För att lyckas med endovaskulär behandling av perifera kärlsjukdomar måste man välja en åtkomst som gör det möjligt för operatören att nå skadan. Det kontralaterala retrogradfemorala tillvägagångssättet, som ursprungligen beskrevs 1979,1 är för närvarande den vanligaste metoden för att få tillgång till de flesta infrainguinala lesioner.2,3 Med detta tillvägagångssätt måste interventionisten först ”ta sig runt hörnet” och korsa aortabifurkationen för att få tillgång till lesionen i det motsatta benet. Med hjälp av styva vridbara styrtrådar, vinklade och hydrofilt belagda katetrar, flätade sladdar och lågprofilsystem är det i allmänhet lätt att korsa aortabifurkationen eller att ”ta sig upp och över”. Anatomiska begränsningar vid aortabifurkationen, liksom vid de iliakala kärlen, kan dock göra det mycket tidskrävande och utmanande att ta sig upp och över.
Denna artikel går igenom de grundläggande tekniker och den utrustning som används för att korsa den icke-fientliga, liksom den fientliga, aortabifurkationen och bäckenkärlen. Tyngdpunkten ligger på tips, tekniker och utrustning som kan användas för att korsa den utmanande aortabifurkationen, vilket möjliggör framgångsrik endovaskulär behandling. I denna artikel avses med kontralateral den drabbade sidan eller den sida som är motsatt till punktionen.
BASISKA TIPS OCH TEKNIKER
Arteriell åtkomst via den gemensamma femoralartären (CFA) uppnås antingen med en mikropunkteringsnål eller en 18-gauge-nål. CFA-punktionen kan utföras med hjälp av palpation, anatomiska landmärken och bildbehandling som vägledning. Så snart vaskulär åtkomst har uppnåtts sätts en 5-F, 10 cm kärlslida in (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) med hjälp av den vanliga Seldinger-tekniken.
Det finns flera grundläggande tekniker för att ta sig runt hörnet. För att kunna gå upp och över måste aortabifurkationen först lokaliseras med hjälp av beniga landmärken och vaskulära förkalkningar (Figur 1), samt genom att få ett anangiogram.
Och även om det inte alltid är nödvändigt, kan angiografi av distalaorta och bäckenet hjälpa till att identifiera aortabifurkationen och förloppet av de iliakaliska kärlen som kommer att kräva att man förhandlar. Det är ofta så att aortoiliakala kärlsjukdomar som är okända för operatören inte upptäcks på grundval av den första bäckenangiografin. Ytterligare lokaliseringsmetoder är att skapa en karta över kärlanatomin med hjälp av digital subtraktionsangiografi (DSA) eller genom att använda en tredjeparts kommersiellt tillgänglig enhet, t.ex. TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), för att elektroniskt och sterilt spåra den vaskulära anatomin på en pekskärm efter opakifiering av den distala aortan och de iliakala kärlen. Denna spårning kan sedan användas som en överlagring eller som en elektronisk vägkarta under levande, oavdragen fluoroskopi för att framgångsrikt komma upp och över (figurerna 2A och 2B).
När aortabifurkationen har lokaliserats placeras spetsen på en 5-FOmni Flush-kateter (AngioDynamics, Queensbury, NY), en pigtailkateter eller en likvärdig diagnostisk sidohålskateter precis kranialt vid bifurkationen, och kateterns omvänd kurva öppnas genom att man inledningsvis förflyttar en Bentson-tråd (Cook Medical, Bloomington, IN) (Figur1A). När tråden väl har kommit i kontakt med den gemensamma artären iliacus mittemot punktionsplatsen dras katetern försiktigt nedåt och sätts på plats vid bifurkationen (figur 1B). Bentson-kabeln förs sedan så distalt som möjligt in i den externa arteria iliaca (EIA) eller CFA, och spolkatetern förs sedan distalt till EIA. Alternativt, för obetydligt vinklade bifurkationer, kan primär åtkomst till det kontralaterala benet uppnås med hjälp av en kobraformad kateter.
BASIC TROUBLESHOOTING
Om man stöter på svårigheter när man för Bentsontråden genom spolkatetern distalt till EIA mittemot platsen för punktionen, bör den bytas ut mot en 0,035-tums floppy eller stiff-angled Glidewire (TerumoInterventional Systems) för att komma i kontakt med och ta sig fram genom iliacaflödet. Den vinklade, slappa eller styva Glidewire ger extra stöd, vridmomentrespons och tryckbarhet för att uppnå djupare kärlkänning. Om interventionisten fortsätter att ha problem med att föra den böjda katetern över bifurkationen kan en 4- eller 5-F Cobra C2 Glidecath (Terumo Interventional Systems) användas som tidigare nämnts.
När katetern är säkrad över bifurkationen kan diagnostiskangiografi av den drabbade sidan utföras.Om ett ingrepp anses nödvändigt krävs en längre och i allmänhet större fransk storlek på slidan.
