I dag vill fler och fler patienter veta om de potentiella sambanden mellan livsstilsval och deras hälsa. Patienterna är intresserade av detta ämne främst av två skäl: De vill känna att de har viss kontroll över sin sjukdom, och alternativa behandlingar har blivit en mer accepterad del av samtalet mellan läkare och patient. Det känns därför naturligt för en patient att fråga: Finns det saker jag kan göra för att minimera risken för att förlora synen, utöver läkemedel och kirurgi? Hur kan jag leva mitt liv på ett sätt som har störst positiv inverkan på denna sjukdom?
När patienterna frågar om detta säger jag till dem att det finns en hel del livsstilsval som kan påverka utvecklingen och/eller modifiera utvecklingen av glaukom till det bättre eller sämre. Nedan har jag listat ett antal för- och motfaktorer som du kanske vill dela med dig av till dina patienter, när det är lämpligt. (Förhöjt IOP är naturligtvis den största kända riskfaktorn för glaukom, så det är den enklaste frågan att ta upp; ett antal av de livsstilsval som anges nedan interagerar med utvecklingen av glaukom antingen genom att potentiellt höja eller sänka IOP).
Träning och glaukom
Om du vill sänka ditt IOP kan aerob träning hjälpa dig (även om det är viktigt att se till att alla patienter med hjärtproblem får denna aktivitet godkänd av sin kardiolog). Några av de relevanta uppgifterna:
– I en studie fann man att aerob träning hos icke-rökande, friska frivilliga ökade hjärtfrekvensen och det systoliska blodtrycket samtidigt som IOP och det diastoliska blodtrycket minskade.1
– I en studie av aktiva studenter i collegeåldern fann man att dynamiska motståndsövningar sänkte IOP.2
– En studie av 20 unga vuxna försökspersoner visade att IOP (liksom okulär pulsamplitud och axellängd) minskade signifikant efter träning (p<0,0001)3
– En studie av 67 friska patienter under 40 år jämförde effekten av isometriska och isokinetiska övningar på IOP. Båda typerna av träning sänkte IOP i direkt proportion till träningsintensiteten, men den trycksänkande effekten av isokinetisk träning var mer signifikant.4
Data är blandade när det gäller tyngdlyftning. Vissa studier tyder på att tyngdlyftning kan utlösa motsvarigheten till Valsalva-manövern och därmed höja IOP. Å andra sidan är livsstilskonsekvenserna av motion i allmänhet positiva, och tyngdlyftning är förvisso en form av motion. (Det är värt att notera ett av de stora problemen med forskning om dessa möjliga samband: De flesta av dessa studier gjordes på unga, friska personer, inte på glaukompatienter.)
Det är svårt att komma fram till en tydlig slutsats när det gäller relaterade överväganden som t.ex. kroppsmasseindex och dess förhållande till glaukom. Publicerade data visar till exempel ett positivt samband mellan BMI och IOP, men ett omvänt samband mellan BMI och glaukom.5,6
Självklart kan livsstilsval, inklusive motion, också spela en viktig roll för hjärthälsan, och det finns betydande bevis för att hjärthälsan påverkar utvecklingen av glaukom.7-12 Bland annat kan förändrat okulärt blodflöde vara en viktig faktor i patogenesen för glaukomatös optisk neuropati.
Aktiviteter & Vanor
– Cigarettrökning. Jag tror att en majoritet av läkarna är överens om att rökning har få, om ens några, hälsorelaterade fördelar och kan orsaka allvarlig skada. När det gäller glaukom konstaterades i en metaanalys att rökare löper en betydligt ökad risk att utveckla öppenvinkelglaukom13 , men i en annan studie som publicerades 2003 fann man ingen ökad risk för glaukom hos rökare.14 Å andra sidan har cigarettrökning kopplats samman med makuladegeneration och grå starr, och i vissa studier har den förknippats med en blygsam förhöjning av IOP.15
– Utövande av yoga. Jag har stött på ett antal patienter med försämrat glaukom som på förfrågan förklarade att de i ett försök att förbättra sin allmänna hälsa hade börjat utöva yoga.
