Abstract
Syfte. Syftet med studien var att ta reda på säkerheten och effekten av bröststimulering som en intervention för att förebygga postdatism och som ett hjälpmedel vid spontant igångsättande av värkarbete. Metoder. Primigravidor med cefalisk presentation, utan någon högriskfaktor, rekryterades mellan 36 och 38 veckors graviditet. 200 patienter rekryterades och randomiserades i två grupper (n = 100). Bröststimulering rekommenderades till den ena gruppen men inte till den andra gruppen. Bishops poängsättning gjordes vid 38 veckor och upprepades vid 39 graviditetsveckor. Mödra- och fosterutfall jämfördes i de två grupperna. Resultat. Bishops poäng förändrades från 3,12 (±1,01) till 3,9 (±1,08) i kontrollgruppen och från 3,02 (±0,82) till 6,08 (±1,29) i bröststimuleringsgruppen efter en vecka ( värde < 0,0001). Graviditetsperioden vid förlossningen var 39,5 (±2,3) veckor i kontrollgruppen och 39,2 (±2,8) veckor i interventionsgruppen ( värde: 0,044). Det fanns ökade chanser till vaginal förlossning i interventionsgruppen (P-värde: 0,046). Förlossningens längd, hyperstimulering, förekomst av mekoniumfärgad vätska, postpartumblödning och neonatala resultat var likartade i båda grupperna. Slutsats. Bröststimulering hos primigravidor med låg risk bidrar till cervikal mognad och ökar chanserna för vaginal förlossning.
1. Introduktion
Spontan start av värkarbete har bättre resultat för moder och foster och större chans till vaginal förlossning jämfört med inducerat värkarbete . För att övervinna de potentiella foster- och neonatala negativa effekterna av postdatism har induktion av förlossning använts i stor utsträckning. Många icke-farmakologiska metoder har använts för att få livmoderhalsen att mogna sedan urminnes tider i olika kulturer, och en nyligen genomförd undersökning tyder på att en betydande del av kvinnorna använder dessa metoder för att sätta igång förlossningen. Bröstmassage och stimulering av bröstvårtorna är en sådan metod som har studerats av vissa författare, även om forskningen är begränsad. Bröststimulering underlättar frisättningen av oxytocin från den bakre hypofysen, vilket leder till att livmoderhalsen mognar. Det saknas bevis som stöder bröststimulering som en fungerande metod för att sätta igång förlossningen. Ett fåtal studier har visat att fostrets hjärtfrekvensmönster är onormalt efter bröststimulering vid högriskgraviditeter . Primigravidor har vanligtvis mindre gynnsamma cervikala fynd jämfört med multigravidor och är mer benägna att behöva ingrepp för cervikal mognad. Därför valde vi primigravidor med låg risk för vår studie. Bröststimulering är inte lika snabb som farmakologiska metoder när det gäller att framkalla förlossning och därför är det viktigt med rätt tidpunkt för att påbörja detta ingrepp. Cochrane-översikter från 2012 tyder på att förlossning efter 41 veckors graviditet är förknippad med fler perinatala risker . Bröstmassage är kulturellt sett mer acceptabelt för indiska kvinnor. Vi har gett råd om bröststimulering till lågriskpatienter efter 38 veckors graviditet vid vårt center sedan flera årtionden tillbaka och har observerat gynnsamma resultat. Effekten och säkerheten av bröststimulering är ännu inte bevisad och därför genomfördes denna studie för att skildra den positiva effekten av bröststimulering och för att standardisera tekniken för denna manöver.
