Bronchial Thermoplasty in Severe Asthma: Best Practice Recommendations from an Expert Panel

Abstract

Bronchial termoplasty (BT) är en bronkoskopisk behandling för patienter med svår astma som förblir symtomatiska trots optimal medicinsk behandling. I denna ”expert best practice”-artikel belyses bakgrunden och de praktiska aspekterna av BT. Randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar har visat att BT är säker och effektiv när det gäller att minska allvarliga exacerbationer, förbättra livskvaliteten och minska antalet besök på akutmottagningen. Uppföljningsstudier efter fem år har visat att BT-behandlade patienter är funktionellt stabila och att de kliniska fördelarna kvarstår. I riktlinjerna för Global Initiative for Asthma (GINA) anges att BT kan övervägas som ett behandlingsalternativ för vuxna astmapatienter på steg 5. Patienturvalet för BT kräver ett nära samarbete mellan interventionspulmonologer och specialister på svår astma. De viktigaste kriterierna för urval av patienter för BT kommer att gås igenom. BT-behandling ges vid tre separata bronkoskopieringssessioner med minst tre veckors mellanrum och täcker olika regioner i lungan separat. Patienterna behandlas med 50 mg/dag prednisolon eller motsvarande i 5 dagar, och behandlingen påbörjas 3 dagar före ingreppet. Ingreppet utförs under måttlig till djup sedering eller allmän anestesi. Vid bronkoskopi förs en engångskateter med korgdesign in genom instrumentkanalen och energin levereras av en radiofrekvensgenerator (RF-generator) (AlairTM Bronchial Thermoplasty System). BT använder temperaturkontrollerad RF-energi för att påverka remodelleringen av luftvägarna, inklusive en minskning av överdriven glatt muskulatur i luftvägsväggen, vilket har erkänts som ett dominerande kännetecken för astma. Behandlingen bör utföras på ett systemiskt sätt, med början i den mest distala delen av de (sub)segmentala luftvägarna och sedan proximalt till huvudbronkerna, vilket säkerställer att majoriteten av luftvägarna behandlas. I allmänhet ges 40-70 RF-aktiveringar i de nedre loberna och mellan 50 och 100 aktiveringar i de övre loberna tillsammans. De viktigaste periprocedurala biverkningarna är exacerbation av astmasymtom och ökad hosta och sputumproduktion. Ibland har atelektasier observerats efter ingreppet. BT:s säkerhet på lång sikt är utmärkt. En optimerad BT-responderprofil – det vill säga vilken specifik astmafenotyp som gynnas mest – är ett ämne för aktuell forskning.

Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Bronchial termoplastik (BT) är ett bronkoskopiskt behandlingsalternativ för patienter med svår astma som bygger på lokal radiofrekvens (RF) energileverans till de större luftvägarna . RF-energi appliceras genom AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific, Natick, MA, USA), som består av en korgkateter för engångsbruk och en RF-energigenerator (fig. 1). Under bronkoskopi ges RF-energi-”aktiveringar” med hjälp av korgkatetern i luftvägar som är 2 mm eller större, och varje aktivering värmer den exponerade luftvägssektionen till ca 65 °C. Även om BT:s verkningsmekanism är ofullständigt förstådd finns det belägg för att BT huvudsakligen verkar genom att ingripa i luftvägarnas remodellering genom att minska den glatta muskulaturen i luftvägarna (ASM) och eventuellt genom att modulera sammansättningen av den extracellulära matrisen . BT anses därför vara den första astmabehandlingen som är inriktad på remodellering av luftvägarna i stället för att huvudsakligen modulera luftvägsinflammation och bronkomotorisk tonus. BT kan dock också modulera inflammation genom att minska ASM, den extracellulära matrisen i luftvägarna och/eller luftvägsinnerveringen. Studier pågår för att undersöka BT:s verkningsmekanism och relaterade biomarkörer som är involverade och för att korrelera dessa med det kliniska resultatet.

Detta uttalande är skrivet av experter på BT och svår astma från olika europeiska länder. Förutom att författarna har praktisk och klinisk expertis är de aktivt involverade i forskning om detta ämne. I detta dokument diskuteras bakgrund, praktiska och effektiva tillvägagångssätt för patientval, patientförberedelser, procedurella tips och tricks, patienthantering och postprocedurell vård och uppföljning vid BT.