Även om yoga ofta anses vara ett sätt att förbättra sin mentala eller fysiska hälsa kan huvudet neråt-positioner orsaka en betydande ökning av det intraokulära trycket, vilket inte är idealiskt för en glaukompatient. (Bild @iStock.com/JobsonHealthcare.)
Olyckligtvis är det troligt att dessa yogaentusiaster antar olika grader av inversion av kroppen – dvs. nedåtriktade positioner med huvudet nedåt, inklusive Sirasana (huvudstående ställning). Att vara i dessa yogapositioner i mer än några minuter kan orsaka djupgående höjningar av IOP (så mycket som en tvåfaldig ökning).16
De flesta människor inser inte att huvudnedåtriktade positioner (i yoga eller vid andra aktiviteter) generellt sett är dåliga för deras glaukom – och läkarna tänker sällan på att fråga om deras patienter utövar dessa aktiviteter.
– Spela på blåsinstrument med hög motståndskraft. År 2000 rapporterade Joel S. Schuman, MD, och kollegor att musiker som spelar blåsinstrument med hög motståndskraft, t.ex. trumpet och oboe, tycks löpa en ökad risk för glaukomskador.17 I studien konstaterades att IOP steg i proportion till blåskraften, och att det totala antalet levnadstimmar som spelades på blåsinstrument med hög motståndskraft hade ett signifikant samband med onormala synfält (p = 0,03) och poäng för korrigerad standardavvikelse för mönster (p = 0,007). De sistnämnda ökade faktiskt med 0,011 enheter för varje 1 000 speltimmar. (Författarna till studien noterar att den resulterande skadan skulle kunna feldiagnostiseras som normalspänningsglaukom.)
– Användning av tajta slipsar. Även på dagens alltmer avslappnade arbetsplatser bär många män fortfarande slipsar. Att bära dem för hårt kan leda till långvariga perioder av förhöjt IOP.18
Dietval
– Omegafetter i kosten. Medan många allmänna hälsostudier tyder på att omega-3-fettsyror kan vara bättre för oss än omega-6-fettsyror, tyder åtminstone en studie på att detta kanske inte är fallet när det gäller glaukom. Den visade att ett högt förhållande mellan omega-3-fettsyror och omega-6-fettsyror i vår kost kan vara förknippat med en ökad risk för POAG, särskilt POAG med hög spänning.19 (En teori för att förklara en möjlig mekanism för detta resultat har också föreslagits.20)
– Alkoholkonsumtion. Vissa bevis tyder på att det kan vara möjligt att dricka en blygsam mängd alkohol för att sänka IOP en liten grad (dvs. 1 mm).21,22 Jag vill dock inte uppmuntra till alkoholkonsumtion eftersom bevisen inte är entydiga. Så om jag blir tillfrågad brukar jag bara säga till patienterna att alkohol inte har någon större effekt på IOP. En majoritet av patienterna tror ofta på motsatsen; de tror att överdriven alkoholkonsumtion kan öka deras IOP, och om de slutar dricka alkohol kommer deras ögontryck plötsligt att bli mycket lägre. Detta verkar inte vara fallet.
– Koffeinförbrukning. Jag säger till mina patienter att det är bra med lite kaffe, men att överdosera koffeinhaltigt kaffe är inte idealiskt för deras glaukom. Data från Blue Mountains Eye Study visade att personer med öppenvinkelglaukom som rapporterade att de drack regelbundet kaffe hade ett betydligt högre genomsnittligt IOP än personer som sa att de inte drack kaffe (p=0,03). Sambandet mellan kaffekonsumtion och förhöjt IOP hittades dock inte hos personer med okulär hypertension eller som inte hade något öppenvinkelglaukom alls.23 Dessutom observerade Louis R. Pasquale, MD, och kollegor ett positivt samband mellan högre kaffekonsumtion och ökad risk för exfoliationsglaukom eller för att bli misstänkt för exfoliationsglaukom.24 Med tanke på dessa uppgifter säger jag till mina glaukompatienter att det förmodligen inte är någon bra idé att rutinmässigt beställa en stor dubbel espresso.
