Baserat på den omfattande statistiska analysen av de data som erhållits från 274 patienter fann vi att den preoperativa Böhler-vinkeln, differensvärdet för Böhler-vinkeln mellan bilaterala calcaneus och förändringen av Böhler-vinkeln genom förhållandet var och en har en signifikant positiv korrelation med Sanders-klassificering, medan de tre postoperativa mätningarna var och en också har en signifikant positiv korrelation med American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot score. I viss mån kan den preoperativa Böhlers vinkel indikera skadans allvarlighetsgrad vid förskjutna intraartikulära calcaneusfrakturer, medan den postoperativa vinkeln kan ge prognostisk information med avseende på de funktionella resultaten.
Varierade radiografiska parametrar har använts för att beskriva calcaneusfrakturer. Böhlers vinkel är en accepterad metod för att kvantifiera frakturförskjutning och har ett prognostiskt värde för att förutsäga morbiditet i samband med calcaneusfrakturer . Mitchell et al. rapporterade att det fanns ett starkt samband mellan Böhlers vinkel och Sanders-klassificering baserat på en analys av data från 80 patienter . Vi identifierade dock ett svagt till lågt samband mellan preoperativ Böhlers vinkel och Sanders-klassificering efter att ha analyserat data från 274 patienter. På samma sätt konstaterades att det preoperativa differensvärdet för Böhlers vinkel mellan bilaterala calcaneus och förändringen av Böhlers vinkel i förhållande till förhållandet också visade sig ha en signifikant korrelation med Sanders-klassificeringen. Våra resultat visade att det inte fanns någon korrelation mellan funktionella resultat och den preoperativa Böhler-vinkeln, skillnaden i Böhler-vinkeln mellan bilaterala calcaneus eller förändringen i Böhler-vinkeln i förhållande till förhållandet. Loucks et al. rapporterade dock att extrem minskning av Böhlers vinkel på de skadade fötterna representerade ett signifikant försämrat resultat vid två års uppföljning. Buckley et al. betraktade Böhlers vinkel som ett surrogatmått för den mängd energi som absorberas av foten . Det vill säga, ju större energi som absorberas av calcaneus, desto allvarligare är frakturerna. Den extrema minskningen av Böhlers vinkel före operationen tyder på allvarligare skador vid förskjutna calcaneusfrakturer. Tekniskt sett är det svårare att återställa Böhlers vinkel för allvarligt förskjutna calcaneusfrakturer till det normala intervallet än för dem med mindre allvarliga skador. Teoretiskt sett är det därför troligare att de allvarligt skadade fallen får ett dåligt resultat. Våra resultat att det fanns en signifikant negativ korrelation mellan American Orthopaedic Foot & Ankle Society bakfotspoäng och Sanders klassificering (rs=-0,362, P<0,001) stöder också denna hypotes.
Och även om den optimala behandlingen av förskjutna intraartikulära calcaneusfrakturer fortsätter att undandra sig utredare, har öppen eller sluten reducering och intern fixering vunnit sin popularitet på grund av förmågan att återställa morfologin hos calcaneus och den artikulära kongruensen. Därför ingick endast kirurgiskt behandlade patienter i denna studie. Pozo et al. rapporterade att även om två tredjedelar av patienterna med calcaneusfrakturer uppnådde maximal funktionell återhämtning efter två till tre år, fortsatte 24 % att förbättras under sex år . För att identifiera om den kirurgiska förbättringen av Böhlers vinkel är korrelerad med de maximala funktionella resultaten, inkluderade vi därför patienter som behandlades operativt från januari 2004 till mars 2008 i denna studie, som följdes upp med en genomsnittlig varaktighet på 71 månader.
