En ny studie av de kliniska egenskaperna hos aquagenisk pruritus (AP) hos patienter med molekylärt bekräftad polycytemia vera (PV) visar att trots hög incidens, svårighetsgrad av symtomen och begränsningar av livskvaliteten fick få patienter behandling för sina symtom och ingen rapporterade symtomlindring. Dessa data tyder på att akvagenisk pruritus kan vara ett ännu mer försummat kliniskt särdrag av polycytemia vera än vad som tidigare har erkänts.1
”Orsakerna, effekterna och behandlingarna av polycytemia vera-associerad akvagenisk pruritus är relativt okända. Syftet med den här studien var att bredda vår förståelse för detta skadliga och livshämmande tillstånd”, uppger studieförfattarna Edyta Lelonek och kollegor från Wroclaw Medical University i Wroclaw, Polen. ”Det har stor betydelse för patienternas livskvalitet och personliga hygien, eftersom det kan leda till utveckling av hydrofobi”, fortsätter de. Bristen på kunskap om den patogena mekanismen för PV-associerad AP har gjort behandlingen av detta tillstånd utmanande. I studien, som publicerades den 27 april 2018 i Advances in Dermatology and Venereology, analyserades undersökningsdata från en kohort av molekylärt bekräftade PV-patienter med JAK2V617F-mutation.1
.jpg)
Aquagenisk pruritus definieras av utvecklingen av en intensiv klåda, stickande, stickande, stickande eller brännande känsla som svar på kontakt med vatten av vilken temperatur som helst, utan synliga hudförändringar eller lesioner.2 Luftfuktighet, nederbörd och svettning kan påverka de drabbade, utöver den vanliga kontakten med vatten som är involverad i dagliga aktiviteter och hygien. Symtomen börjar i allmänhet inom några minuter efter vattenkontakt och varar mellan 10 och 120 minuter, med en genomsnittlig varaktighet på 40 minuter.2 När det gäller PV-associerad AP uppträder AP ofta före diagnosen PV med flera år eller mer, och rapporteras hos 31 % till 69 % av PV-patienterna.1,3
Trots att många PV-patienter beskriver pruritus som sitt mest besvärliga symtom,4 har andra faktorer såsom förebyggande av tromboemboliska komplikationer, kontroll av hematokrit och minskning av splenomegali generellt sett ansetts vara viktigare åtgärder för sjukdomskontroll än lindring av AP.3 Som ett resultat av detta har AP:s inverkan på patienternas livskvalitet och tillämpningen av effektiva terapier inte undersökts tillräckligt.
Patientbedömda egenskaper hos akvagenisk pruritus vid PV
Mellan april 2015 och juni 2016 undersöktes en kohort av 102 patienter med bekräftad PV enligt Världshälsoorganisationens kriterier, och som uppvisade JAK2V617F-mutation, för kliniska egenskaper hos AP. Bland 65 kvinnor och 37 män i åldrarna 30-90 år (medelålder 66,9 ± 12,7 år) uppfyllde 42 individer (41,2 %) kriterierna för PV-associerad AP.
Inom AP-kohorten utvärderades AP-intensiteten under de tre dagarna före undersökningen med hjälp av en 10-gradig visuell analogskala (VAS), en 5-punkts verbal skattningsskala (VRS) och ett 4-punkts frågeformulär för klåda. Förutom klådans (eller känslans) svårighetsgrad bedömdes olika kliniska egenskaper, inklusive exakt lokalisering, kvalitet och beskrivningar av känslan. Försvårande och lindrande faktorer för känslan undersöktes också.