Klinisk effekt av BT

Den kliniska effekten av BT undersöktes i tre randomiserade kontrollerade studier (RCT) 2007-2010 (tabell 1) och deras femåriga långtidsuppföljningsstudier 2011-2013 (tabell 2) . Den första RCT:n var AIR-studien, som var en oblindad studie på 112 patienter med måttlig till svår astma . Patienter som behandlades med BT visade en minskning av milda exacerbationer jämfört med utgångsläget, medan de var oförändrade i kontrollgruppen. Dessutom fanns det en signifikant förbättring av astmakontrollen (Asthma Control Questionnaire ) och livskvaliteten (Asthma Quality of Life Questionnaire ) hos BT-behandlade patienter jämfört med kontrollgrupperna.

Den andra RCT var RISA-studien . I denna oblindade studie analyserades 32 svåra astmapatienter för säkerhet och effekt av BT och visade en signifikant förbättring av livskvalitet (AQLQ), astmakontroll (ACQ), användning av räddningsmedicin och FEV1 före bronkdilatator i procent förutspådd hos BT-behandlade försökspersoner jämfört med kontroller. Dessa resultat kvarstod när orala kortikosteroider (OCS) och inhalerade kortikosteroider (ICS) minskades, utom för prebronchodilator FEV1 procentuell predikterad.

I den största studien, den randomiserade dubbelblinda sham-kontrollerade AIR2-studien, randomiserades 297 svåra astmapatienter 2: 1 BT mot sham . Den primära endpointen visade en kliniskt meningsfull och signifikant förbättring av AQLQ-poängen på 0,5 eller mer hos de BT-behandlade patienterna, vilket i mindre utsträckning också återfanns i den sham-kontrollerade gruppen, vilket troligen berodde på en placeboeffekt. En större andel av BT-personerna än av personerna i shamgruppen upplevde en kliniskt meningsfull förbättring inom ämnet av AQLQ-poängen på 0,5 eller mer. Dessutom visade de sekundära effektmåtten konsekventa fördelar: färre allvarliga exacerbationer, färre besök på akutmottagningen och färre dagar som missades från arbetet observerades i BT-gruppen.

För alla tre RCT:erna finns uppgifter om 5-årig långtidsuppföljning tillgängliga, vilka sammanfattas i tabell 2 . Nyligen publicerades en artikel som jämförde de första 190 försökspersonerna från det FDA-mandaterade PAS2-registret med de 190 BT-behandlade försökspersonerna från AIR2-studien vid 3 års uppföljning (matchade urvalsstorlekar) . Procentandelen PAS2-astmapatienter som behandlades med BT och som drabbades av allvarliga exacerbationer, besök på akutmottagningen och sjukhusinläggningar minskade signifikant med 45, 55 respektive 40 %, vilket är ett eko av AIR2-resultaten. Liknande resultat observerades för allvarliga exacerbationer, besök på akutmottagningen och sjukhusvistelser (händelser per patient och år). Dessutom minskade andelen PAS2-patienter efter BT som använde systemisk OCS med 46 %; OCS-dosen var dock högre hos de patienter som fortsatte med OCS.

Under det senaste decenniet har globalt sett flera kohorter av svåra astmapatienter som behandlats med BT rapporterats med positiva resultat i kliniska utfallsparametrar och en gynnsam säkerhetsprofil . Tyvärr har hittills ingen av dessa studier kunnat definiera en specifik svarsprofil.

Nyckelbudskap

Patientval

Svår astma definieras som astma som kräver användning av högdos ICS bredvid en andra kontrollant och/eller systemisk OCS för att förhindra att den blir okontrollerad eller astma som är okontrollerad trots denna behandling . Alla patienter som väljs ut för BT-behandling bör därför uppfylla ATS/ERS-kriterierna för svår astma. Denna grupp utgör 3,6-10 % av astmapatienterna och är känd för att ha en hög sjukdomsbörda med frekventa astmaexacerbationer och/eller progressiv lungfunktionsförsämring, vilket resulterar i ett överdrivet utnyttjande av hälso- och sjukvårdsresurser .

