Betydelsen av apikala öppningar och rengöring av den apikala foramen vid rotkanalpreparation
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Disciplin för endodonti, Bahia State Dental School, Bahia State Foundation for Science Development (FBDC), Salvador, BA, Brasilien
IIDetektorn för endodonti, Brazilian Dental Association (ABO), Salvador, BA, Brasilien
IIIDetektorn för endodonti, Tandläkarhögskolan, Universitetet i Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Korrespondens
ABSTRACT
Den apikala gränsen för instrumentering av rotkanaler har alltid varit en fråga om stora kontroverser. Trots det stora antalet publicerade studier om detta ämne har man ännu inte nått konsensus. Faktum är att den senaste diskussionen om apikal patenterbarhet och rengöring av den apikala foramen, liksom införlivandet av dessa förfaranden i den endodontiska behandlingen, tycks ha gett upphov till ännu mer polemik. Det är troligt att all denna polemik har sina rötter i bristen på samband mellan den teoretiska kunskapen om pulpastumpen och de periapikala vävnaderna och den verkliga kliniska praktiken. Genom att ta upp de viktigaste aspekterna av detta tema syftar den här artikeln till att presentera nya koncept om vikten av apikal genomsläpplighet och rengöring av den apikala foramen under rotkanalpreparation.
Nyckelord: rotbehandling, apikal gräns, apikal patens, rengöring av det apikala foramen.
RESUMO
O limite apical de trabalho sempre constituiu um tema de muita controvérsia. Apesar dos vários trabalhos que já foram publicados sobre o assunto, ainda não existe uma definição sobre ele. Den senaste diskussionen om apikal genomsläpplighet och rengöring av foramen och införlivandet av dessa förfaranden i endodontisk behandling verkar ha gett upphov till en ännu större kontrovers. Det är möjligt att denna kontrovers har sin främsta orsak i bristen på samband mellan den kunskap vi har om pulpastumpen och de periapikala vävnaderna och den kliniska verkligheten. Genom en diskussion om de viktigaste aspekterna av detta ämne syftar den här artikeln till att presentera en ny uppfattning om betydelsen av apikal patenterbarhet och rengöring av foramen vid kanalpreparering.
INLEDNING
Den apikala gränsen för instrumentering av rotkanalen är fortfarande ett mycket kontroversiellt ämne inom endodonti (1,2). Möjligheten att angripa apikala och periapikala vävnader har gett stöd åt principen att arbetslängden ska vara kort från den radiografiska apexen (3-6).
Och även om vissa författare fortfarande förespråkar att det är möjligt att med hjälp av taktil känsla fastställa CDJ-gränsen (cementodentinal junction) som den ideala punkten där rotkanalsberedningen bör upphöra, har det visat sig att detta förfarande leder till flera fel (7). Olika arbetslängder har föreslagits, men det mest allmänt accepterade tillvägagångssättet verkar vara att välja en arbetslängd på 1 mm koronalt till rotspetsen. Enligt dessa koncept ska den cementala kanalen inte instrumenteras (3-5).
För närvarande är mikroorganismernas roll i pulpasjukdomar och periapikala sjukdomar välkänd, och de anaeroba bakterierna erkänns som viktiga patogener. Trots skillnaderna när det gäller deras procentuella andel är övervikten av anaeroba mikroorganismer i den apikala tredjedelen, inklusive den cementala kanalen, ett gemensamt drag i de flesta studier (8,9). Denna insikt har medfört viktiga förändringar för den endodontiska behandlingen. Vissa författare har stött tanken att den cementala kanalen bör ingå i rotkanalinstrumenteringen, vilket innebär att den endodontiska behandlingen i många fall inte bör begränsas till en punkt som är belägen 1 mm före rotspetsen, utan i stället bör utvidgas till hela kanalens längd (10,11). Även om det på senare tid finns en tendens att acceptera detta tillvägagångssätt i vissa fall av tänder med periapikala skador, är den apikala gränsen för instrumentering i tänder med nekrotisk och vital pulpa fortfarande en källa till diskussion och kontroverser inom flera områden av endodonti.
I fall av periapikal lesion har erkännandet av förekomsten av mikroorganismer i cementkanalen (8), och även i själva lesionen (9), bidragit till att sprida acceptansen av rengöring och debridering av den apikala foramen under instrumentering av rotkanalen. Den möjliga förekomsten av en vital massastump i fall av nekrotisk massa utan periapikal lesion har dock hindrat endodontister och forskare från att fullt ut acceptera dessa förfaranden.