Böhlers vinkel kan användas för att vägleda frakturreducering intraoperativt. Att återställa Böhlers vinkel tillbaka till det normala intervallet 25-40 grader är ett av de kirurgiska målen i klinisk praxis , vilket är en av de viktiga faktorerna för att uppnå tillfredsställande resultat . Studieresultaten om huruvida återställande av Böhlers vinkel korrelerar med ett förbättrat kliniskt resultat har dock varit blandade. Det finns två motsatta åsikter i den publicerade litteraturen (tabell 4). Vissa författare anser att kirurgiskt återställande av Böhlers vinkel kan förbättra det funktionella resultatet för de skadade fötterna , och att Böhlers vinkel har prognostisk relevans . I en genomgång av 70 fall med förskjutna intraartikulära calcaneusfrakturer rapporterade Paul et al. att patienterna befanns ha ett bra resultat efter operativ behandling när Böhlers vinkel var optimalt återställd >10 grader . Buckley et al. rapporterade, som skiljer sig något från Pauls studie, ett tydligt bra funktionellt resultat vid långtidsuppföljning hos patienter med en återställd Böhler-vinkel >15 grader i både den operativa och den konservativa gruppen . I Makkis studie var återställande av Böhlers vinkel ≥30 grader förknippat med ett bättre resultat baserat på data från 47 patienter . Och omvänt kan man se ett dåligt funktionellt utfall hos patienter utan restaurering av Böhlers vinkel. Janzen et al. rapporterade att en förlust av Böhlers vinkel mätt vid uppföljning var förknippad med ett dåligt kliniskt resultat . Paley och Hall fann att förhållandet mellan Böhlers vinkel på den skadade sidan och den normala sidan var betydligt lägre hos patienter med otillfredsställande resultat och drog slutsatsen att en minskning av detta förhållande var en negativ prognostisk faktor. Hutchinson, Kundel, Ibrahim och Mauffrey var dock av den motsatta åsikten att det inte fanns något samband alls mellan Böhlers vinkel mätt vid uppföljningar och de slutliga funktionella resultaten i varken den operativa eller konservativa gruppen . Mer intressant är att Loucks et al. rapporterade att även om Böhlers vinkel ökade efter öppen reducering och intern fixering, försämrades det kliniska resultatet . I deras studie fann man en statistiskt signifikant negativ korrelation (rs=-0,300; p<0,05) mellan förändringen av vinkeln (vinkel uppmätt vid 3-månadersuppföljningen minus vinkeln vid skadetillfället) och SF-36-poängen vid två års uppföljning i en kirurgisk behandlingsgrupp.
Våra resultat stödjer den tidigare uppfattningen om att den postoperativa Böhlers vinkel kan användas för att förutsäga de kliniska resultaten. Vi fann en signifikant positiv korrelation mellan postoperativa Böhlers vinklar och American Orthopaedic Foot & Ankle Society bakfotspoäng. Böhlers vinkel definieras av två skärande linjer: en som dras från calcaneus främre process till den högsta delen av den bakre ledytan och en annan som dras från samma punkt på den bakre ledytan till den mest överlägsna punkten av tuberositeten. Böhlers vinkel mäter höjden på den bakre ledfacetten . Anatomisk reduktion av calcaneus bakre ledytor är ett viktigt mål för behandling av förskjutna intraartikulära calcaneusfrakturer, vilket kan bidra till att återställa Böhlers vinkel och förutsäga en lovande prognos. Vår studie visade att återställande av Böhlers vinklar≥9 grader var förknippat med goda till utmärkta resultat, vilket liknar de resultat som rapporterats av Paul et al. .
För att undersöka det mest korrelerade mönstret av Böhlers vinklar med funktionella resultat införde vi Böhlers vinkel för oskadad fot som dess normala kontroll. Korrelationen mellan American Orthopaedic Foot & Ankle Society bakfotspoäng och det postoperativa differensvärdet av Böhlers vinkel mellan bilaterala calcaneus respektive förändringen av Böhlers vinkel genom förhållandet analyserades också. Till skillnad från vår ursprungliga hypotes var de två postoperativa mätningarna inte överlägsna Böhlers vinkel när det gällde att förutsäga funktionella resultat. Dessutom visade sig den postoperativa Böhlers vinkel korrelera med tre av de fyra subjektiva variablerna i American Orthopaedic Foot & Ankle Society bakfotspoäng. Däremot hittades ingen signifikant korrelation mellan någon av de fyra variablerna och det postoperativa differensvärdet av Böhlers vinkel mellan bilaterala calcaneus eller förändringen av Böhlers vinkel genom kvot.
I den aktuella studien, även om signifikanta korrelationer identifierades både mellan postoperativa Böhlers vinklar och American Orthopaedic Foot & Ankle Society bakfotspoäng och mellan preoperativ vinkel och Sanders-klassificering, varierade rs värdena från -0,172 till 0,224, vilket indikerar en svag till låg korrelation . Studier med små urvalsstorlekar är mer utsatta för fel eller bias vid patienturval och datainsamling än studier med stora urvalsstorlekar, vilket är mer sannolikt att resultaten äventyras och leder till de blandade resultat som sammanfattas i tabell 4. Såvitt vi vet inkluderade vår studie den största patientprovstorleken bland de publicerade studierna för att upptäcka Böhlers vinklars roll för att förutsäga skadans allvarlighetsgrad och funktionell återhämtning, och den omfattande analysen av en stor samling data bör vara till stor hjälp för att lösa denna tvist.
Studien har vissa begränsningar. Den begränsas av studiedesignens retrospektiva karaktär. Olika parametrar kan påverka de funktionella resultaten av förskjutna intraartikulära calcaneusfrakturer, t.ex. reduktionskvaliteten hos den posteriora ledytan och den reducerade bredden och höjden hos calcaneus. Som en del av studiedesignen inkluderade vi inte dessa faktorer. En annan begränsning är att det ökade belastningen av strålningsexponering för alla patienter att ta laterala röntgenbilder av de kontralaterala opåverkade fötterna.