:
Och även om den allmänna uppfattningen är att en icke-återandningsmask är toppen av syrgasadministration, kan effektiv FiO2 från dessa masker inte skapa optimal pre-oxygenering vid flödeshastigheter på 15 lpm. Detta beror på att det uppmätta inspirerade syret i hypofarynx med en icke-rebreathermask vid 15 lpm endast är 60-70 %. Orsaken till detta är att patientens utandningsgaser blandas med det tillförda syret och att utandningsgaser ansamlas i nasofarynx. Vid lugn andning används flödeshastigheter på upp till 30 l/min. Maximal föroxygenering med en löst sittande non-rebreather kan kräva en flödeshastighet på upp till 48 l/min. Det har visat sig att nasalt syre med högt flöde spolar nasofarynx med syre, och när patienterna sedan inspirerar andas de in en högre procentandel inspirerat syre.
För att använda dr Levitans förfarande lägger du helt enkelt till en nasalkanyl med 15 lpm till din preoxygenering med BVM eller icke-rebreather-mask, och håller den igång tills du säkrar en slang och återupptar ventilationen. Naskanylen gör det möjligt för dig att nå nivåer av syretillförsel som är omöjliga att uppnå med enbart BVM eller non-rebreather, och den ger en tryckgradient som håller de alveolära kapillärerna fyllda med syre så länge som du behöver säkra en luftväg. I studier har forskare kunnat upprätthålla apneiska patienters syremättnad på 98 procent i upp till 100 minuter.
Enda nackdelen är att det krävs en andra syrgaskälla, och ja, koldioxiduppbyggnad är fortfarande ett problem, men ett problem som lätt kan vändas när du väl har säkrat ett sätt att ventilera patienten på ett effektivt sätt.
Att prova detta i din kliniska praktik, och ge dig själv och dina patienter lite extra tid för att få in tuben smidigt och icke-traumatiskt i luftstrupen vid första genomgången.
För att lära dig mer om apneisk oxygenering och andra tekniker för att maximera preoxygenering, läs dessa två utmärkta artiklar:
- NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)
- Preoxygenering, reoxygenering och fördröjd sekvensintubation på akutmottagningen