– Magnesium. Flera publicerade artiklar har föreslagit att ett adekvat intag av magnesium i kosten kan vara fördelaktigt för patienter med glaukom; det verkar som om en brist stör ett antal okulära processer.9,25,26 Rotterdamstudien, där man använde data från 3 502 deltagare, föreslog dock att ett högt intag av magnesium kan vara förknippat med en ökad risk för öppenvinkelglaukom.27
– Ginkgo biloba. Användningen av ginkgo biloba är mycket kontroversiell. När jag nyligen besökte Sydkorea fick jag veta av en glaukomspecialist att upp till tre fjärdedelar av patienterna med normaltrycksglaukom kan få detta tillskott ordinerat utöver deras IOP-sänkande mediciner. (Detta är anekdotiskt; jag känner inte till några rapporterade data som stöder detta påstående.) Icke desto mindre har man i studier faktiskt funnit potentiella neuroprotektiva fördelar av ginkgo;28 möjliga effekter på blodflödet;29 och kortsiktiga förbättringar av synfältet hos patienter med normalspänningsglaukom.30
När det gäller andra kostfaktorer är det ganska svårt att skilja sanning från fiktion. Vissa artiklar har föreslagit att konsumtionsvaror som minskar oxidativ stress kan vara skyddande. Dessa kan inkludera mörk choklad, ubikinon, melatonin, blåbär (på grund av deras antocyanosider) och te, kaffe och rött vin (på grund av deras polyfenoliska flavonoider).9,31 Antioxidanter som grupp har inte visat någon definitiv riskpåverkan på öppenvinkelglaukom.32
Andra hälsorelaterade frågor
– Blodtryckssänkande läkemedel vid sänggåendet. Många äldre patienter tar blodtryckssänkande läkemedel, men om blodtrycket sänks för mycket på natten kan det leda till en hypotensiv kris; blodtrycket kan sjunka för lågt för att stödja den okulära perfusionen. Om din glaukompatient tar denna typ av läkemedel bör han tala med sin AT-läkare för att försäkra sig om att han inte blir för hypotensiv på natten.
– Sömnapné. Studier har visat att måttlig till svår obstruktiv sömnapné är kopplad till ökad risk för utveckling och progression av glaukom.33 Om en patient är medveten om att han eller hon snarkar mycket på natten och/eller klagar på att han eller hon är trött hela tiden, är det värt att föreslå att patienten pratar med sin AT-läkare om den här möjligheten.
En potentiell nackdel här är att ett av sätten att ta itu med sömnapné är att låta patienten använda en maskin för kontinuerligt positivt luftvägstryck på natten. Även om det ofta är en effektiv icke-kirurgisk behandling av sömnapné har CPAP-behandling nyligen visat sig öka IOP, särskilt på natten,34 så det är viktigt att överväga om fördelarna med CPAP-behandling kommer att vara värda dess potentiella nackdel.
– Migrän. Om en av dina patienter klagar på migrän, se till att patienten diskuterar frågan med en internist/neurolog. Migrän kan öka risken för progression hos patienter som har normalspänningsglaukom.35
– Marijuana. Även om rökning av marijuana har visat sig sänka IOP både hos normala individer och hos personer med glaukom, är dess korta verkningstid (endast tre till fyra timmar) och dess skadliga stämningsförändrande effekter mindre allmänt uppskattade, vilket noteras i American Glaucoma Societys ställningstagande i detta ämne.36
Det finns också en reell möjlighet att marijuanas systemeffekt av att sänka blodtrycket skulle kunna visa sig vara skadlig för synnerven vid glaukom genom att blodflödet äventyras. I AGS:s ställningstagande dras därför följande slutsats: ”Även om marijuana kan sänka det intraokulära trycket, utesluter dess biverkningar och korta verkningstid, tillsammans med en brist på bevis för att dess användning förändrar glaukomets förlopp, att detta läkemedel i någon form rekommenderas för behandling av glaukom i dagsläget”. (Positionspromemorian kan också läsas på AGS webbplats på http://www.americanglaucomasociety.net/professionals/policy_statements/marijuana_glaucoma.)
