Cancer i corpus uteri, vanligen kallad endometriecancer, uppstår i livmoderhålans epitelvägg.
Epidemiologi, klinisk hantering och ny forskning om framtida behandlingar tas upp i FIGO:s uppdaterade Cancer Report 2018, som publicerades i International Journal of Gynecology and Obstetrics.
Endometriecancer: fakta och siffror
Denna nya sammanställning av bevis visar att endometriecancer är den sjätte vanligaste maligna sjukdomen i världen, med cirka 320 000 nya fall som diagnostiseras varje år.
Höginkomstländer har en högre incidens än lågresurssituationer, siffror som har tillskrivits större andelar fetma och mer stillasittande livsstilar. Särskilt i Europa är corpus uteri-cancer den åttonde vanligaste cancerdödsorsaken hos kvinnor. 23 700 personer dog av den bara under 2012.
Forskningen om endometriecancer har ökat under de senaste åren och vissa av dessa insikter leder till bättre förståelse av sjukdomen och betydande konsekvenser för diagnostik, stadieindelning och behandling av sjukdomen.
Endometriecancer klassificeras traditionellt som:
- Typ 1 (grad 1 och 2) – den vanligaste och vanligtvis diagnostiserad i tidiga stadier. Presenterar en relativt god prognos.
- Typ 2 – (grad 3) – mindre vanlig och mindre hormonkänslig. Typiskt mer aggressiv och ger en sämre prognos.
Och även om prognosen för endometriecancer vanligtvis är relativt god, har cancer av hög grad en tendens att återkomma och symtom kanske inte alltid kommer i tidiga stadier.
En effektiv och utbredd metod för screening har dock ännu inte uppnåtts – och prognosen efter att sjukdomen återkommer är fortfarande dålig.
Staging av endometriecancer
När cancer i corpus uteri har diagnostiserats kommer en stadieindelning att äga rum för att avgöra hur mycket cancer som finns och var den är lokaliserad i kroppen. Avståndet från den ursprungliga tumören till eventuella andra maligniteter ska mätas och förekomsten av lymfkärlsutrymmesinvasion (LVSI) ska också anges.
Patienter som visar sig ha LVSI-positiva tumörer tenderar att ha en sämre prognos, särskilt om invasionen är omfattande. Efter den histopatologiska diagnosen måste faktorer som bevis på metastasering, den ursprungliga tumörens utbredning och den perioperativa risken bedömas.
Fullständiga njur- och leverfunktionstester och blodräkningar är rutin, medan röntgenbilder av bröstkorgen också kan vara användbara för att upptäcka faktorer som metastaser i lungorna. Allt detta bör utföras av sakkunniga multidisciplinära team.
Under 1998 ändrades stadieindelningen från klinisk till kirurgisk av FIGO:s kommitté för gynekologisk onkologi. I dag är det rekommenderade kirurgiska ingreppet för högrisktumörer en extrafasciell total hysterektomi med bilateral salpingo-ooorektomi.
Även om äggledarna och äggstockarna verkar normala rekommenderas avlägsnande av adnexa på grund av risken för förekomst av mikrometastaser. Ny forskning har visat att laparoskopiskt avlägsnande av livmoder och adnexa verkar vara säkert och är också förknippat med en minskad risk för negativa kirurgiska händelser, kortare sjukhusvistelser och mindre postoperativ smärta.
För tumörer som bedöms ha låg risk (dvs, väldifferentierade och med mindre än 50 procent myometriell invasion och positiva noder i mindre än fem procent av fallen), anses fullständig kirurgisk stadieindelning inte nödvändig och kvinnor kan opereras av en allmän gynekolog.
Det rekommenderas att fördröjningen mellan diagnos och eventuell nödvändig operation inte bör överstiga sex veckor, eftersom längre väntetider har förknippats med sämre överlevnadsresultat. Vid endometriecancer av typ 1 har forskning dock inte visat att längre väntetider är kopplade till sämre överlevnadsresultat.
Behandling
När kirurgi har utförts kommer behovet av adjuvant strålbehandling att baseras på förekomsten av riskfaktorer.
I en dansk studie av kvinnor med endometriecancer med låg risk resulterade enbart kirurgi i en överlevnadsfrekvens på fem år på 96 procent, vilket tyder på att uppföljande behandling inte alltid kommer att vara nödvändig. Patienternas preferenser kan vara inriktade på ytterligare behandling för att förhindra återfall, även om man måste vara försiktig för att undvika överbehandling.
