Om du tror att krupp och stridor i princip är samma sak är du inte ensam. Även om båda tillstånden kan uppstå med luftvägsobstruktion är de olika enheter. Den främsta skillnaden: stridor är ett tecken på luftvägsobstruktion, medan croup är ett syndrom som kan orsaka stridor. Luftvägsobstruktion, oavsett om den orsakas av krupp eller ett annat tillstånd, är en nödsituation som måste utredas fullständigt och behandlas omgående för att förhindra en skadlig utgång. Din förmåga att identifiera och särskilja croup och stridor kan bidra till att säkerställa en effektiv behandling.
Stridor
Stridor är ett hårt, kråkigt eller vibrerande ljud med varierande tonhöjd som beror på turbulent luftflöde orsakat av partiell obstruktion av luftvägarna. Stridor kan höras utan stetoskop och kräver alltid
omedelbar uppmärksamhet eftersom det kan vara det första tecknet på en allvarlig eller livshotande process. (För vanliga orsaker till stridor, se rutan nedan.)
Vad orsakar stridor?Tillstånd som ofta förknippas med stridor inkluderar följande:
- Akut epiglottit har en plötslig debut. Typiskt är att barnet verkar sjukt, dreglar, lutar sig framåt och är märkbart ångestladdat. (Viktigt: Gör aldrig en munundersökning om du misstänker epiglottit.)
- Bilateral stämbandsförlamning ger upphov till en högljudd inspiratorisk stridor. (Stridor förekommer inte vid ensidig stämbandsförlamning.)
- Medfödd subglottisk stenos orsakar stridor som vanligen är bifasisk eller inspiratorisk. Den är vanligtvis förknippad med återkommande eller ihållande krupp. Initiala tecken på medfödd subglottisk stenos är bland annat luftvägsinfektion och ödem i en redan nedsatt luftväg.
- Croup (laryngotracheobronchit) är ett syndrom där inspiratorisk stridor vanligtvis förekommer. Det diskuteras närmare nedan.
- Gastroesofageal refluxsjukdom kan uppstå hos spädbarn med anlag för stridor.
- Laryngeal foreign body beror på aspiration av ett främmande föremål. Det orsakar inte feber eller uppenbar sjukdom.
- Laryngomalaci, den vanligaste orsaken till stridor, är en inåtriktad kollaps av de supraglottiska strukturerna under inspiration. Stridor i samband med detta tillstånd är vanligtvis lågmäld och förvärras av ansträngning. Tecken och symtom på laryngomalaci uppstår vanligtvis inom de första 2 veckorna efter födseln och kan bli allvarligare under de kommande 6 månaderna.
I vissa fall uppträder stridor endast under inspiration eller endast under utandning; ibland är den bifasisk och uppträder både under inspiration och utandning. Inspiratorisk stridor, den vanligaste typen, återspeglar obstruktion i nivå med stämbanden eller högre. Expiratorisk stridor återspeglar obstruktion i de små luftvägarna. (Astma är den vanligaste expiratoriska obstruktionen.) Bifasisk stridor innebär obstruktion i subglottis eller trakea.
Persistent eller ofta återkommande stridor är vanligtvis ett hårt, medelhögt ljud som hörs vid inspiration. Stridor och andra tecken på luftvägsobstruktion motiverar alltid omedelbar behandling.
Krupp
Krupp, även kallad laryngotrakeobronchit, är den främsta orsaken till akut inspiratorisk stridor hos barn. Förutom stridor kännetecknas croup av en brassig eller ”skällande” hosta och heshet. Som den vanligaste formen av akut övre luftvägsobstruktion är krupp hos spädbarn en vanlig orsak till konsultationer hos barnläkare.
Signaler och symtom på krupp härrör från inflammation i slemhinnan i luftstrupen och struphuvudet, vilket förtränger luftvägarna och leder till ett undertryck i brösthålan. Detta negativa tryck uppstår distalt från det förträngda området; trycket blir mer negativt under inspiration när diafragman och andra inspiratoriska muskler försöker övervinna det ökade motståndet på obstruktionsnivån. Detta orsakar i sin tur en kollaps av de extrathorakala luftvägarna nedströms från obstruktionen, vilket vanligtvis resulterar i en hörbar vibration eller inspiratorisk stridor när gas rusar genom obstruktionen.
