Autosuggestion

Suggestion, hypnos och funktionella symtom: en kort historik

Hypnos innebär en kontrollerad modulering av kognitionskomponenter – såsom medvetenhet, vilja, uppfattning och tro – av en extern agent (hypnotisören) eller av en själv (självhypnos) med hjälp av suggestion (Heap et al., 2001). Suggestioner i hypnos tar vanligtvis formen av verbalt uttryckta kommandon som innehåller idéer och bilder som rör den avsedda effekten. En typisk hypnossession börjar med en induktionsprocedur som innefattar förslag om uppmärksamhetsfokusering och avslappning, följt av riktade förslag som syftar till att åstadkomma specifika förändringar i någon aspekt av erfarenhet eller beteende. Föreslagna effekter inkluderar produktion och avlägsnande av vad som skulle betraktas som hysteriska eller funktionella symtom om de skulle uppstå i ett kliniskt sammanhang – symtom som afoni, förlamning, ofrivilliga rörelser, känselförlust eller smärta, minnesförlust eller förändrad identitet och minskad medvetenhet (Kirsch, 1990; Oakley, 1999). Den klassiska suggestionseffekten innebär att de förändringar i upplevelsen som produceras av suggestioner ska upplevas som ofrivilliga och utan ansträngning (Weitzenhoffer, 1980). Hypnotisk suggestibilitet avser antalet suggestioner som en individ svarar på efter administrering av en standarduppsättning testförslag, t.ex. Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility (Shor och Orne, 1962) och Stanford Scale of Hypnotic Susceptibility (Weitzenhoffer och Hilgard, 1962). Individuella skillnader i hypnotisk suggestibilitet kan hänga samman med variationer i gener som påverkar den verkställande funktionen. Till exempel är hög hypnotisk responsivitet förknippad med varianter av katekol-O-metyltransferas-polymorfismen (Lichtenberg et al., 2000; Szekely et al., 2010).

Men även om hypnos består av särskilda användningsområden för suggestion, är suggestion i sig ett mycket bredare fenomen. Det har definierats som ”en form eller typ av kommunicerbar övertygelse som kan producera och modifiera upplevelser, tankar och handlingar. Suggestioner kan vara (a) avsiktliga/icke-intentionella, (b) verbala/icke-verbal, eller (c) hypnotiska/icke-hypnotiska” (Halligan och Oakley, 2014). Interrogativ suggestibilitet (följsamhet till ledande frågor under korsförhör) och placebo-sugestibilitet (tendensen att uppleva ett positivt resultat efter administrering av ett inert ämne eller ineffektiv behandling) beskrivs också, men korrelerar inte med hypnotisk suggestibilitet (Kihlstrom, 2008; Oakley och Halligan, 2013). Suggestioner i hypnos är huvudsakligen verbala och avsiktliga, även om ickeverbala, implicita egenskaper hos hypnotiska procedurer också bidrar till föreslagna effekter. Dessa icke-verbala egenskaper hos hypnos sträcker sig från användningen av sensoriska signaler för att utlösa föreslagna effekter i posthypnotiska suggestioner, till den ökade responsen på suggestioner när deltagarna tolkar en övergripande kontext som ”hypnotisk” (Gandhi och Oakley, 2005). Avsiktligt administrerade verbala suggestioner kan också producera föreslagna effekter utanför en hypnotisk kontext – med andra ord när ingen induktionsprocedur har administrerats och kontexten inte definieras som ”hypnotisk” – en process som benämns ”imaginativ suggestibilitet” (Braffman och Kirsch, 1999). Historiskt och tvärkulturellt finns det dock en mycket bredare klass av verbala och icke-verbala religiösa och traditionella läkningsmetoder som ändrar erfarenhet och beteende, inklusive funktionella symtom. De lokala aktörerna anser inte att dessa metoder fungerar enbart genom kommunikation av idéer och trosuppfattningar som ”suggestion”, utan genom andra krafter och processer. Ur ett psykologiskt perspektiv innebär dessa metoder oavsiktlig suggestion, i den meningen att suggestion används utan att det erkänns som sådan. De utgör en väsentlig del av historien om den hypnotiska behandlingen av funktionella symtom, eftersom de tekniker som används i hypnos härrörde från och anpassades från dessa äldre metoder. De illustrerar utbudet av suggestiva processer och den konsekvens med vilken suggestion har tillämpats för att producera och avlägsna dissociativa och funktionella neurologiska symtom under många århundraden.