2. Metoder
Studien genomfördes på ett tertiärt vårdcentrum i norra Indien under en period av sex månader under 2012. Etiskt godkännande togs från den institutionella etiska kommittén vid Maulana Azad Medical College, New Delhi, där studien genomfördes. 200 gravida kvinnor som besökte en antenatalklinik rekryterades mellan 36 och 38 graviditetsveckor efter att ha fått ett informerat samtycke till att ingå i studien. De förklarades om riskerna och fördelarna med ingreppet, inklusive risken för tidig förlossning. Inklusionskriterierna var primigravida med cefalisk presentation, utan någon högriskfaktor. Dessa högriskfaktorer var graviditetsdiabetes, högt blodtryck, okontrollerad hypotyreoidism, medicinska sjukdomar eller historik av infertilitet. 200 patienter rekryterades och randomiserades i två grupper om 100 vardera med hjälp av en datorgenererad sekvens. En grundläggande cervikal scoring med hjälp av Bishop’s score gjordes för alla patienter vid 38 veckors graviditet tillsammans med en bäckenbedömning. Den ena gruppen utsågs till interventionsgrupp och fick råd om bröstmassage från och med den 38:e graviditetsveckan. I ett försök att standardisera tekniken visades patienterna en två minuter lång video om bröstmassage där hela bröstet masserades från periferi till centrum, inklusive bröstvårtan, med hjälp av olja som finns tillgänglig i hemmet. Kvinnorna rekommenderades bröstmassage på varje sida i 15-20 minuter tre gånger om dagen. De uppmanades att föra daglig dagbok över manövrerna och visa upp dem vid efterföljande besök. Den andra gruppen fick ingen intervention. Patienterna uppmanades att veckovis följa upp sin behandling på förlossningskliniken och att omedelbart anmäla sig till den obstetriska akutmottagningen vid smärta i buken, läckage eller blödning per vaginum, eller vid minskade fosterrörelser. Vid 39 veckor gjordes en upprepning av Bishop’s score för att se förändringen i cervikal score i båda grupperna. Alla vaginala undersökningar gjordes av samma författare för att utesluta observatörsbias. Bäckenundersökningen för Bishops poängsättning gjordes av en av författarna hos de flesta patienterna. De patienter som inte hade utfört manövern enligt rekommendationerna uteslöts ur studien. De som hade gjort minst tre massagetillfällen på 10 minuter vardera ingick i studien. De maternella och fetala resultaten observerades i båda grupperna. Den sjukvårdspersonal som utförde förlossningen av dessa patienter var blindade för interventionen. Studiens uppläggning visas i figur 1.
Maternala resultat utvärderades i form av förändring av Bishops score efter 1 vecka i båda grupperna: graviditetsperiod vid förlossning, start av värkarbete (spontant/inducerat), induktion vid postdatism, förlossningssätt (vaginal/LSCS), LSCS vid misslyckad induktion, förlossningens varaktighet, tecken på hyperstimulering, tecken på mekoniumfärgad vätskan vid förlossning, postpartumblödning och tillfredsställelse hos mamman. Postdatism definierades som graviditet efter 41 veckor. Gestationsåldern beräknades med hjälp av ultraljud i första trimestern om kvinnan hade ett sådant. Om det inte fanns någon första trimesterskanning tillgänglig och hon var säker på sin senaste menstruation med tidigare regelbundna cykler, använde vi den för beräkning av gestationsåldern. Förlossningens längd omfattade både första (latent och aktivt) och andra förlossningsstadiet. Induktion skedde med intracervikal dinoprostongel (högst tre doser) följt av oxytocininfusion. Misslyckad induktion definierades som att arbetet inte gick vidare till den aktiva fasen efter 12 timmars amniotomi och/eller oxytocininfusion. Vårt sjukhus följer policyn om aktiv hantering av förlossningen för alla patienter, och därför tillämpades den i båda undersökningsgrupperna. Strikta inklusionskriterier, strikt diagnos av värkarbete, tidig amniotomi, frekvent bedömning av värkarbetet för att säkerställa att det fortskrider och högdos oxytocin vid dystoki är komponenterna i den aktiva hanteringen av värkarbete. Förekomst av hyperstimulering (enstaka sammandragningar som varar 2 minuter eller mer eller en sammandragningsfrekvens på fem eller mer på 10 minuter) och postpartumblödning (blodförlust efter förlossningen som leder till hypovolemi eller på annat sätt gör att kvinnan får symtom på grund av blodförlust) observerades i båda grupperna.
Neonatala utfall observerades i form av Apgarpoäng < 7 vid fem minuter, krav på intagning på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU), neonatal morbiditet som sepsis, asfyxi, gulsot, andningssvårigheter samt foster- eller neonataldöd.
Det maternella och fosterutfallet i de båda grupperna jämfördes. SPSS Version 17 och Microsoft Excel 2007 har använts för statistiska analyser. χ2-test har använts för jämförelse av kategoriska variabler och Students -test har använts för jämförelse av kontinuerliga variabler. värden < 0,05 har betraktats som signifikanta. Oddsförhållanden har beräknats därefter.