Å andra sidan har det största bekymret vid rotkanalbehandling av tänder med vital massa varit att bevara vitaliteten hos massastumpen. Av denna anledning har flera författare rekommenderat att arbetslängden bör bestämmas 1-2 mm kort före den radiografiska rotspetsen (3-5).
Att ta upp de många frågor som är relaterade till detta ämne är omfattningen av den här artikeln.
DISKUSSION
Litteraturen har med viss frekvens hänvisat till apikal genomsläpplighet (1,3-5,10-14) och ibland till rengöring av den apikala foramen (10,11). Eftersom definitionerna av dessa förfaranden ofta missförstås är det viktigt att ta upp skillnaderna mellan dem innan någon diskussion inleds.
Under rotkanalsberedningen tenderar dentinflisor som produceras av instrumentering och fragment av apikal massavävnad att komprimeras in i foramen, vilket kan orsaka apikal blockering och störa arbetslängden. Upprepad penetrering av den apikala foramen med en fil av lämplig storlek under instrumenteringen förhindrar ansamling av skräp i detta område, vilket gör att foramen inte blockeras, dvs. är patenterad. Detta koncept har definierats som apikal foramen patency (11-15). Att skapa apikal genomsläpplighet innebär därför att man lämnar den apikala foramen tillgänglig, fri från dentinbitar, massafragment och annat skräp. Vissa författare har föreslagit att apikal genomsläpplighet bör uppnås med ett instrument som binder sig till foramen, dvs. om foramen har en diameter på 0,20 mm bör en fil nr 20 passivt röra sig genom foramen utan att gå längre än till rotkanalens slut.
Ett av argumenten mot detta förfarande är dock att en fil som binder sig till foramen kommer att fungera som en embolus, vilket ökar risken för att skräp oavsiktligt extruderas utanför apex. Å andra sidan kommer användningen av en fil som inte anpassas till den apikala delen att erbjuda en mindre risk för extrusion av debris eller åtminstone minimera dess förekomst (11). Med tanke på att syftet med detta förfarande är att förhindra ansamling av dentinbitar i det apikala området är det effektivt att använda ett instrument som är mindre än foramen och som har fördelen att det ger en mindre risk för förflyttning av toxiska produkter och dentinfragment från rotkanalen till det periapikala utrymmet. Filen för genomsläpplighet bör helst vara två storlekar mindre än det instrument som binder sig till foramen (11).
I en rotkanal med pulpanekros och periapikal lesion är det känt att cementkanalen är full av bakterier, särskilt anaeroba, och apikal patency gör det möjligt att bibehålla tillgången till denna del av kanalen. Man måste dock ta hänsyn till att upprätthållandet av apikal genomsläpplighet inte rengör foramen, utan endast undviker apikal blockering genom att dentinflisor fastnar i den. Den apikala foramen bör instrumenteras för att verkligen rengöras (11). Med andra ord är en patenterad foramen inte nödvändigtvis ren, eftersom apikal patens och apikal rengöring är två olika förfaranden.
I fall av nekrotisk massa utan periapikal lesion, avslutar man instrumenteringen vid en punkt som ligger koronalt till rotspetsen och lämnar en del av den apikala tredjedelen oinstrumenterad, och denna förlängning varierar från författare till författare. Den mest accepterade arbetslängden är 1 mm före apex, vilket innebär att 1 mm av rotkanalen inte instrumenteras och därmed inte rengörs. Enligt Cohen och Burns (16) ger 1 mm av en kanal med en diameter på 0,25 mm, vilket är diametern för smalare foramens (7), tillräckligt med utrymme för att inrymma nästan 80 000 streptokocker.
Närvaron av bakterier i cementkanalen har starkt påvisats i fall av nekrotisk pulpa med periapikal lesion (8). Dessutom har flera studier visat att det finns bakterier i själva lesionen (9). Ur biologisk synvinkel verkar det därför inte acceptabelt att utesluta instrumentering av denna del av kanalen.
Apikal genomsläpplighet upprättas under rotkanalsberedningen i syfte att bibehålla tillgången till foramen (mekaniskt mål), men det är viktigt att foramen efter instrumentering inte bara är genomsläpplig utan också ren (biologiskt mål). En patenteringsfil, som bör ha en mindre diameter än foramen, kommer förmodligen inte att göra denna rengöring ordentligt. Användning av ett instrument som binder sig till foramen och berör alla rotkanalväggar kommer säkerligen att vara mer indicerat. Det bästa tillvägagångssättet skulle därför vara att säkerställa apikal genomsläpplighet med en fil med mindre diameter under instrumenteringen och sedan rengöra foramen med en fil som binder sig till dess väggar.
