Cannon A Wave

En 81-årig kvinna med en historia av kontrollerad hypertoni och hyperkolesterolemi togs in på grund av progressiv yrsel i fem dagar, efter att ha varit inlagd på sjukhus för samma problem två år tidigare. Normal koronarangiografi, normal sinoatriell nodal funktion och normal atrioventrikulär konduktion bekräftades då. Före denna senaste sjukhusvistelse fick hennes familj reda på att hennes genomsnittliga hjärtfrekvens var <50 bpm. Hon hade också dålig aptit under ett par veckor med kräkningar och illamående 2 dagar före intagningen. Hon utvecklade intermittent trånghet i bröstet, bröstsmärta, hjärtklappning, andfåddhet och frossa. Symtomen fortskred, men patienten hade ingen feber eller diarré. På akutmottagningen var vitalparametrarna blodtryck 205/40 mm Hg, hjärtfrekvens 50 bpm, andningsfrekvens 20/min och kroppstemperatur 36,4 °C. Medvetandet var klart och välorienterat. Fötter och händer var kalla och pulsen i båda dorsalpedalerna var hoppande, regelbunden och långsam. Vågen i jugularvenen varierade och visade en pulsliknande ”Cannon A”-våg (figur 1; online-only Data Supplement Movie I).

På akutmottagningen var serumnatriumnivån 129 mEq/L och serumkaliumnivån 2,8 mEq/L. Serumkreatininnivån var 1,4 mg/dl. Hemoglobin var 12,5 gm/dL. Serumtroponin-I- och kreatininkinasnivåerna låg inom normalområdet. EKG visade fullständigt atrioventrikulärt block med långsam junctional escape rytm (figur 2). Under den första veckan av sjukhusvistelsen korrigerades hennes hyponatremi och hypokalemi. Isoproterenolinfusion gavs, men det atrioventrikulära blocket kvarstod. En elektrofysiologisk undersökning visade intermittent infra-His-block och ingen ventrikuloatriell ledning under ventrikelstimulering (figur 3). DDD-R-pacemaker implanterades i sinom tid, och den lägre pacingfrekvensen sattes till 80 bpm. Kanon A-vågen försvann (online-only Data Supplement Movie II).

Cannon A-våg uppstår med atrioventrikulär dissociation och höger förmakskontraktion mot en stängd trikuspidalklaff. Stora A-vågor är förknippade med minskad högerkammarkomplexitet eller förhöjt högerkammarens enddiastoliska tryck. Differentialdiagnoserna för kanon A-våg var förtida förmaks-, ventrikel- eller junctionella slag, ventrikulär takykardi, allvarlig trikuspidalstenos, förmaksblock av första graden med tydligt förlängt PR-intervall, höggradigt förmaksblock och förmaksdissociation.