3. Resultat
Det fanns 100 kvinnor i varje grupp. En patient förlorade sin uppföljning i gruppen utan intervention och resten av patienterna () analyserades. Egenskaperna hos patienterna i interventionsgruppen och i gruppen utan intervention matchas i tabell 1. Mödra- och fosterutfall nämns i tabellerna 2 respektive 3. De signifikanta resultaten var förändring i Bishops poäng efter en vecka, graviditetsperiod vid förlossningen och förlossningssätt. Gruppen med bröststimulering hade bättre resultat än gruppen utan bröststimulering när det gäller dessa ovan nämnda parametrar. Bishop’s score i kontrollgruppen förändrades från 3,12 (±1,01) till 3,9 (±1,08) efter en vecka och från 3,02 (±0,82) till 6,08 (±1,29) i bröststimuleringsgruppen och detta resultat var signifikant ( värde < 0,0001). Graviditetsperioden vid förlossningen var 39,5 (±2,3) veckor i kontrollgruppen och 39,2 (±2,8) veckor i interventionsgruppen ( värde: 0,044). Det fanns ökade chanser till vaginal förlossning i interventionsgruppen ( värde: 0,046). Kejsarsnitt för misslyckad induktion var 3,63 gånger vanligare i kontrollgruppen än i bröststimuleringsgruppen, även om resultaten inte var statistiskt signifikanta. Andra indikationer på kejsarsnitt i båda grupperna var disproportion mellan huvud och bäcken, fetalt lidande och meconiumfärgad vätska i början av förlossningen. Induktion för postdatism var också vanligare i kontrollgruppen. Postpartumblödning observerades i sex procent av fallen i kontrollgruppen men inte i interventionsgruppen. Ingen signifikant skillnad observerades i fosterutfallet i båda grupperna.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Gestationsålder: graviditetsperiod; LSCS: lower segment Cesarean section. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NICU: Neonatal Intensive Care Unit. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bröststimuleringsmanövern var acceptabel för 92 patienter i interventionsgruppen och de klagade inte över något obehag. Fem patienter hade problem med integritet och utrymme för att utföra denna manöver. Tre patienter hade klagomål på obehag när de utförde bröststimulering.
4. Diskussion
Bröststimulering är en icke-farmakologisk metod som kan användas för cervikal mognad och öka chanserna till att förlossningen inleds och därmed undvika induktion av förlossning för postdatism. Andra potentiella fördelar är förebyggande av långvarigt arbete och postpartumblödning . Många forskare har förespråkat stimulering av bröstvårtorna som en metod för att sätta igång förlossningen, men vi anser att massage av hela bröstet inklusive bröstvårtorna är en mer genomförbar och godtagbar metod bland indiska kvinnor eftersom den är kulturellt mer acceptabel. Enligt vår tidigare erfarenhet är patienterna också mer bekväma med bröststimulering jämfört med bröstvårtsstimulering, som ibland är smärtsam. Induktion av värkarbete är förknippat med större risk för kejsarsnitt. Bröstmassage i nära anslutning till förlossningen kan minska behovet av induktion av värkarbete och sannolikheten för att patienten får spontana värkarbete före 41 veckors graviditet . Det kan också minska antalet kejsarsnitt genom att minska antalet induktioner för postdatism och öka chanserna för lyckade induktioner. Cochrane systematic reviews, 2012, drog slutsatsen att induktion av arbete efter 41 fullbordade veckor är förknippat med färre perinatala dödsfall jämfört med fortsatt graviditet efter 41 fullbordade veckor. Cochrane Systematic Reviews, 2010, analyserade sex studier och drog slutsatsen att bröststimulering verkar vara fördelaktigt vid lågriskgraviditeter på sikt, men det krävs ytterligare forskning för att utvärdera dess säkerhet .
Bishops poäng är en bra indikator på cervikalt status före induktion och en prediktor för vaginal förlossning; därför användes den för att studera effekten av interventionen på cervikalt status i vår studie . Resultaten av vår studie har visat en signifikant förändring av Bishop’s score efter en vecka i bröststimuleringsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Det fanns en genomsnittlig förändring på 3,60 ± 1,2 i Bishops poäng efter en vecka i interventionsgruppen jämfört med 0,78 ± 0,1 i kontrollgruppen i vår studie. I en annan studie som utfördes på 200 primigravidor och som utvärderade effekten av unilateral bröststimulering fanns det en genomsnittlig förändring på 3,90 ± 2,39 poäng i cervical score bland försökspersonerna i undersökningsgruppen jämfört med 0,50 ± 0,67 bland försökspersonerna i kontrollgruppen. När en cross-over-undersökning med 78 av de ursprungliga 200 patienterna genomfördes hade studiegruppen (f.d. kontrollgruppen) en genomsnittlig förändring av cervikalpoängen på 3,84 ± 2,24 jämfört med kontrollgruppen (f.d. studiegruppen), (1,43 ± 1,08) . Våra resultat stämde överens med denna studie och visar att bröststimulering har en bestämd roll för mognad av livmoderhalsen.