Vissa författare förespråkar att mekanisk rengöring av foramen är onödig eftersom de anser att irrigerande lösningar och intrakanala förband kan göra det. Trots detta har litteraturen visat att dentinflisor trots alla ansträngningar oavsiktligt komprimeras in i den apikala delen av kanalen under instrumentering och bildar en dentinpropp (17). Det verkar därför troligt att effektiviteten hos dessa kemiska medel i vissa situationer minskar eller till och med neutraliseras (11). Dentinproppen fungerar som en mekanisk barriär som utesluter, eller åtminstone stör, kontakten mellan spyllösningarna och de intrakanala läkemedlen och de cementala kanalväggarna. På grund av de restriktioner som vissa författare har gjort angående natriumhypoklorit som kommer i kontakt med de periapikala vävnaderna, har intrakanala irrigationer dessutom utförts på ett sådant sätt att man undviker att nå denna del av kanalen. Förekomsten av en periapikal bakteriell biofilm innebär ytterligare en svårighet för rengöringsprocessen, och det är ännu mindre troligt att mikroorganismerna i detta område avlägsnas uteslutande genom kemisk verkan. Dessutom är det ett kirurgiskt axiom att mekanisk rengöring alltid bör föregå kemisk rengöring eller åtminstone bör båda ske samtidigt.
Det verkar tydligt att det finns två huvudmål när det gäller instrumentering av cementala kanaler. Det första, apikal genomsläpplighet, är mekaniskt och syftar till att bibehålla arbetslängden. Det andra, apikal rengöring, är biologiskt och syftar till att eliminera den infektion som etablerats i den cementala kanalen. Det andra målet uppnås genom det första. Ur biologisk synvinkel är det därför rekommenderat att vid pulpanekros (med eller utan periapikal lesion) utföra både genomgång och rengöring av den apikala foramen.
En ytterst viktig fråga får dock inte förbises när man diskuterar detta ämne. Om arbetslängden fastställs nära CDJ-gränsen kommer det instrument som valts som bindningsfil faktiskt att anpassa sig till den punkt som av vissa kallas ”minor foramen”. Detta är den punkt där den apikala förträngningen förmodas vara belägen, med tanke på att dentinkanalen konvergerar mot apex. Från och med denna punkt har cementkanalen divergerande väggar. Detta innebär att bindningsfilen endast kommer att binda sig till en del av foramen och inte kommer att beröra de divergerande väggarna i cementkanalen, vilket begränsar dess rengöringspotential. Detta kan förklara varför vissa fall inte svarar på den endodontiska behandlingen, även efter det att foramen har rengjorts, och varför den tillhörande periapikala lesionen kvarstår. I dessa situationer bör foramen rengöras aktivt, dvs. utöver den bindande filen bör en eller två filer av större storlek användas för apikal debridering och optimal instrumentering av de intrakanala väggarna i detta område. Eftersom litteraturen har visat att det finns bakterier bortom foramen, bör denna instrumentering utökas 1 till 2 mm bortom detta område (11).
En annan fråga väcks: Hur ska endodontisten gå till väga vid rotfyllning av tänder med vital massa? Vid förhållanden med vital pulpan finns det ingen infektion i dentinalkanalen och ännu mindre i cementkanalen. Ur biologisk synvinkel finns det därför inget behov av desinfektionsförfaranden, vilket innebär att användningen av uttrycket ”rengöring av den apikala foramen” inte är berättigad. Även om vissa författare har förespråkat att den vitala massastumpen bör extirperas eftersom den är den minst cellulariserade delen av massavävnaden och därför inte har någon läkningspotential och kan bli nekrotisk efter rotkanalpreparation och obturation. Enligt dessa författare bör den vitala massastumpen extirperas med bindningsfilen.
På samma sätt som behovet av att använda fyra till fem filer för rotkanalförstoring och extirpation av pulpavävnad verkar det dock osannolikt att pulpastumpen kan avlägsnas helt och hållet med ett enda instrument. En enda fil skulle i mycket högre grad skära sönder än avlägsna massagestumpen. Dessutom kan vissa instrument under detta förfarande ge upphov till postoperativ smärta. Rengöring av foramen i kanaler med nekrotisk massa syftar till att skapa förutsättningar för läkning och bildning av en ny massastump. Eftersom det inte finns något behov av att desinficera denna del i tänder med vitala pulpor, verkar det dock inte motiverat att ta bort en frisk vävnad för att ersätta den med en annan vävnad under samma förhållanden, och det ger inte heller några fördelar.
Bortfall av arbetslängden är tyvärr fortfarande en vanlig oönskad händelse under endodontisk behandling, särskilt bland mindre erfarna kliniker, och dess främsta orsak är bildandet av en apikal dentinpropp (11,18). Därför är det rekommenderat att etablera apikal genomsläpplighet även vid behandling av kanaler med vital pulpa. Med tanke på detta bör två aspekter tas upp.