Användningen och effekterna av oavsiktlig suggestion i denna bemärkelse illustreras av den religiösa kategorin demonisk besatthet och dess botande genom exorcism, som var centrala för både hysterins och hypnosens historia (MacDonald, 1991; Ellenberger, 1994). Besatthet innebär att det vanliga jaget uppenbarligen ersätts av en demon, vilket i psykologiska termer skulle beskrivas som dissociativ identitetsförändring (Deeley, 2003). Identitetsförändringen åtföljs vanligtvis av en rad andra beteendemässiga drag som i en klinisk miljö skulle betraktas som funktionella symtom, t.ex. kollaps, kramper, afoni eller förändrat tal och anestesi. Tecken på autonom hyperarousal såsom horripilation (hår som reser sig upp) och darrningar beskrivs också ofta (Rouget, 1985). Besatthet tolkades som hysteri av den engelske läkaren Edward Jorden redan 1603 (MacDonald, 1991), medan både Charcot och Janet förklarade det som en form av hysteri på grund av suggestion (Charcot och Richer, 1887; Janet, 1907).

Och även om samtida medicinska antropologiska och kulturella neurovetenskapliga redogörelser också betraktar besatthet som innefattande dissociativa och funktionella förändringar som svar på lokala föreställningar och förväntningar, läggs nu större tonvikt på de sociala betydelser och värderingar som är knutna till dessa fenomen än vad som gjordes av författare från 1800-talet och början av 1900-talet (Littlewood, 2002; Deeley, 2003; Seligman och Kirmayer, 2008). Icke desto mindre kan religiösa exorcismpraktiker fortfarande förstås som en av de viktigaste historiska och tvärkulturella metoderna för att hantera en utbredd kategori av kulturellt influerade dissociativa fenomen som åtföljs av förlust eller förändring av funktioner.

Suggestiva komponenter av exorcism är uppenbara i en rapport från 1775 om den österrikiske exorcisten fader Johann Joseph Gassner (1727-1779). Gassner beskrev hur han frågade en nunna som misstänktes för besatthet om hon gick med på att allt han skulle beordra skulle ske. Hon gick med på det, och sedan beordrade han en eventuell besittande ande att visa sig – vilket den också gjorde. Gassner trodde att dessa effekter var övernaturligt orsakade, men hans metod liknar icke-religiösa tillämpningar av hypnos där ett subjekt överlämnar den exekutiva kontrollen till en särskild agent (”hypnotisören”) och anpassar sitt beteende till de förväntningar som etablerats inom den hypnotiska kontexten.

Hypnosens omedelbara föregångare, den animaliska magnetismen, härstammade i sig själv från exorcism och relaterade läkekonstellationer omtolkade i termer av en teori som härstammar från den medeltida vetenskapen (Binet och Féré, 1887). Den animaliska magnetismen är central för att förstå behandlingen av funktionella symtom med suggestion i hypnos, med tanke på att – som Janet själv betonade – de metoder som används i hypnos till stor del utvecklades av magnetiserare i slutet av 1700-talet och första halvan av 1800-talet (Janet, 1907; Ellenberger, 1994).