Behandlingsmetoden för svår astma beskrivs i Global Initiative for Asthma (GINA) riktlinjestegen steg 4 och 5. GINA steg 4 består av behandling med medelhög till hög dos ICS med en LABA (långverkande β-adrenoceptoragonist) och/eller en extra kontrollant som tiotropium, en leukotrienmodifierare eller teofyllin. När astmakontroll inte uppnås inom GINA-steg 4 rekommenderar GINA-steg 5 tilläggsbehandling med LAMA (långverkande muskarinantagonister) – t.ex. tiotropium och biologiska läkemedel (t.ex. anti-IgE och anti-interleukin-5 ) – och lågdos OCS.1 På grund av förbättrad fenotypning förskrivs dessa tilläggsbehandlingar nu i allt större utsträckning till patienter med olika astmafenotyper. Till exempel kan anti-IgE övervägas för patienter med en dominerande allergisk fenotyp och anti-IL-5 för patienter med en dominerande eosinofil fenotyp. För den icke-osinofila, icke-allergiska dominerande fenotypen kan behandling med makrolider övervägas. BT kan övervägas för patienter med svår astma med dominerande kronisk luftflödesobstruktion och patienter med otillfredsställande svar på anti-IgE, anti-IL-5 eller makrolider.2 Huruvida vissa inflammatoriska fenotyper eller känslighet för specifik användning av astmamedicin korrelerar med förekomsten av irreversibel luftvägsobstruktion och/eller BT-svar är oklart och behöver undersökas ytterligare.

BT har tillämpats på patienter med måttlig till svår astma, men används för närvarande främst för patienter med svår astma som är refraktär mot den tillgängliga optimala medicinska underhållsbehandlingen, inklusive biologiska läkemedel. De viktigaste urvalskriterierna finns i tabell 3. Urvalet av kandidatpatienter för BT bör vara rigoröst och följa en stegvis bedömning från svår till svår astma. Först och främst bör astmadiagnosen bekräftas och baseras på anamnesen av varierande och reversibla astmasymtom i luftvägarna med bevis på (reversibel) luftvägsobstruktion genom lungfunktionsundersökningar. De har dagliga symtom som mäts med astmakontrolltestet (ACT) och/eller ACQ och återkommande/frekventa exacerbationer, vilket leder till en stor belastning på deras livskvalitet som mäts med ett frågeformulär om astmarelaterad livskvalitet (t.ex. AQLQ). Dessutom bör följsamheten till astmabehandlingen kontrolleras, inklusive patientens inhalationsteknik. Under en inledande longitudinell bedömning måste miljön, inklusive potentiella astmaförstärkande faktorer (t.ex. allergener, föroreningar inomhus och utomhus och exponering i arbetet) samt komorbiditeter undersökas och behandlas, inklusive psykologisk behandling. Ytterligare relevanta komorbiditeter bör uteslutas och/eller behandlas. För detta ändamål är kliniska bedömningar, laboratorieundersökningar (inklusive autoimmuna serologiska tester), funktionella bedömningar och bedömningar med hjälp av bilder instrumentala och bör inbegripa CT av bröstkorgen, hjärtscreening och bedömning av dysfunktion i stämbanden.

Lungfunktion och medicinering

I det kliniska BT-programmet hade FEV1 beaktats för att patienten skulle kunna komma i fråga, och i de olika prövningarna användes olika nivåer av luftvägsobstruktion mätt med FEV1 som inklusions- och exklusionskriterier. Dessutom har astmapatienter med irreversibel luftvägsobstruktion, vilket återspeglas i lägre nivåer av FEV1, visat högre nivåer av ASM som en markör för kliniskt viktig luftvägsremodellering . Även om det inte är bevisat verkar det finnas en positiv korrelation mellan luftvägsobstruktionens svårighetsgrad och det kliniska svaret efter BT . Detta exemplifieras av resultaten från RISA-studien, där patienter med lägre FEV1 behandlades med BT, jämfört med den pivotala AIR2-studien. Dessutom visade de nyligen publicerade resultaten av en icke-randomiserad fransk studie att patienter med ett FEV1 så lågt som 30 % med höga exacerbationsfrekvenser behandlades med BT med ett gynnsamt kliniskt svar och en godtagbar säkerhetsprofil . En ökad postprocedurell incidens av sjukhusinläggningar efter BT bland personer med mycket svår astma observerades. På grundval av dessa uppgifter anser författarna att patienter med en FEV1 på 60-80 % är de bästa kandidaterna för BT, och att patienter med en FEV1 på 30-60 % kan BT-behandlas vid mycket erfarna BT-centra. Det finns ingen förändring av lungfunktionen hos patienter som BT-behandlas vare sig i kliniska studier eller i verklig klinisk praxis. I det kliniska BT-programmet var patienterna berättigade om de behandlades med högdos ICS (daglig dos > 1 000 μg beklometason eller motsvarande) och högdos långtidsverkande β-adrenoceptoragonist (> 80 μg salmeterol eller motsvarande). OCS var tillåtet med högst 30 mg/dag, och biologisk behandling inklusive omalizumab var tillåten. Patienter med en hög frekvens av användning av räddningsmedicin (> 8 puffar av kortverkande β2-adrenerg agonist), som potentiellt återspeglar pågående exacerbation/svår astmainstabilitet, uteslöts från studierna.