För det första, även om termen ”pulpastump” är känd och utbredd är den helt otillräcklig och leder till tvetydiga tolkningar. Att avsluta den endodontiska preparationen 1 mm före rotspetsen innebär att man antar att praktiskt taget hela vävnaden (eller faktiskt hela vävnaden) som finns i denna del av kanalen är parodontal. Detta är en bindväv med stor läkningspotential och hög omsättning. Även om den avlägsnas kan den återskapa sig själv. För det andra bör man förstå att apikal genomsläpplighet inte ger ett avlägsnande av massastumpen (11). Denna idé är också tvetydig. Varken användning av ett instrument som binder sig till foramen eller manipulering av foramen rekommenderas för avlägsnande av massastumpen. De som gör det missförstår denna fråga och utför den felaktigt. Apikal genomsläpplighet syftar uteslutande till att förhindra att dentinflisor komprimeras i den apikala regionen och bildar en plugg som kan störa arbetslängden. I kanaler med nekrotisk massavävnad säkerställs apikal genomsläpplighet med instrument som inte binder sig till foramen för att förhindra att nekrotiskt material förflyttas från kanalen till det periapikala utrymmet. I kanaler med vitala pulpor ska apikal genomsläpplighet alltid säkerställas med extremt tunna instrument för att minimera det trauma som orsakas av de apikala vävnaderna.
Det kan hävdas att apikal patency är ett onödigt förfarande vid rotkanalbehandling av tänder med vitala pulpor av erfarna endodontister eller när roterande instrumentering av nickel-titan används. Eftersom apikal patency är avsedd att minimera förekomsten av apikal blockering och förlust av arbetslängd, skulle den vara överflödig i alla situationer där sådana risker inte föreligger. Ändå verkar det inte vara verkligheten för en betydande del av de yrkesverksamma som utför endodontisk behandling.
1. Cailleteau JG, Mullaney TP. Förekomst av undervisning om apikal patenterbarhet och olika instrumenterings- och obturationstekniker i USA:s tandläkarutbildningar. J Endod 1997;23:394-396.
2. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Riskanalys av misslyckad rotfyllning av tänder med otillgänglig apikal konstriktion. J Dent 2005;33:399-404.
3. Holland R, Sant’anna Júnior A, Souza V, Dezan Junior E, Otoboni Filho JA, Bernabé PFE, Nery MJ, Murata SS. Influens av apikal patens och fyllnadsmaterial på läkningsprocessen hos hundtänder med vital pulpan efter rotbehandling. Braz Dent J 2005;16:9-16.
4. Ricucci D. Apikal gräns för rotkanalinstrumentering och obturation, del 1. Litteraturgenomgång. Int Endod J 1998;31:384-393.
5. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. En histologisk studie. Int Endod J 1998;31:394-409.
6. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Fastställande av den optimala obturationslängden: en metaanalys av litteraturen. J Endod 2005;31:271-274.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. Inverkan av cervikal preflaring på bestämning av apikal filstorlek hos maxillära molarer: SEM-analys. Braz Dent J 2005;16:181-186.
8. Baumgartner JC, Falkler WA. Bakterier i de apikala 5 mm av infekterade rotkanaler. J Endod 1991;17:380-383.
9. Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB. En bakteriologisk och histologisk utvärdering av 58 periapikala lesioner. J Endod 1992;18:152-155.
10. Souza, RA. Klinisk och radiografisk utvärdering av förhållandet mellan den apikala gränsen för rotfyllning och framgång inom endodonti. Del 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
11. Souza, RA. Endodontia Clínica. São Paulo: Santos; 2003.
12. Goldberg F, Massone EJ. Patency file och apikal transport: en in vitro-studie. J Endod 2002;28:510-511.
13. Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. Effectiveness of sodium hypochlorite in preventing inoculation of periapical tissues with contaminated patency files. J Endod 2004;30:92-94.
14. Cemal-Tinaz A, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G. Effekten av att avbryta den apikala konstriktionen på periapikal extrudering. J Endod 2005;31:533-535.
15. Buchanan S. Hantering av den böjda rotkanalen. J Calif Dent Assoc 1989;17:18-27.
16. Cohen S, Burns RC. Pulpans vägar. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1994.
17. Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC. Jämförelse av debris som extruderas apikalt i raka kanaler: konventionell filning kontra profil .04 konisk serie 29. J Endod 1998;24:18-22.
18. AL-Omari MAO, Dummer PM. Kanalblockering och debrisextrusion med åtta prepareringstekniker. J Endod 1995;21:154-158.