Myndighet för dina patienter
Med tanke på denna information, när patienter frågar vad de kan göra på egen hand för att minimera risken för att förlora synen på grund av glaukom, råder jag dem att: De kan också försöka äta en kost som innehåller mycket antioxidanter och lite fett, undvika överdriven koffeinhalt, undvika huvudet neråt, särskilt om de gör yoga, och överväga att ta ett magnesiumtillskott (om de inte redan gör det). Jag frågar också om de bär slips, spelar ett blåsinstrument, tar blodtryckssänkande läkemedel, har några symtom som kan tyda på sömnapné eller har problem med migrän.
En av de värsta delarna av att ha en sjukdom som glaukom är att känna att man är relativt maktlös mot den. Att ge våra patienter lite kunskap om livsstilsfaktorer som de som beskrivs ovan kan bidra till att stärka dem – och det kan förbättra deras livskvalitet omedelbart. REVIEW
Dr. Tsai är Delafield-Rodgers-professor och ordförande för avdelningen för oftalmologi vid Icahn School of Medicine vid Mount Sinai. Han är också ordförande för New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai.
1. Schmidt KG, Mittag TW, Pavlovic S, Hessemer V. Influens av fysisk träning och nifedipin på okulär pulsamplitud. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234:8:527-32.
2. Chromiak JA, Abadie BR, Braswell RA, Koh YS, Chilek DR. Motståndsträningsövningar minskar akut det intraokulära trycket hos fysiskt aktiva män och kvinnor. J Strength Cond Res 2003;17:4:715-20.
3. Read SA, Collins MJ. Träningens kortsiktiga påverkan på axellängd och intraokulärt tryck. Eye (Lond) 2011;25:6:767-74. doi: 10.1038/eye.2011.54.
4. Avunduk AM, Yilmaz B, Sahin N, Kapicioglu Z, Dayanir V. The comparison of intraocular pressure reductions after isometric and isokinetic exercises in normal individuals. Ophthalmologica 1999;213:5:290-4.
5. Mori K, Ando F, Nomura H, Sato Y, Shimokata H. Samband mellan intraokulärt tryck och fetma i Japan. Int J Epid 2000;29:4:661-66.
6. Gasser P, Stümpfig D, Schötzau A, Ackermann-Liebrich U, Flammer J. Body mass index in glaucoma. J Glaucoma 1999;8:1:8-11.
7. Grieshaber MC, Flammer J. Blood flow in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2005;16:79-83.
8. Feke GT, Pasquale LR. Retinalt blodflödesrespons vid ändrad hållning hos glaukompatienter jämfört med friska försökspersoner. Ophthalmology 2008;115:246-52.
9. Mozaffarieh M, Flammer J. A novel perspective on natural therapeutic approaches in glaucoma therapy. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:2:195-198. doi: 10.1517/14728214.12.2.195.
10. Liu Q, Ju WK, et al. Oxidativ stress är en tidig händelse vid hydrostatisk tryckinducerad skada på retinala ganglieceller. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4580-89.
11. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R, Nemesure B, BESs Study Group. Riskfaktorer för öppenvinkelglaukom: Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2008;115:1:85-93.
12. Leske MC, Heijl A, et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophth 2007;114:1965-72.
13. Bonovas S, Filioussi K, et al. Epidemiologiskt samband mellan cigarettrökning och primärt öppenvinkelglaukom. Arch Ophthalmol 2003;121:1762-68.
14. Kang JH, Pasquale LR, Rosner BA, Willett WC, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Prospektiv studie av cigarettrökning och risken för primärt öppenvinkelglaukom. Arch Ophthalmol 2003;121:12:1762-8.
15. Pasquale LR, Kang JH. Livsstil, kost och glaukom. J Glaucoma 2009;18:6:423-8.
16. Baskaran M, Raman K, Ramani KK, Roy J, Vijaya L, Badrinath SS. Intraokulära tryckförändringar och okulär biometri under Sirsasana (huvudställning) hos yogautövare. Ophthalmology 2006;113:8:1327-32. Epub 2006 Jun 27.
17. Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, Hertzmark E, Mukherji B, Kunen MZ. Ökat intraokulärt tryck och synfältsdefekter hos blåsinstrumentspelare med högt motstånd. Ophthalmology 2000;107:1:127-33.