BASIC TECHNIQUE FOR SHEATHADVANCEMENT ACROSS THE BIFURCATION
För en icke fientlig aortabifurkation är uppgradering till en annan slida i allmänhet en smidig process. En 180- eller 260 cm lång styv tråd, t.ex. en 0,035-tums Rosen-tråd (Cook Medical) eller Amplatz-tråd (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), används som bytestråd. Den diagnostiska katetern och 5-F-slangen avlägsnas över den styva tråden, och en 55 cm lång 6- till 7-F Flexor Raabe-slang (Cook Medical) eller en liknande tvärgående slang förs fram så distalt som möjligt till den CFA som ligger mittemot punktionsplatsen. När arbetshöljet har förts in kan 5 000 enheter heparin administreras intravenöst. Andra alternativ för att föra uppåt och över är Flexor Ansel 1 (Cook Medical) eller Flexor Balkin (Cook Medical). I vår praktik använder vi vanligen en 7-F skida för att inte begränsa alternativen under fallet för vissa anordningar som kräver större skidstorlekar, eftersom det är mer tidskrävande att byta skida under ingreppsfasen av ingreppet.
TIPS OCH TEKNIK FÖR KOMPLEXAORTISK BIFURKATION
Det finns flera punkter längs det aortoiliakala kärlträdet som kan leda till svårigheter att ta sig upp och över.Problemlösning av varje scenario kommer att följa; men oavsett var problemet uppstår, kokar den tekniska utmaningen vanligtvis ner till bristande trådstöd för avancemang av katetrar eller sladdar. Detta beror oftast på en fast och smal aortabifurkation till följd av kraftig förkalkning av de ursprungliga aortoiliakala kärlen.2 Ytterligare problem kan uppstå när det finns en stenos eller ektasi i iliacus på den sida som hindrar den första ledningens passage, ett aneurysm i den distala aorta med eller utan inblandning av iliacus-kärlen, tidigare stentning av iliacus, tidigare endovaskulär aneurysm-reparation och tidigare bypass-transplantation av aortofemorala/aortoiliacus-kärlen (tabell 1).
Tortuösa eller stenotiska iliakaliska kärl på åtkomstsidan
Kateterisering av iliakaliska kärl på åtkomstsidan är generellt sett inget problem; men om det är svårt att förhandla om iliakaliska kärl antingen på grund av tortuositet eller stenositet, kan läkaren använda följande tekniker.För att ta sig fram genom ett snårigt eller stenotiskt iliakal kärl kan antingen en 5-F Berenstein-kateter (AngioDynamics) eller en 4-F Kumpec-kateter (Cook Medical) användas med antingen en Bentson-tråd eller en Glidewire för att få tillgång till aorta.Denna kateter byts sedan ut mot en kateter med omvänd kurva eller en Kobra-kateter, och aortabifurkationen kan förhandlas enligt tidigare beskrivning.
Frekvent kan predilatation av kontralaterala iliakala stenosiscan utföras med hydrofila belagda ballonger, som kan korsa lesionen lättare än en stor skida. När stenosen väl är dilaterad kan slidan gå friare framåt, eller så kan ballongen användas för att ge motdrag för slidens passage. Den sistnämnda tekniken beskrivs i avsnittet om ballongstabilisering och metoder för återföring.
Svårigheter kan fortfarande uppstå i ett slingrande iliakal kärl på den sida som punkteras, varvid det inte finns tillräckligt med stöd för den böjda katetern för att den skall kunna avancera trådvis till den motsatta sidan. I det fallet kan interventionisten byta ut 5-F, 10 cm kärlslidan mot en 5-F, 25 cm slida. Denna manöver kommer att räta ut det iliakala kärlet, vilket ger stöd för ett framgångsrikt engagemang av aortakärlens bifurkation och korsning till motsatt sida.
Den komplexa aortakärlens bifurkation
Felsökning av en svår kateterisering
Det kan vara svårt att initialt engagera och katetrera det kontralaterala iliakala kärlet med Omni Flushcathetern. Innan man byter till en annan kateter bör man, som tidigare nämnts, prova en Omni Flush-kateter initialt med en slapp 0,035-tums Glidewire följt av en styv 0,035-tums Glidewire för engagemang och kateterisering av de kontralaterala iliofemorala artärerna. Om den tekniken misslyckas bör en 4- eller 5-F Cobra C2Glidecath med en floppy eller stiff-angled Glidewire användas för att kateterisera de kontralaterala iliakala kärlen.I sällsynta fall behövs en Morph-kateter för att lyckas med det första ingreppet och korsningen av aortabifurkationen.
