Bokhylla

Klinisk betydelse

Sömnstörd andning

Studier om ventilationsresponsen hos patienter med obstruktiv sömnapné (OSA) visar att karotiskropparna reagerar annorlunda hos nydiagnostiserade patienter jämfört med patienter med en lång historia av OSA. Hos nydiagnostiserade patienter är det ventilatoriska svaret på hypoxi förstärkt jämfört med kontrollpersoner, vilket tyder på att kemoreceptorernas känslighet är högre hos dessa patienter och kan vara en av orsakerna till följderna av denna sjukdom. Den ökade känsligheten hos kemoreceptorerna orsakar ökad sympatikusdrift som leder till högt blodtryck hos patienter med OSA. Dessutom har forskning visat att patienter med sömnapnéer som genomgått glomectomi inte utvecklade hypertoni. Denna trend kvarstår inte hos patienter med en lång historia av sömnapné. Efter år av andningsstörningar blir karotiskroppen okänslig för hypoxi, vilket leder till en nedsatt hypoxisk ventilationsrespons. Det minskade svaret på hypoxi som ses hos patienter med långvarig OSA kan förklara den vilande hyperkapni som observeras hos dessa patienter.

Kongestiv hjärtsvikt

I kongestiv hjärtsvikt (CHF) uppvisar patienterna, på samma sätt som vid sömnstörningar, ett ökat ventilatoriskt svar på hypoxi. Patienter med CHF uppvisar också periodisk andning, ökad sympatisk tonus och hyperkapni. Av klinisk betydelse är svaret på hyperoxi hos dessa patienter. Episoder av hyperoxi leder till instabil andning hos patienter med hjärtinfarkt eftersom hyperoxi sänker aktiviteten i karotiskroppen. Mekanismen för sensibilisering av karotiskroppen hos CHF-patienter verkar vara via nedreglering av kväveoxidsynteser. Normalt verkar kväveoxid för att hämma karotiskroppens aktivitet.

Hypertoni

Hypertoni orsakar liknande effekter på karotiskroppen, med ökad känslighet för hypoxi och en ökad sympatisk tonus. Det finns dock en skillnad i effekten av hypertoni på karotiskroppen beroende på vilken typ av hypertoni det rör sig om. Essentiell hypertoni leder till en ökning av karotiskroppens reaktion på hypoxi och ökad sympatisk tonus. Hypertoni på grund av njurar verkar inte påverka karotisens känslighet. Studier som utvärderar karotiskropparnas relativa storlek vid hypertoni har visat att karotiskropparna är förstorade vid essentiell hypertoni men inte vid renal hypertoni. Analyser av effekterna av hypertoni på katekolaminer som finns i karotiskropparna har visat en ökning av katekolaminer i karotiskropparna vid essentiell hypertoni.

Chronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och de hypoxiska sjukdomstillstånden

Karotiskroppen spelar en reglerande roll i ett akut och kroniskt tillstånd av hypoxi. I den akuta fasen utlöser förändringen i syrepartialtrycket som upptäcks av glomuscellerna i karotiskroppen att andningssystemet hyperventilerar och minskar CO2-nivåerna. Den resulterande respiratoriska alkalosen utlöser sedan njurarna att agera som en buffert för det basiska pH-värdet och behålla bikarbonat. Under fysiologiska tillstånd av kronisk hypoxi och den fysiologiska acklimatiseringen till hög höjd genomgår glomuscellerna i karotiskroppen hyperplasi och hypertrofi av den minskade okänsligheten för hypoxiska tillstånd. Denna försvagade känslighet för hypoxi hos patienter med KOL och ett annat sjukdomsrelaterat tillstånd av kronisk hypoxi postuleras bidra till deras kliniska försämring.