Den animaliska magnetismen började med en samtida till Gassner, Anton Mesmer (1734-1815), som utvecklade många tekniker i syfte att läka, vilka påminde om besatthet och exorcism. Mesmers tekniker innefattade bland annat att föra handen över patientens kropp för att framkalla ”kriser” (svimning, kramper, skakningar, gråt, hysteriskt skratt, bland andra tecken), följt av en bedövning. Mesmer tolkade dessa effekter utifrån sin fysikaliska teori om ”animalisk magnetism”, som bygger på idéer som delvis går tillbaka till Paracelsus (1493-1541) och andra medeltida tänkare som Cardan, som 1584 beskrev bedövning som produceras av en magnet (Binet och Féré, 1887). Mesmer trodde att han hade upptäckt en subtil kraft eller vätska som genomsyrade universum och som utgjorde ett förbindelsemedium mellan himlakropparna och människorna, och mellan människorna själva. I likhet med gravitationen kunde den på distans orsaka eller bota nervsjukdomar beroende på dess balans i kroppen jämfört med omvärlden. Mesmer trodde att han kunde ackumulera och kanalisera den ”magnetiska dygden” för att ”framkalla och styra hälsobringande kriser, så att han helt och hållet kunde kontrollera dem” (Binet och Féré, 1887). Krisen var en manifestation av en latent sjukdom. När patienten provocerades upprepade gånger blev kriserna mindre allvarliga och försvann så småningom, och då var patienten botad (Ellenberger, 1994, s. 62). Mesmer kanaliserade magnetism inte bara genom handrörelser utan även med beröring och ögonkontakt, eller genom järnstänger, vatten eller andra föremål som han tidigare hade ”magnetiserat” genom direktkontakt. Närhet till den magnetiska källan var viktigt, så Mesmer placerade sig själv i rapport med patienten, genom att direkt beröra eller vara nära patienten – och introducerade på så sätt en term för att beskriva inflytandet mellan terapeut och patient som så småningom tolkades i mer psykologiska termer (Ellenberger, 1994, s. 152). Mesmer trodde till och med att Gassner omedvetet hade använt sig av animalisk magnetism för att åstadkomma sina botemedel, och han anförtrodde en medarbetare att ”Gassner besatt magnetism i en extraordinär grad och att hans egna krafter inte var så stora” (Ellenberger, 1994). Mesmer tillämpade sina metoder för att bota vilken sjukdom som helst, men beskrivningar av hans praktik ger många exempel på hans produktion samt behandling av symtom som kramper och afoni som ofta är funktionella (Ellenberger, 1994, s. 64). Liksom med exorcism och troshelande innebar Mesmers metoder dock oavsiktlig suggestion i den bemärkelsen att han tillskrev deras effekter till andra processer än tro och förväntningar.

Successorer som markis de Puysegur (1751-1825) utvecklade Mesmers tekniker samtidigt som de introducerade mer psykologiska redogörelser för magnetism som är föregångare till samtida teorier om hypnos och suggestion (Binet och Féré, 1887; Ellenberger, 1994). Puysegur avlägsnade sig från Mesmers dramatiska kriser och skapade en mer stillsam ”perfekt kris” eller ”artificiell somnambulism”, som består av skenbart vakenhet, lydnad mot magnetisörens kommandon och sedan minnesförlust efter att ha ”desillusionerats” genom att kyssa ett träd (Ellenberger, 1994). Vakenheten och lydnaden (suggestibiliteten) i ”artificiell somnambulism” var prototypen på den hypnotiska trancen, även om teknikerna för induktion och reversering, förekomsten av efterföljande minnesförlust och tolkningar av tillståndet har förändrats med tiden.

Puysegurs framställning av ett tillstånd där patienten blev ”lydig” mot magnetisatorns kommandon uppmärksammade möjligheten att skapa instruktioner för specifika effekter – och markerade tillkomsten av avsiktlig till skillnad från oavsiktlig suggestion. Puyseger kom att betrakta den verkliga agenten i botandet som magnetisörens vilja snarare än den subtila vätska som Mesmer föreslog (Ellenberger, 1994, s. 72). Som Puysegur sade i en föreläsning i augusti 1785: ”Jag tror att jag har makten att sätta igång den vitala principen hos mina medmänniskor; jag vill använda mig av den; detta är hela min vetenskap och alla mina medel” (citerat i Ellenberger, 1994, s. 72). Puysegurs metoder och läror tillämpades på behandling av en rad olika symptom, bland annat kramper och förlamning, samt induktion av kirurgisk anestesi (Binet och Féré, 1887). Puysegur tillskrivs senare att ha kommit fram till det moderna begreppet suggestion (Binet och Féré, 1887).

Men medan Puysegur betonade den roll som magnetiserarens vilja spelade när det gällde att skapa magnetiska effekter, lärde en annan pionjär, abbé de Faria (1756-1819), att vissa typer av patienter var mottagliga för magnetisering (Ellenberger, 1994, s. 75). Faria framkallade ett tillstånd som liknade artificiell somnambulism, ”lucid sleep”, med kommandot ”sleep!” snarare än mesmeriska passningar.