Hyperreaktivitet i luftvägarna

Hyperreaktivitet i luftvägarna är ett kännetecken för astma, och när det är möjligt att utföra ett metakolin- eller histaminprovokationstest på ett säkert sätt bidrar resultatet till astmadiagnosen, särskilt när reversibilitet inte har visats tydligt. I det kliniska BT-programmet valdes patienterna åtminstone delvis ut på grundval av bevis på bronkial hyperreaktivitet uttryckt som ett signifikant svar på β2-adrenerga agonister, försämring vid utsättning av β2-adrenerga agonister eller ökad responsivitet för metakolin. Med undantag för genomförbarhetsstudien i ett enda centrum på patienter med lindrig astma kunde dock ingen av de randomiserade studierna visa på en förbättring av den bronkiala hyperreaktiviteten för metakolin PC20 . I den ”verkliga världen” kan det vara problematiskt att mäta bronkiell hyperreaktivitet med hjälp av ett utmaningstest före BT vid svår astma, särskilt när den grundläggande andningsfunktionen redan är nedsatt. De senaste rapporterna om svår astma i den verkliga världen, inklusive PAS2-registret, innehöll inga mätningar av metakolin PC20 . Kronisk svårhanterlig hosta har rapporterats förbättras av BT vid svår astma, även om den exakta mekanismen ännu inte har undersökts i en klinisk miljö (personlig kommunikation).

Astmakontroll och exacerbationer

Astmakontroll kan bedömas på olika sätt, bland annat med hjälp av astmaexacerbationsfrekvenser och sammansatta frågeformulär om dagliga symtom, såsom ACT och ACQ. Effekten av BT av en minskning av exacerbationer påvisades i de flesta studier av det kliniska BT-programmet och kvarstod under efterbehandlingsperioden upp till 5 år; det är dock kanske inte nödvändigt att bara ha en historia av allvarliga exacerbationer för att dra nytta av BT. I det verkliga programmet var minskningen av exacerbationer cirka 50 % totalt sett och kvarstod, vilket tyder på en långvarig och uthållig effekt.

Kontraindikationer

Oppenbart bör patienter som upplever en pågående exacerbation inte behandlas med BT. I det kliniska BT-programmet var patienterna stabila i minst 14 dagar före BT. Patienter med pågående eller återkommande luftvägsinfektioner och/eller (koloniserad) bronkiektasi är inga bra kandidater för BT. I allmänhet bör patienter med andra luftvägssjukdomar än astma inte behandlas med BT. Detta inkluderar, men är inte begränsat till, emfysem, cystisk fibros, stämbandsdysfunktion, obehandlad mekanisk obstruktion av de övre luftvägarna, eosinofil granulomatos med polyangiit (EGPA), allergisk aspergillos, interstitiella lungsjukdomar, segmentell atelektas, lobarkonsolidering, signifikant eller instabilt lunginfiltrat eller pneumothorax som bekräftats av lungröntgen. Dessutom bör patienter som nyligen har varit inlagda på intensivvårdsavdelning med trakealintubation betraktas som patienter med hög risk för komplikationer efter BT, men det finns inga säkra uppgifter som bekräftar detta. Astmatiker med okontrollerade komorbiditeter såsom, men inte begränsat till, kardiovaskulära sjukdomar och allvarliga njur- och leversjukdomar bör inte behandlas med BT. BT kan utföras på patienter som får aspirin, men nyare trombocythämmande medel (t.ex. klopidogrel), vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin) och antikoagulantia (t.ex. rivaroxaban) bör utelämnas under BT. Andra välkända kontraindikationer för BT är pacemakers/implanterbara hjärtdefibrillatorer och intolerans mot läkemedel som används under eller som förberedelse för BT.