Carotidkroppens svar på hög höjd

Carotidkropparna spelar en väsentlig roll i den ventilationsmässiga acklimatiseringen på hög höjd; detta avser ökningen av andningsfrekvensen vid ökande höjd. När en individ når högre höjder minskar syrehalten i luften, vilket leder till en hypoxisk drivkraft i kroppen. Karotiskroppen är ansvarig för att känna av denna minskning av syre och i sin tur öka andningsdriften. Hyperplasi av glomusceller uppstår efter kronisk hypoxi, vilket också pekar på karotiskropparnas avgörande roll vid acklimatisering till höga höjder. Flera saker bidrar till ökad känslighet hos karotiskroppen vid kronisk hypoxi, bland annat joniska förändringar i glomuscellerna, frisättning av andra budbärare, minskad dopaminerga hämning av karotiskroppen och ökade nivåer av endotelin.

Graviditet

Graviditet resulterar i ett långvarigt fysiologiskt tillstånd av ökad ventilation. Gravida kvinnor uppvisar också ett ökat ventilatoriskt svar på hypoxi och hyperkapni. Denna ökade känslighet inträffar efter graviditetsvecka 20, vilket motsvarar ökande nivåer av progesteron och östradiol. Forskning visar att icke gravida kvinnor som behandlas med progesteron och östrogen har en ökad känslighet för hypoxi. Dessa resultat tyder på att det finns en hormonell påverkan på karotiskroppen under graviditeten som leder till en ökad ventilationsrespons vid hypoxi.

Sudden Infant Death Syndrome (SIDS)

Patogenesen för SIDS misstänks involvera de perifera kemoreceptorerna eller karotiskropparna. SIDS är känd som den främsta dödsorsaken hos spädbarn. Studier har visat att den viktiga tillväxten och utvecklingen av dessa kemoreceptorer sker under åldersintervallet mindre än ett år, vilket också är en kritisk risk för SIDS. Man misstänker att hypoxi, för tidig födsel, inflammation och genetiska faktorer, som är kända riskfaktorer för barn med dödlig bebis, också bidrar till funktionaliteten och utvecklingsförmågan hos centrala och perifera kemoreceptorer. Särskilt kan den minskade plasticiteten och de neurokemiska förändringarna som sker i karotiskroppen bidra till patogenesen för barn med barnlösa barn. Eftersom prematuritet är en viktig riskfaktor har dessa spädbarn hyposensitivitet och överkänslighet i sina perifera arteriella kemoreceptorer, vilket kan ge en biologisk förklaring till denna specifika undergrupp av patienter som är predisponerade för småbarnsdöd. På cellulär nivå uppvisar glomuscellvävnadsvolymen i karotiskroppen förändringar hos barn som drabbats av barn med barnlöshet. Exponering för tobaksrök, substansmissbruk och hypoxemiska tillstånd påverkar karotiskroppens funktionalitet, vilket stöder den roll som perifera arteriella kemoreceptorer spelar för utvecklingen av barn med barndomen.

Carotis sinus syndrom

Det fanns en fallrapport om en 46-årig kvinna som hade symtom associerade med karotis sinus syndrom med tillhörande episoder av synkope. Med en 24-timmars Holtermonitor var slutsatsen att en pacemaker var indicerad för att förhindra de synkoper som var förknippade med diagnostiska fynd av betydande nattliga hjärtpauser. Efter en cervikal datortomografiundersökning visade det sig att patienten hade en tumör i karotiskroppen, vilket sannolikt hade orsakat synkope och överkänslighet i karotis sinus. Efter avlägsnande av tumören i karotiskroppen försvann patientens symtom.

Paragangliom i karotiskroppen

Paragangliom är sällsynta, hypervaskulära neoplasmer som vanligtvis är godartade och har sitt ursprung i karotiskroppen. Tidigare har dessa tumörer i litteraturen även benämnts carotidkroppstumörer, glomustumörer, icke-kromaffintumörer och kemodektom. Denna tumör, som är vanligast hos kvinnor, uppstår från de paraganglionära cellerna i karotiskroppen och utgör upp till 6-70 % av alla paragangliom i huvudet och halsen. Dessa tumörer sägs vara oftast godartade, men 6-12,5 % av fallen har visat sig uppvisa drag av malignitet.