En nyligen genomförd seminell studie resulterade i att vaginal brachyterapi ersatte EBRT som adjuvant standardbehandling för kvinnor med högriskcancer eller intermediära riskfaktorer, vilket visar på värdet av pågående forskning om bättre behandlingar.
På senare tid har ett antal studier undersökt effekterna av en sekventiell kombination av kemoterapi och strålbehandling för patienter med grad 3 eller djup invasion av endometriecancer.
En studie upptäckte en nioprocentig förbättring av den progressionsfria överlevnaden när kemoterapi lades till EBRT, liksom en trend för en sjuprocentig förbättring av den totala överlevnaden efter fem år, vilket skulle kunna ge en betydande ökning av behandlingsalternativen. Tre andra storskaliga studier pågår för närvarande för att utöka dessa resultat.
För cancer i senare stadier hade kvinnor med sjukdom i stadium III den högsta absoluta nyttan av kemoradioterapi, med en femårig misslyckandefri överlevnad på 69 procent jämfört med 58 procent för enbart strålbehandling.
Denna kombinerade behandlingsform rekommenderas inte som en ny standard för kvinnor med cancer i stadium I-II, men kvinnor med mer avancerade former av sjukdomen bör rådfrågas om fördelarna med den, föreslår forskningen. För högriskpatienter kan det dock krävas strålning och kemoterapi för att ytterligare behandla maligniteten.
För kvinnor med endometriecancer i stadium IV anses den optimala behandlingen vara cytoreducerande kirurgi för att öka överlevnadsresultaten, samt neoadjuvant kemoterapi. Patienter med extraabdominella metastaser behandlas sannolikt med systemisk platinabaserad kemoterapi, eller hormonell behandling.
Nya studier med mer fokus på individuell bedömning av molekylära egenskaper och potentiella målinriktade terapier kommer sannolikt att spela en viktig roll för att styra den adjuvanta behandlingen framöver.
Följning och återfall
De viktigaste målen för uppföljning av patienter med endometriecancer är att ge trygghet, diagnostisera eventuella återfall i ett tidigt skede och samla in data.
Den andra punkten är särskilt viktig, eftersom cirka 75 procent av återfallen hos patienter med endometriecancer är symtomatiska och 25 procent asymtomatiska; läkarna kan vägleda patienterna att känna igen när något kräver ytterligare utredning och när det kan ignoreras.
Mellan 65 och 85 procent av återfallen diagnostiseras inom tre år och 40 procent är lokala, så uppföljningen bör vara praktisk och styras av symtom och bäckenundersökning.
Patientrådgivning bör också ingå som en del av ett holistiskt och heltäckande vårdpaket.
Om återfall inträffar innebär behandlingen vanligtvis ytterligare kirurgi, strålbehandling eller en kombination av båda.
Vård av endometriecancer framöver
Det är viktigt att fortsätta att öka medvetenheten om det hot som cancer i corpus uteri utgör, eftersom forskningen har visat att det för närvarande finns ett lågt allmänt erkännande av sjukdomen, liksom en därmed sammanhängande brist på stöd från bidragsgivande organ och onkologiska forskare.
I Storbritannien fick till exempel forskningen om endometriecancer endast 0,7 procent av den totala andelen tillgängliga forskningsmedel 2012, jämfört med en femtedel för äggstockscancer.
Det finns också ett växande behov av att utveckla effektivare insatser för att förbättra förebyggande, upptäckt och behandling av endometriecancer. För närvarande finns ett stort intresse för personlig riskprognostisering och ett paradigmskifte från ett reaktivt till ett proaktivt tillvägagångssätt: prediktiv, personlig, förebyggande och deltagande medicin.
För kvinnor som redan har fått en diagnos ligger utmaningarna framöver i att utveckla terapier som är effektiva men som också har minimala bieffekter; de måste vara giftiga för cancern utan att vara förgiftade för den kvinna som behandlas.
Det behövs också ytterligare forskning för att förbättra det psykologiska välbefinnandet hos patienterna efter diagnosen.
Det återstår mycket att göra för att möta den utmaning som endometriecancer utgör och förhindra att tusentals kvinnor världen över drabbas av denna sjukdom.