Den uppenbara komplexiteten och osäkerheten i urvalet av patienter för BT som beskrivits ovan kräver en multidisciplinär teamansats, som inkluderar specialister på svår astma och interventionspulmonologer, för att säkerställa ett optimalt urval av patienter för BT vid centra som tar emot stora volymer av patienter med svår astma och som har hela panelen av behandlingsmodaliteter för svår astma, inklusive biologiska läkemedel till hands.

Nyckelbudskap

Bronchial termoplastik

Patientförberedelser och hantering

Patienter som planeras för BT bör vara i ett optimalt stabilt tillstånd, dvs, Utan någon astmaexacerbation eller luftvägsinfektion under minst 14 dagar. Utöver patienternas vanliga medicinska behandling av sin svåra astma bör de förbehandlas med prednisolon på 50 mg/dag 3 dagar före BT, på dagen för BT och dagen efter BT. Bedömning av vitala tecken inklusive pulsoximetri, en standard fysisk undersökning inklusive andningsljud och FEV1 ska utföras före ingreppet. Om FEV1 efter bronkdilatatorn är < 80 % av försökspersonens baslinjevärde bör man överväga att skjuta upp BT-förfarandet. Före ingreppet bör alla patienter förbehandlas med nebuliserad salbutamol och/eller ipratropiumbromid.

Generalanestesi och sedering

I RCT:erna tillåts både generell anestesi och sedering, inklusive propofol, midazolam och fentanyl, och för närvarande finns det inga data tillgängliga för jämförelse. I praktiken kommer därför den valda strategin till stor del att bero på lokal expertis och tillgänglighet. Det är ytterst viktigt att uppnå och bibehålla rätt nivå av anestesi och sedering under hela ingreppet, som i allmänhet varar 30-60 minuter (median 44 minuter för höger och vänster nedre lober, median 58 minuter för båda övre loberna) . Författarnas erfarenhet är att de svåraste astmapatienterna under BT upplever hosta, dyspné och viss smärta. Det allmänna syftet med sedering och allmän anestesi under BT är därför att upprätthålla optimal kontroll av luftväg/andning, hosta och smärta. Därför är en form av måttlig till djup sedering eller allmän anestesi att föredra framför mild sedering med enbart midazolam. Under ingreppet bör kompletterande syrgas tillföras genom en näsanäsan eller genom ventilation, under vilken en FiO2 < 40 % rekommenderas för att undvika den teoretiska möjligheten till antändning av luftvägarna.

Allmän anestesi

Fördelen med allmän anestesi är att det är lätt att hantera luftvägarna och patienten. Användningen av positivt end-expiratoriskt tryck och muskelavslappnande medel möjliggör optimal kontroll och säker placering av korgkatetern som behövs för att ge aktiveringar så exakt som möjligt. Å andra sidan kan allmän anestesi inklusive intubation och ventilation ses som överbehandling, eftersom detta är förknippat med högre komplikationsrisker, inklusive hemodynamisk instabilitet, och kräver en mer komplex infrastruktur som medför högre kostnader. Under allmän anestesi rekommenderas normalt minimala ventilatorinställningar med lågfrekventa ventilatorinställningar (8-10 gånger/min) och långa expirationstider (förhållandet inspiration/expiration 1: 3-4).

Sedering

Flera sederingsstrategier för BT har rapporterats, och valet av strategi bör följa riktlinjer beroende på land och institution. Flera sederingsstrategier har beskrivits, men de vanligaste tillämpade kombinationerna är midazolam och fentanyl eller propofol och fentanyl/remifentanil . När det gäller den sistnämnda kombinationen har en specialiserad sederingsanestesiologisk sjuksköterskestyrd målstyrd infusionsstrategi nyligen framgångsrikt tillämpats på BT, med gynnsamma patient- och bronkoskopirelaterade resultat . Ett viktigt övervägande är att med en ökad sederingsnivå kan respiratorisk suppression och relaterad koldioxidretention/hypoxemi uppstå. Därför krävs kontinuerlig övervakning under sedering, vilket inkluderar, men inte är begränsat till, andning, medvetandenivå, pulsoximetri och blodtryck. Fördelen med både bensodiazepiner som midazolam och opiater är att deras effekt lätt kan upphävas med flumazenil respektive naloxon. Sedering underlättas ytterligare genom administrering av aktuellt lidokain 1-4 % både till luftvägarna och till stämbanden/farynx.