18. Teng C, Gurses-Ozden R, Liebmann JM, Tello C, Ritch R. Effekten av en stram slips på det intraokulära trycket. Br J Ophthalmol 2003;87:8:946-8.
19. Kang JH, Pasquale LR, Willett WC, Rosner BA, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Konsumtion av fett i kosten och primärt öppenvinkelglaukom. Am J Clin Nutr 2004;79:5:755-64.
20. Desmettre T, Rouland JF. Hypoteser om näringsfaktorernas roll vid okulär hypertension och glaukom. J Fr Ophthalmol 2005;28:3:312-6.
21. Peczon JD, Grant WM. Lugnande medel, stimulantia och intraokulärt tryck vid glaukom. Arch Ophthalmol 1964;72:178-88.
22. Kang JH, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE, Pasquale LR. Prospektiv studie av alkoholkonsumtion och risken för primärt öppenvinkelglaukom. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:3:141-7.
23. Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. Effekter av koffein på intraokulärt tryck: Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma 2005;14:6:504-7.
24. Pasquale LR, Wiggs JL, Willett WC, Kang JH. Förhållandet mellan koffein- och kaffekonsumtion och exfoliationsglaukom eller misstänkt glaukom: En prospektiv studie i två kohorter. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:6427-33.
25. Aydin B, Onol M, Hondur A, Kaya MG, Ozdemir H, Cengel A, Hasanreisoglu B. Effekten av oral magnesiumbehandling på synfält och okulärt blodflöde vid normotensivt glaukom. Eur J Ophthalmol 2010;20:1:131-5.
26. Gaspar AZ, Gasser P, Flammer J. Magnesiums inverkan på synfältet och perifer vasospasm vid glaukom. Ophthalmologica 1995;209:1:11-3.
27. Ramdas WD, Wolfs RC, Kiefte-de Jong JC, Hofman A, de Jong PT, Vingerling JR, Jansonius NM. Näringsintag och risk för öppenvinkelglaukom: Rotterdam-studien. Eur J Epidemiol 2012;27:5:385-93. doi: 10.1007/s10654-012-9672-z.
28. Ahlemeyer B, Krieglstein J. Neuroprotektiva effekter av Ginkgo biloba-extrakt. Cell Mol Life Sci 2003;60:9:1779-92.
29. Wimpissinger B, Berisha F, Garhoefer G, Polak K, Schmetterer L. Influens av Ginkgo biloba på det okulära blodflödet. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:4:445-9.
30. Quaranta L, Bettelli S, Uva MG, Semeraro F, Turano R, Gandolfo E. Effekt av Ginkgo biloba-extrakt på redan existerande synfältsskador vid normalspänningsglaukom. Ophthalmology 2003;110:2:359-62.
31. Mozaffarieh M, Fraenkl S, Konieczka K, Flammer J. Riktade förebyggande åtgärder och avancerade metoder för personlig behandling av glaukomneuropati. EPMA J 2010;1:2:229-35. doi: 10.1007/s1313167-010-0018-1.
32. Kang JH, Pasquale LR, Willett W, Rosner B, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Intag av antioxidanter och primärt öppenvinkelglaukom: En prospektiv studie. Am J Epidemiol 2003;158:4:337-46.
33. Hashim SP, Al Mansouri FA, Farouk M, Al Hashemi AA, Singh R. Prevalens av glaukom hos patienter med måttlig till svår obstruktiv sömnapné: okulär morbiditet och resultat i en treårig uppföljningsstudie. Eye (Lond) 2014;28:11:1304-9. doi: 10.1038/eye.2014.195.
34. Kiekens S, De Groot V, Coeckelbergh T, et al. Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressure in obstructive sleep apnea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:934-40.
35. Drance S, Anderson DR, Schulzer M. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Riskfaktorer för progression av synfältsavvikelser vid normalspänningsglaukom. Am J Ophthalmol 2001;131:699-708.
36. Jampel H. American glaucoma society position statement: Marijuana och behandling av glaukom. J Glaucoma 2010;19:75-6.