För att lösa problem Svårigheter att följa katetern
Om det finns svårigheter att följa den böjda Omni Flushkatetern över Bentsontråden över bifurkationen kan man byta ut flushkatetern mot en Cobra C2 eller en annan Glidecath, enligt tidigare beskrivning. Om detta inte fungerar används en 0,035-tums floppy eller stiff-angled Glidewire, som bör ge det extra stöd som behövs för att följa katetern distalt. Om man stöter på ytterligare svårigheter att följa Glidekatetern är en teknik som kan användas att föra fram ledningen distalt till den kontralaterala CFA och låta en assistent tillämpa manuell kompression i den motsatta ljumsken för att ge ytterligare stabilitet för att följa katetern.
Svårigheter med att följa katetern
Det finns flera tips, tekniker och verktyg som interventionisten kan använda för att föra fram katetern uppåt och över den mest fientliga aortabifurkationen. Om det är svårt att föra slidan över Rosen-kabeln är det första steget att låta en assistent utföra manuell kompression i den motsatta ljumsken för att ge ytterligare stabilitet för att föra katetern. Om detta misslyckas kan den bytas ut mot en Amplatz Super Stiff wire (Boston Scientific Corporation) för att spela ut bifurkationen, minska motståndet och optimera tryckkrafterna när katetern kröker sig över bifurkationen, vilket bör göra det möjligt att flytta fram katetern.
Om detta misslyckas finns ett tredje alternativ som innebär att katetern stegvis flyttas fram över dilatatorn. I denna teknik kan ingriparen ”gå” med slidan över dilatatorn genom att låsa upp slidan från dilatatorn och föra slidan framåt i små steg.2
Ballongstabilisering och rendezvousmetoder
När dessa tekniker misslyckas finns det två sista avancerade alternativ, till exempel ballongstabiliseringstekniken och snare-tekniken, för att framgångsrikt behandla en lesion över aortabifurkationen. Vid ballongstabiliseringstekniken för operatörerna slidan över bifurkationen medan en ballong blåses upp i artären iliacus mittemot punktionssidan (figur 3A till 3F). Med denna teknik förs en ballongkateter (t.ex. 6 mm X 4 cm Mustang-ballong eller Fox-ballong med 7 mm diameter) fram över bifurkationen. Den uppblåsta ballongen skapar det stöd som behövs för att nu enkelt föra slidan över bifurkationen.
Interventionisten måste vara försiktig när han eller hon blåser upp ballongen i de iliakala kärlen och dimensionera ballongen med försiktighet. Dessutom finns det en liten risk för att orsaka dissektion eller embolisering när man förflyttar slidan utan dilatator över tydligt aterosklerotiska iliakalkärl. Som en försiktighetsåtgärd för att förhindra embolisering nedströms rekommenderas aspiration av slidan före och under deflation av den ballong som används för dragning.
En sista teknik innan man överger den femoralaåtkomst som ligger mittemot lesionen och väljer ett annat tillvägagångssätt innebär att man använder en snare från en kontralateralalfemoral arteriell åtkomst.4 Denna teknik kan vara särskilt hjälpsam vid en aneurysmisk aorta med slingriga iliakaliska kärl eller vid förekomst av tidigare bypass-transplantationer eller stents. Vid snare-tekniken, även kallad rendezvou-tekniken, utförs en andra retrograd punktion i motsattCFA . En 5-F, 10- eller 25 cm lång slida förs fram, och iliakal kärlsystemet på punktionssidan förhandlas med hjälp av standardteknik (figur 4A till 4C).
När en kateter har förts fram till aortabifurkationen, förflyttas en nare, t.ex. En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), från det nya åtkomststället, och en tråd som placerats från den initiala punktionssidan snäras fast.Tråden dras sedan över aortabifurkationen ut ur slidan på den sida där lesionen är belägen. Efter att ha bytt ut dilatatorn för slidan sätts spänningen på tråden från den kontralaterala ljumsken, vilket gör det möjligt för katetern eller slidan att avancera över aortabifurkationen.
KONKLUSION
Den kontralaterala retrograda femorala metoden eller den femorala metoden som är motsatt till sjukdomssidan erbjuder den endovaskulära interventionisten ett säkert och effektivt sätt att nå det målinriktade området. Även om detta tillvägagångssätt i allmänhet kan genomföras utan större svårigheter, kan anatomiska begränsningar vid iliakal kärlet och aortabifurkationen göra det svårt att komma upp och över. Dessa tekniker bör vara lättillgängliga i alla interventionella läkares arsenal.
Kevin ”Chaim” Herman, MD, är verksam vid Interventional Institute vid Holy Name Medical Center i Teaneck, New Jersey. Han har avslöjat att han har ett patent eller delägarskap i och ett royaltyavtal med Foresight Imaging. Dr Herman kan nås på [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Perkutan iliofemoral angioplastik via den kontralateralfemorala artären. Radiology. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Tekniska endovaskulära höjdpunkter för att korsa den svåra aortabifurkationen. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Tillträdesstrategier för perifer arteriell intervention. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheters over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.