I själva verket etablerade de tidiga magnetisatörerna alla de viktigaste komponenterna i det som senare skulle komma att bli känt som hypnos. De producerade artificiell somnambulism som prototyp för hypnotisk trance och upptäckte olika metoder för att etablera den. De kom fram till begreppen suggestion och variation i suggestibilitet, erkände det ömsesidiga inflytandet mellan magnetisör och patient i begreppet rapport och tillämpade sina tekniker på behandling av ett brett spektrum av symtom, inklusive det som nu skulle kallas funktionella symtom. Trots detta ledde många magnetisörers intresse för utomvärldsliga fenomen som telepati och klärvoajans till försiktighet och skepticism när det gällde animalisk magnetism i medicinska kretsar, vilket förhindrade dess utbredda användning (Ellenberger, 1994).

Det medicinska begreppet hypnos introducerades av en skotsk läkare som arbetade i Manchester, James Braid (1795-1860), som hade intresserat sig för magnetism efter att ha sett en demonstration av den franske magnetisören Lafontaine (Braid, 1843). Braid beskrev ett sätt att skapa ett hypnotiskt tillstånd genom att försökspersonen stirrade på ett föremål, vilket gav upphov till ”visuell trötthet” och ”nervös sömn” (Oakley, 2004, s. 416). Braid betraktade hypnos som ett distinkt fysiologiskt tillstånd som kännetecknas av fixerad blick, avslappning, undertryckt andning och fixerad uppmärksamhet på hypnotisörens ord (Ellenberger, 1994). Han kom senare att betrakta patientens koncentration på en enda tanke eller idé, ”monoideism”, som den viktigaste faktorn för att åstadkomma trance, och återgick därmed till ett begrepp om suggestion. Braid var i första hand en kliniker som tillämpade hypnos på behandling av en mängd olika tillstånd, bland annat tics, nervös huvudvärk, neuralgi i hjärtat, epilepsi, förlamning, kramper och toniska spasmer, bland många andra tillstånd (Binet och Féré, 1887).

Braids idéer fick inte någon större spridning i England. En fransk professor i kirurgi, Eugène Azam (1822-1899), tillämpade dock Braids metoder på utredning och behandling av fall av dédoublement de la personalité (det som nu skulle kallas dissociativ identitetsstörning), samt på kirurgisk anestesi med Paul Broca (Binet och Féré, 1887; Ellenberger, 1994). Azams arbete blev känt på Salpêtrière-sjukhuset i Paris, där Charcot hade utvecklat ett intresse för hysteroepilepsi (icke epileptiska anfall) och andra hysteriska tillstånd (Charcot, 1889; Charcot och Marie, 1892). Charcot såg hypnos som en modell och behandling för hysteri (Charcot och Marie, 1892), där båda var patologiska tillstånd som framkallades av suggestion eller autosuggestion som verkar genom ännu okända effekter på hjärnans funktion. Detta synsätt grundade sig på Charcots observation av likheter mellan hysteriska symtom och föreslagna effekter i hypnos; att hysteriska patienter var mottagliga för suggestion; och att hysteriska symtom kunde framkallas och avlägsnas genom suggestion i hypnos (Charcot och Marie, 1892; Charcot och de la Tourette, 1892).

Charcots främsta kritiker under sin livstid var Hippolyte Bernheim (1837-1919), professor i medicin i Nancy, som hävdade att hypnos helt och hållet förklaras som en produkt av normala psykologiska processer av suggestion och suggestibilitet (Oakley, 2004, s. 416). Han definierade suggestibilitet som ”förmågan att omvandla en idé till en handling” (Ellenberger, 1994, s. 87). Bernheim och hans medarbetare i Nancy tillämpade hypnos för behandling av funktionella och andra symtom i stor skala under många år, med hjälp av den induktionsteknik som utvecklats av magnetisören Faria. Med tiden använde sig Bernheim dock alltmer av suggestion i vaket tillstånd, vilket han kallade ”psykoterapi” (Ellenberger, 1994, s. 87).

På samma sätt döptes hysteri om av Josef Babinski, en före detta elev till Charcot, till ”pithiatism”, som kunde botas genom suggestion (Broussolle et al., 2014). Janet noterade hur alla de stora medicinska hypnosteoretikerna i Frankrike under senare delen av 1800-talet betraktade suggestion som central för hypnos och hysteri, trots andra teoretiska skillnader (Janet, 1907, s. 324f). Dessutom hade alla tillämpat suggestion inom hypnosen eller ”det vakna tillståndet” för att behandla den (Broussolle et al., 2014).