Krupp är vanligast hos barn i åldrarna 6 år och yngre. Den drabbar cirka 60 av 1 000 barn i åldrarna 1 och 2. Förekomsten minskar betydligt efter 6 års ålder. Bland personer som diagnostiserats med krupp har 15 % en familjehistoria av sjukdomen; många spädbarn och barn med krupp har en historia av frekventa luftvägsinfektioner. Tillstånd som förknippas med krupp är astma, atopi (genetisk överkänslighet mot miljöallergener) och nedsatt lungfunktion.
Krupp beror främst på en virusinfektion (t.ex. parainfluensavirus typ 1 eller 2) i glottis- och subglottisregionen. Influensavirus typ A2-virus kräver oftast luftvägshantering. Krupp som åtföljs av väsande andning beror ofta på respiratoriskt syncytialvirus, som påverkar de nedre luftvägarna. (Barn som drabbas av krupp med väsande andning har en ökad förekomst av nedsatt lungfunktion). Croup utan väsande andning beror ofta på parainfluensainfektioner; det har ingen effekt på de nedre luftvägarna.
Croup är vanligtvis självbegränsande; dyspné och stridor uppstår vanligtvis när patienten börjar återhämta sig från sjukdomen. Andningsbesvär från krupp varierar från mild till måttlig; den utvecklas sällan till obstruktion av de övre luftvägarna.
Krupp förekommer i flera typer. (Se rutan nedan.)
Typer av croupDiphteritisk croup är sällsynt i Nordamerika. Initiala tecken och symtom är bland annat illamående, halsont, låg feber och anorexi. Ett vitgrått membran täcker hela den mjuka gommen eller en del av tonsillerna. Detta membran kan inte avlägsnas; kraftfullt avlägsnande orsakar blödning.
Laryngotrakeit, den vanligaste typen av krupp, är vanligtvis viral och föregås av coryza (akut rinit) och feber.
Mässlingskrock åtföljs nästan alltid av systemiska manifestationer av mässling och försvinner i takt med att mässlingarna försvinner.
Spasmodisk krupp är vanligast i åldrarna 1-3 år och vanligen hos barn utan anamnes på virusinfektion eller feber. Den orsakar ett blekt, vattnigt ödem. Barnet kan ha överdriven saliv eller kan dregla på grund av svårigheter att svälja; epitelet är intakt. Spasmodisk krupp inträffar oftast på natten. Den plötsliga insjuknandet kännetecknas av en hård och skällande hosta, högljudd inspiration, andningsångest, ångest och rädsla. Den härrör vanligtvis från en allergisk reaktion mot antigener med okänd patologi.
Viral croup, en godartad och självbegränsande sjukdom, kännetecknas av samma skällande hosta och stridor som åtföljer andra typer av croup. När den är mild orsakar den inte stridor eller bröstväggsinskränkningar i vila.
Bedömning
När du bedömer en patient med krupp kan du notera heshet, coryza (akut rinit), erytem i svalget och en något ökad andningsfrekvens. När croup utvecklas till obstruktion av de övre luftvägarna kan patienten ha en ökad andningsfrekvens, nasal utbredning och suprasternala, infrasternala och interkostala retraktioner tillsammans med kontinuerlig stridor.
För att underlätta bedömningen och diagnosen av croup använder kliniker nedanstående siffergrader:
- Grad 1: stridor i vila utan retraktioner.
- Grad 2: stridor och retraktioner av bröstkorgen.
- Grad 3: andningssvårigheter, irritabilitet, blekhet eller cyanos, takykardi och utmattning.
Grad 3-kroup är en nödsituation som kräver omedelbar behandling. Din förmåga att snabbt känna igen krupp och stridor kan rädda ett barns liv.
Utvalda referenser
Castro-Rodriguez JA, Holberg CA, Morgan WJ, et al. Relation mellan två olika subtyper av krupp före tre års ålder och pipande andning, atopi och lungfunktion under barndomen: en prospektiv studie. Pediatrics. 2001;107(3):512-8.
Hockenberry MJ, Wilson D. Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 9th ed. Mosby; 2010.
Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor NF, Behrman RE, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Saunders: Philadelphia, PA; 2011.
Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethason in croup: a randomised equivalence trial. Arch Dis Child. 2006;91(7):580-3.
Tuckson RV. Handbok om klinisk evidens. London: BMJ Publishing Group; 2007.
Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008;54(4):573-4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2294095/
Patricia Vanderpool är en privatpraktiserande sjuksköterska i Mt. Summit, Indiana.