I majoriteten av denna kohort (52,4 %) uppstod AP före diagnosen PV och föregick den med i genomsnitt 2,3 ± 2,9 år (intervall 0-10 år). Mer än hälften (52,4 %) upplevde AP varje dag, 38,1 % upplevde AP några gånger i veckan och 9,5 % några gånger i månaden.1
Mätt med VAS var den genomsnittliga svårighetsgraden av AP 4,8 ± 1,9 poäng (intervall 2,5-8,7 poäng). Mild pruritus rapporterades av 23,8 % av patienterna, måttlig av 50 % och svår av 26,2 %, med ”mycket svår” klåda rapporterad av 11,9 % av patienterna enligt VRS. Medelresultatet för det 4-itemiga Itch Questionnaire var 6,0 ± 2,9 poäng (intervall 3-15 poäng), vilket korrelerade signifikant med både VAS- och VRS-resultat (P < .0001 för båda variablerna).1
Majoriteten av patienterna (54,7 %) beskrev AP-känslan som klåda, medan 23,8 % upplevde en brännande känsla, 14,3 % upplevde en stickande känsla, 11,9 % upplevde en värmande känsla, 9,5 % kände en stickande känsla och 2,3 % kände en stickande känsla. Hos 45,2 % av patienterna var pruritusen begränsad till armar och ben, och mer sällan till bålen. Pruritus i endast en kroppsdel förekom hos 33,4 % av patienterna, medan pruritus på hela kroppen observerades hos 21,4 % av patienterna.1
AP-intensiteten förvärrades oftare av kontakt med varmt vatten än kallt vatten (57,1 % vs 1,9 %). Andra vanliga aggravatorer, inklusive fysisk träning, överdriven svettning, stress, kryddig mat och en varm miljö, rapporterades inte ha någon effekt i denna kohort. Dessutom hittades ingen korrelation mellan kön, BMI eller varaktighet av AP-sjukdomen med intensiteten av AP-symtomen.1
Viktigt nog undvek 33,3 % av patienterna med AP i denna kohort kontakt med vatten dagligen. Dessutom rapporterade 16,7 % av AP-patienterna i denna kohort att de ”vaknade under natten på grund av klåda”. Tillsammans visar dessa livskvalitetsmått att AP är ett livshämmande tillstånd hos många PV-patienter som kräver effektiv behandling.
Rx-behandling för AP? Räkna inte med det
I den ovan beskrivna studien fick endast tre patienter (7,1 %) antipruritisk behandling (antihistamin) trots hög grad av symtomrapportering, och ingen av dem rapporterade någon klinisk förbättring.1
En liknande studie som publicerades 2013 av Siegel et al. i American Journal of Hematology rapporterade om egenskaperna och inflytandet på livskvaliteten för AP hos 301 PV-patienter, men utan att JAK2V617F-status bekräftades. Jämförbara resultat rapporterades i denna kohort, där 68,2 % av PV-patienterna rapporterade en historia av AP. Av dessa hade majoriteten måttliga symtom och 14,6 % av patienterna beskrev sin AP som ”outhärdlig”. I denna kohort fick 24 % av patienterna AP-specifik behandling,3 som oftast omfattade antihistaminer, selektiva serotoninåterupptagshämmare, alkalisering av badvatten, UV-terapi, opioidreceptorantagonister, interferon alfa-2b, propranolol, kolestyramin, klonidin eller capsaicinkräm.5 Alla dessa behandlingar har dock en påvisad effekt hos endast en delmängd av AP-patienterna.1,3,5
”Det bör betonas att huvudproblemet när det gäller behandling av AP inte bara är ineffektiviteten hos de nuvarande terapierna, utan också bristen på förskrivning av någon antipruritisk behandling för patienter med AP”, konstaterar författarna. Därför är det viktigt att lyfta fram för läkarna att AP är en viktig orsak till dålig livskvalitet och kräver behandling.
Bristen på insikt i den kutana mekanism som är ansvarig för AP:s patogenes gör behandlingen till en ständig utmaning; detta kan bidra till att läkarna förskriver få PV-patienter som har liten nytta av detta. Flera möjliga mekanismer som driver PV-associerad AP har föreslagits, bland annat ökad fibrinolytisk aktivitet i huden, ökade histaminnivåer inducerade av mastcellsdegranulering, ökad trombocytaggregation i blodet, hyperinnerverade C-nervfibrer orsakade av natriumkanaldefekter samt aktiverade och överkänsliga basofila granulocyter.5
Den senaste upptäckten att homozygota mutationer av JAK2 är mer signifikant förknippade med AP stöder hypotesen att Janus kinas 2-mutationer som förekommer i mastceller och basofiler hos PV-patienter är involverade i utvecklingen av AP.6 Därför ger användningen av nya JAK2-hämmare, såsom ruxolitinib, hopp om en effektiv behandling av PV-associerad AP.
Publicerat: May 29, 2018