Bronkokonstriktion och sekretionshantering

Det kan vara en utmaning att utföra bronkoskopi på patienter med svår astma på grund av deras oförutsägbara luftvägsreaktion, som kan inkludera bronkokonstriktion samt luftvägsödem med slemhinnehypersekretion och slemhinneblödning. För att undvika dessa reaktioner rekommenderas minimal beröring av luftvägarna med bronkoskopet och största möjliga undvikande av sugning. Användning av antikolinerga medel, inklusive atropin och glykopyrroniumbromid, för att minska sekretionsproduktionen kan övervägas. Man kan också överväga att öka prednisolondosen till 1 mg/kg under ingreppet i detta syfte. För att ytterligare minska det bronkokonstriktiva svaret kan ytterligare användning av teofyllin i en laddningsdos på 5 mg/kg följt av 9 mg/kg/24 h kontinuerlig perfusion och 2 000 mg magnesiumsulfat IV övervägas. Användningen av något av dessa medel bör följa institutionella riktlinjer och läkare bör iaktta försiktighet på grund av potentiella biverkningar.

Bronkoskopi

Inspektion

Innan BT påbörjas bör en inspektion av luftvägarna utföras, med särskild uppmärksamhet på tecken på trakeal/bronkial malacia, subglottisk-trakeal luftvägsstenos, luftvägstumörer och andra oväntade luftvägsavvikelser. Författarna rekommenderar att man utför en bronkialsköljning för mikrobiologisk testning för tidig upptäckt av (sub)kliniska infektioner. Om BT har utförts tidigare bör den lob som har behandlats tidigare noggrant inspekteras för luftvägsavvikelser, och om en slemhinneavvikelse observeras är det tillrådligt att BT-förfarandet skjuts upp och att mikrobiologisk testning utförs för att utesluta en sekundärinfektion.

Bronchial Thermoplasty

Ett BT-förfarande utförs med 1 utbildad lungläkare som operatör och 2 utbildade endoskopisjuksköterskor som hanterar korgkatetern och stöttar patienten. En sederingsspecialist eller anestesiolog är att föredra om det är möjligt. BT tillhandahålls med AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific), som består av en RF-styrenhet som är ansluten till patienten med en returelektrod för att slutföra den elektriska kretsen och en korgkateter som kan föras fram genom instrumentkanalen i ett standardbronkoskop. Optimal BT-behandling av alla (sub)segmentala luftvägar kan bli mer framgångsrik med nästa generations ultratunna, roterbara bronkoskop med ökad användarvänlighet och högre grad av spetsflexibilitet (t.ex. Olympus BF-P190).

Under den inledande inspektionen av målloben som beskrivs ovan styr bronkialanatomin BT-behandlingsmetoden. De aktiveringar som ges registreras på en BT-karta (fig. 2). I 3 sessioner behandlas den högra nedre loben, den vänstra nedre loben och slutligen båda övre loberna med vanligtvis 3-6 veckors mellanrum. Den högra medelloben behandlas för närvarande inte, på grund av den högra medellobens potentiella känslighet för tillfällig obstruktion och därmed atelektas och höger medellobssyndrom.

I de nedre loberna initieras BT ofta i de mest distala subsegmentala luftvägarna, vanligen LB/RB 10. I de övre loberna initieras BT ofta i de apikala subsegmentala luftvägarna (LB/RB1). BT utförs genom att korgkatetern förs fram genom bronkoskopets instrumentkanal tills fyra svarta ränder/markeringar (2,0 cm) är ute och korgkateterns stöttor precis är kvar i sikte på den distala målluftvägen (fig. 3a). Därefter öppnas korgkatetern och aktiveringen sker under cirka 10 sekunder genom att man trycker på fotomkopplaren (fig. 3b, 4a). Därefter stängs katetern och dras tillbaka 5 mm (representerat av en svart rand/markering på katetern) och öppnas sedan igen för att ge nästa aktivering (fig. 3c). Denna manöver upprepas tills korgkatetern har nått alla (sub)segmentala luftvägar i den loben, inklusive de proximala stora luftvägarna (fig. 4b).