Cesaréer var betydligt färre i bröststimuleringsgruppen jämfört med kontrollgruppen (8 % jämfört med 20,4 %), vilket var statistiskt signifikant (värde: 0,046), även om det enligt Cochrane reviews, 2010, inte fanns någon signifikant skillnad i antalet kejsarsnitt (9 % jämfört med 10 %, RR 0,90 och 95 % KI 0,38 till 2,12) i dessa två grupper . En annan fördel med bröststimulering är minskad frekvens av postpartumblödningar. Ingen av patienterna hade postpartumblödning i interventionsgruppen jämfört med 6,12 % av patienterna i kontrollgruppen i vår studie. En betydande minskning av antalet postpartumblödningar rapporterades (0,7 % jämfört med 6 %, RR 0,16 och 95 % KI 0,03 till 0,87) i Cochrane Reviews .
Intrapartum hyperstimulering med eller utan icke-säkerställande fosterhjärtfrekvens har rapporterats vara högre i bröststimuleringsgruppen jämfört med kontrollgruppen i vissa studier, medan andra inte har rapporterat någon signifikant skillnad . I vår studie hade en patient hyperstimulering i bröststimuleringsgruppen och ingen i kontrollgruppen. Förekomsten av meconiumfärgad vätska var inte heller signifikant annorlunda i båda grupperna i vår studie, vilket också observerats i andra studier . Vi fann också att fosterutfallet var likartat i båda grupperna. Liknande resultat när det gäller fosterutfallet observerades även i andra studier . I vår studie rapporterades ingen negativ maternell eller fetal effekt i bröststimuleringsgruppen och därför fann vi att bröststimulering är säker för primigravida med låg risk.
Nyttan av bröststimulering i högriskgraviditeter, inklusive stora multiparasiter och tidigare kejsarsnitt, har undersökts och befunnits vara effektiv, men säkerheten hos dessa patienter behöver utvärderas ytterligare . Vi inkluderade inte högriskpatienter i vår undersökningsgrupp för att få enhetliga data. Cochrane-översikterna tyder också på att tills säkerhetsfrågorna har utvärderats till fullo bör det inte användas hos högriskkvinnor. Hänvisningen till minskningar av postpartumblödningar i Cochrane Review omfattar studier där bröstvårtsstimulering utfördes intrapartum, vilket kanske inte är tillämpligt på den här studien, där bröststimulering utfördes i god tid före förlossningen. Andra potentiella fördelar är därför förebyggande av utdragna förlossningar och postpartumblödning, vilket behöver belysas.
Maternal satisfaction rate was 92% and even those who were not satisfied had mild complaints. Det rapporterades inget avbrytande av interventionen eller avbrytande av studien i denna studie. Bröststimulering är också fördelaktigt när det gäller ekonomiska frågor jämfört med andra farmakologiska medel. Den kan lätt användas i miljöer med låga resurser för att minska ytterligare kostnader eftersom den minimerar risken för induktion vid postdatism (Odd’s ratio: 3,16) och kejsarsnitt vid misslyckad induktion (Odd’s ratio: 3,63).
Stärkheterna med studien är att det finns mycket få randomiserade prövningar. Enhetlighet i data och standardisering av manöver har gjorts. Resultaten är uppmuntrande för användning i miljöer med låga resurser. Begränsningarna är att urvalsstorleken är mindre. Det kan finnas rekryteringsbias för försökspersoner som är motiverade att delta och en interventionsbias där försökspersoner som randomiserats till massagegruppen kan ha uppmanats att prova andra interventioner, eftersom det inte finns någon placeboarm. Bedömningen av cervikal förändring var subjektiv. För att minimera denna observerade bias utförde dock en enda författare den vaginala undersökningen. Denna studie behöver replikeras i högriskgrupper där antalet kejsarsnitt är högt. Ytterligare studier är indicerade.
Bröststimulering hos primigravidor med låg risk bidrar till mognad av livmoderhalsen och till att förlossningen börjar i tid utan användning av några farmakologiska medel. Även om patienterna i bröststimuleringsgruppen inte får spontana förlossningar finns det ökade chanser till framgångsrik induktion för postdatism och vaginal förlossning eftersom Bishops poäng sannolikt är högre. Det fanns inga risker för moder eller foster i samband med det som observerades i den här studien. Därför kan rutinmässig användning av bröststimulering hos primigravidor med låg risk vara en säker, effektiv och kostnadseffektiv intervention för att undvika negativa perinatala effekter i samband med postdatism. Bröststimulering är ekonomiskt fördelaktigt jämfört med andra farmakologiska medel; därför är det användbart i miljöer med låga resurser.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.