Janets egna teorier fortsätter att påverka dagens begrepp om dissociation, hypnos och suggestion, inklusive hur suggestion kan användas för att behandla funktionella symtom (Janet, 1907; Moene och Roelofs, 2008). Janet ursprungligen skapade det moderna begreppet dissociation som en ”sammandragning av medvetandefältet”, vilket resulterar i en onormal uppdelning av mentala funktioner som normalt är nära förknippade med varandra (Janet, 1907). Janet såg dissociativa symtom som påverkade av den suggestiva effekten av ”fasta idéer”, vanligtvis baserade på olösta traumatiska minnen. De ”idéer” som påverkar symtomen var i allmänhet inte tillgängliga för medvetandet, men ”emanciperades” hos hysteriska individer som hade en onormal svaghet i vilja och medvetande. Idéerna var ”system av bilder” som gällde rörelse, inälvor eller andra aspekter av funktionen. Hysteriska individer var suggestibla, vilket bidrog till symtombildningen men också gjorde dem mottagliga för terapeutisk suggestion (Janet, 1907).

Perioden mellan 1775 och början av 1900-talet kan därför betraktas som en tid då teorier och metoder för magnetism och hypnos, och deras terapeutiska tillämpningar, utvecklades och utforskades. Den markerar skiftet från den oavsiktliga tillämpningen av suggestion i en mängd olika helande aktiviteter till medvetenhet om själva suggestionen som en terapeutisk och experimentell resurs som kan användas avsiktligt för att åstadkomma specifika effekter. Vid en genomgång av denna period identifierade Ellenberger (1994) fyra viktiga terapeutiska tillämpningar av hypnos och suggestion.

Men användningen av magnetisk eller hypnotisk sömn vilade ibland på ett antagande att det var ett enhetligt tillstånd, snarare än en produkt av suggestioner och förväntningar som införde varierande reaktioner i avsaknad av mer direktiv suggestion. Braid själv observerade till exempel att motsägelsefulla effekter (såsom anestesi och hyperestesi) kunde bli resultatet av hans induktionsförfarande (Binet och Féré, 1887). Moderna induktionsförfaranden använder standardiserade verbala förslag för att skapa mer enhetliga effekter (t.ex. Oakley et al., 2007). Hypnotisk induktion i sig, utan användning av ytterligare riktade suggestioner, är inte typisk för modern terapeutisk användning av hypnos.

Magnetiserare och tidiga hypnotisörer använde sig av imperativa suggestioner som innefattade kommandon, vilka är föregångare till dagens verbala suggestioner i hypnos. Magnetisören Faria var en tidig förespråkare, och tekniken användes också av både Charcot och kollegor vid Salpêtrière och Nancyskolan. Imperativa suggestioner ansågs vara mest effektiva hos människor som intog underordnade positioner, till exempel soldater och arbetare. Hos en ovillig försöksperson insåg man dock att symtomen inte skulle försvinna, eller bara tillfälligt avta innan de återkom eller ersattes av ett annat symtom. Detta fenomen beskrivs fortfarande i samtida tillämpningar av suggestioner för att behandla funktionella symtom.

En annan typ av hypnotisk kur involverade ett ”slags förhandling mellan patienten och hypnotisören” (Ellenberger, 1994, s. 151) när patienten var hypnotiserad. Detta påminde om de långa diskussionerna mellan exorcist och demoner vid besatthet, och att demonen eller anden gick med på att lämna vid en viss tidpunkt och på vissa villkor (för ett modernt exempel i Indien, se Deeley, 1999). Ellenberger kommenterar att denna typ av behandling var utbredd under 1800-talets första hälft, men att den senare ersattes av de imperativa förslagen som användes både av Charcot och hans kollegor vid Salpêtrière och av Nancyskolan. Men även under denna senare period finns det i fallbeskrivningar exempel på ”medicinsk klärvoajans”, där terapeuten föreslog att ett funktionellt symtom skulle försvinna vid en tidpunkt som patienten kände till, och patienten förutspådde det datum då han senare skulle återhämta sig (Ellenberger, 1994, s. 151).

En annan typ av terapi innebar administrering av suggestioner utan att använda sig av en hypnotisk induktionsprocedur. Detta kallades ”fascination” i början av 1800-talet, ”suggestion i vaket tillstånd” av Nancy-skolan, där det användes på 1880-talet, och på senare tid ”imaginativ suggestibilitet” (Braffman och Kirsch, 1999).