Efter varje aktivering kan en lätt blanchering av slemhinnan förekomma (fig. 4c). Om en av stängerna inte tillräckligt motverkar luftvägsväggen ger generatorn larm och aktiveringen avbryts. Upprepad stängning och öppning av korgkatetern är vanligtvis tillräckligt för att lösa detta problem. Genom att upprepa denna manöver ges i allmänhet mellan 40 och 70 aktiveringar i de nedre loberna och mellan 50 och 100 aktiveringar i de två övre loberna tillsammans, beroende på patientens storlek och luftvägskaliber.

Det är viktigt att noga övervaka vilka (sub)segment som har behandlats under ingreppet, eftersom en oavsiktlig tillförsel av två aktiveringar till en enskild del av luftvägarna är teoretiskt sett riskfylld (t.ex. risk för blödning, bronkiektasi). Om man å andra sidan av misstag utelämnar BT-aktiveringar i en del av luftvägarna kan det hindra den fulla potentiella nyttan av BT. Även om detta inte rapporterades i de stora kliniska prövningarna har antalet BT-aktiveringar nyligen kopplats samman med BT-resultatet . CT-undersökningar av bröstkorgen efter BT har visat att specifika radiologiska mönster kan urskiljas i luftvägar som direkt exponerats för RF-energi, även om avlägsna luftvägar/lungområden som inte är direkt exponerade också kan uppvisa avvikelser efter BT .

Andra än den tidigare nämnda CT-undersökningen av bröstkorgen finns det för närvarande ingen metod som ger omedelbar återkoppling om kvaliteten på BT-behandlingen. Optisk koherenstomografisk avbildning under bronkoskopi omedelbart efter BT skulle kunna uppfylla detta syfte, eftersom denna avbildningsmodalitet nyligen har visat sig kunna avbilda luftvägsväggen på en nästan histologisk nivå . Eftersom förfarandet kräver avancerade färdigheter i bronkoskopi rekommenderar vi att endast BT-utbildade (interventionella) lungläkare som regelbundet utför BT (t.ex, > 10 ingrepp per år) utför detta ingrepp.

Nyckelbudskap

Följning efter BT

Korttidsuppföljning och hantering av akuta komplikationer

Patienterna förvaras rutinmässigt i minst 4 timmar, och över natten på vissa centra, som rutinmässig praxis. Eftersom det inte finns några jämförelser av utfallet mellan ett ingrepp på dagtid och intagning över natten, bör detta beslut baseras på lokala behandlingsprotokoll och erfarenhet. Mätning av FEV1 efter behandling eller kontroll av lungröntgen är inte rutinmässigt nödvändig, även om det ingick i de ursprungliga prövningarna. Författarnas erfarenhet är att försök till spirometri kan orsaka smärta, hosta och ångest och hjälper inte läkaren vid planeringen av utskrivningen, eftersom suboptimala registreringar sannolikt erhålls. Vid utskrivning bör patienterna ha tillgång till expertrådgivning från ett specialistcenter, och det är rutinmässig praxis att kontakta patienterna per telefon som ett minimikrav efter 24 timmar och 7 dagar.

Det är sällan nödvändigt med återinläggning, men ett antal kortvariga sjukhusinläggningar har observerats i de kliniska prövningarna och i uppföljningen av patientkohorter. Försämring av astmakontrollen efter BT är att förvänta – och oundviklig med tanke på effekten av denudering av luftvägsslemhinnan. Varaktigheten av astmaförsämringen är mycket varierande, men varierar i allmänhet från minimal till 1-2 veckor. Patienterna får råd om detta, och ökad användning av bronkdilaterare, tekniker för att avlägsna slemhinnor och förlängning av förstärkt OCS kan alla vara nödvändiga.

Seriösare biverkningar är utveckling av atelektas eller kollaps av en luftväg på grund av slemhinneproppning. Avbildning genom röntgen av bröstkorgen och/eller CT av bröstkorgen kan vara av ytterligare värde för att utvärdera omfattningen av dessa biverkningar, även om det efter varje BT-förfarande beskrivs radiologiska avvikelser i någon grad hos nästan alla patienter . I sällsynta fall krävs bronkoskopi för att avlägsna en propp eller ett gips.