• Kirurgiska överväganden – Dessa långsamt växande neuroendokrina tumörer utgör en kirurgisk utmaning på grund av deras närhet till inre och yttre halspulsådern, inre halspulsådern och de nedre kranialnerverna. Den kliniska betydelsen av dessa tumörer är av största vikt eftersom kemoterapi och strålbehandling inte är möjliga behandlingar.
• Bruttoundersökning av karotiskroppsparagangliom – Bruttopreparat tolkas vanligen av en patolog som att de har följande egenskaper: frekventa områden med nekros, blödning och iatrogena artefakter.
• Histopatologisk tolkning av paragangliom i halspulsådern – Vanligtvis ser paragangliom ut att vara väl omskrivna, ofta med en fibrös pseudokapsel. Sällan ses områden med beninfiltration vid histopatologisk undersökning med ofta omfattande områden med fibros. Det finns myeliniserade ganglionära strukturer som omger själva tumören. Vid bedömning av tumörcellernas morfologi har tumörcellerna enligt Prasad et al. ett karakteristiskt ”zellballen”-mönster, vilket beskriver ett nätliknande nätverk av neuroepiteliala skikt av varierande tjocklek mitt i ett rikt, mikrovaskulärt bäddmaterial.
• Kliniska aspekter av paragangliom – Dessa sällsynta neuroendokrina neoplasmer sägs vara invasiva, men ändå indolenta och går ibland obemärkta hos överviktiga individer. Dessa tumörer beskrivs som pulserande och har en genomsnittlig tillväxttakt på 0,83 mm per år. Karotiskroppstumörer är sällan katekolaminutsöndrande tumörer, som i feokromocytom. Om symtom som takykardi och/eller hypertoni förekommer hos en patient med ett känt paragangliom eller med en sådan familjehistoria kan dock screening av katekolaminer i urinen vara motiverad. Om tumören förstoras medialt kan svullnaden ge en icke-funktionell effekt på kranialnerverna IX, X och XII, vilket kan resultera i kliniska tecken som dysfagi, heshet och känsla av främmande kropp i orofarynx. Om en tumör växer och involverar den sympatiska kedjan kan det kliniska resultatet omfatta ptos, mios och anhydros.

  • En fallrapport gällde en 17-årig flicka som presenterade sig med en progressivt ökande svullnad i halsen under nio månader. Vid undersökning kändes en 2 x 3 cm stor, fast, det fanns en pulserande svullnad i den vänstra främre triangeln. Datortomografin (CT) av massan var suggestiv för en tumör i karotiskroppen, och katekolaminer i urinen var negativa. Massan genomgick fullständig excision.

Carotidkroppen som terapeutiskt mål

Den kända funktionella rollen för carotidkropparna som perifera kemoreceptorer är förmågan att förändra ventilationsresponsen i tillstånd av hypoxi. Nyare studier visar dock att karotiskropparna också fungerar för att upptäcka förändringar och reagera på ett sätt som förändrar den sympatiska tonen hos människor och kan ha potentiella terapeutiska implikationer för sjukdomar som förmedlas av det sympatiska nervsystemet. Överväganden om avaktivering av karotiskropparna som ett nytt terapeutiskt tillvägagångssätt har redan gjorts i djurmodeller. I sjukdomstillstånd med perifer kemoreceptoröverkänslighet, t.ex. hypertoni och hjärtsvikt, är teorin att målinriktad reglering och avaktivering av karotiskropparna kan vara en potentiell ny terapi. I försök på människor verkar karotisdissektion vara ett effektivt terapeutiskt alternativ. Dock endast i en specifik undergrupp av patienter: de som har haft högre baslinjeöverkänslighet, en högre ventilationsfrekvens och som har genomgått ett ingrepp på höger sida.