Episoder av betydande blödning i luftvägarna har rapporterats efter behandlingen, vilket i en fallrapport krävde embolisering av bronkialartären . Vidare har lunginfektioner som kräver antibiotika nämnts, och av denna anledning rekommenderar författarna en bronkialsköljning vid BT-bronkoskopi. En betydande komplikation som upplevdes och rapporterades av en av författarna var en lungabscess som utvecklades 1 vecka efter en andra behandling och som inträffade i den behandlade loben . Patienten återhämtade sig helt med aggressiv antibiotikabehandling, men det resulterade i en långvarig sjukhusvistelse för patienten. Trots detta valde patienten att avsluta sin behandling några månader senare. Ett fall av pneumothorax och cystbildning har också rapporterats .

Långtidsuppföljning

I den ursprungliga behandlade försökspopulationen observerades inga betydande långtidsbiverkningar. Den minskning av exacerbationer som sågs under det första året efter behandlingen förblev stabil i upp till 5 år . Uppföljning av lungtomografi utfördes endast på subpopulationer av den behandlade patientkohorten, och det fanns inga tecken på utveckling av bronkialstrikturer eller bronkiektaser . Resultaten av ytterligare realvärldsregister väntas, och förhoppningsvis kommer några av dessa att innehålla radiologiska och till och med patologiska data.

Författarna anser att alla patienter som genomgår BT-behandling i vilken miljö som helst (en pågående forskningsstudie eller som en del av ett nationellt eller internationellt register) bör få minst en årlig uppföljningsbedömning, och denna bör omfatta lungfunktionsmätning; AQLQ-, ACQ- och/eller ACT-administration; bedömning av exacerbationsfrekvensen (inklusive steroidutbrott); bedömning av utnyttjandet av hälso- och sjukvårdsresurser; läkemedelsbörda; och mätning av inflammation, inklusive eosinofiler i blodet, fraktionerad utandningsvätska, och sputumeosinofiler om möjligt. Vi anser också att upprepad (lågdos) CT-scanning av bröstkorgen bör övervägas minst vart femte år, och lokala protokoll skulle kunna användas för att säkerställa att detta inte strider mot lokala etiska riktlinjer.

Bör patienter som svarat på BT någonsin återbehandlas?

Detta är en av de vanligaste frågorna. Den är helt klart mest relevant för patienter som har behandlats en gång med ett initialt gott svar men som sedan upplever en försämring av sin kontroll under en lång tidsperiod. Några av författarna har patienter som följts upp så länge som 14 år efter den första behandlingen från de tidiga prövningarna, och även om denna fråga är sällsynt har den ställts av såväl patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. Det saknas för närvarande helt och hållet bevis för att stödja en sådan åtgärd, och om det någonsin skulle övervägas bör det vara en del av en formaliserad forskningsverksamhet, som kan behöva internationellt samarbete, för att samla in meningsfulla data.

Bör mittloben behandlas?

Historiskt sett behandlades inte mittloben, av rädsla för atelektas och höger mittlobssyndrom. Med utgångspunkt i den nu tillgängliga erfarenheten och bevisningen verkar det inte finnas någon större grund för att inte behandla mittloben. Vi skulle välkomna en klinisk prövning som innefattar behandling av medelloben med noggrann övervakning av dess potentiella inverkan.

Nyckelbudskap

Slutsatser

BT för svår astma i bronkierna är ett behandlingsalternativ för vuxna patienter med okontrollerad astma trots optimal behandling. Dessa rekommendationer för bästa kliniska praxis bör hjälpa läkare vid patientval, maximering av svarsfrekvenser och patientresultat med BT-behandling.

Finansiellt avslöjande och intressekonflikter

Författarnas åsikter och åsikter är personliga. Detta dokument om bästa praxis initierades och genomfördes av författarna oberoende av tillverkaren av AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific). P.I.B. och J.T.A. har fått forskarinitierade forskningsanslag från Boston Scientific och P.I.B. har fått institutionella arvoden för föreläsningar från Boston Scientific, forskningsanslag från ZonMw (anslag nr 90713477) och forskningsanslag från Dutch Lung Foundation (anslag nr 5.2.13.064JO). P.L.S. har fått personliga föreläsningsarvoden från Boston Scientific.

Författarkontakter

Artikel / Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Användning och distribution för kommersiella ändamål samt all distribution av modifierat material kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, ändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.