Cervicobrachial syndrom

Introduktion

Cervicaobrachial syndrom (Cervicobrachalgia) är en term som beskriver smärta och stelhet i halsryggen med symtom i axelbältet och övre extremiteten. Det kan vara förknippat med stickningar, domningar eller obehag i armen, övre delen av ryggen och övre delen av bröstet med eller utan associerad huvudvärk.

Denna term är föråldrad och används inte allmänt i klinisk praxis, även om den fortfarande kan användas i vissa delar av världen.

Definition/Beskrivning

När det finns en kombination av nackbesvär och (utstrålande) besvär i armen kan vi kalla det för cervikobrachialsyndrom eller cervikobrachialgi. Det hänvisar till ett cervikalt syndrom med smärta som strålar ut i övre extremiteten. Cervicobrachialt syndrom var därför tidigare känt som ”nedre cervikalt syndrom”. Det kännetecknas av smärta, domningar, svaghet och svullnad i nack- och axelområdet. Även smärta och känselstörningar som strålar ut från halsryggen till övre extremiteten, i ett mer eller mindre tydligt radikulärt mönster, dvs. i utbredningen av den ventrala grenen av en spinalnerv. mer eller mindre tydligt radikulärt mönster, dvs. i utbredningen av den ventrala grenen av en spinalnerv. Cervikal radikulopati är oftast ett icke-radikulärt fenomen som kan diagnostiseras vid förekomst av tydliga sensomotoriska brister i det relaterade nervrotsterritoriet. Termen ”cervikobrachialt syndrom” bör beteckna en samling symtom från nacke och arm för vilka det inte finns någon känd och bevisad orsak. Om en patient kan bevisas ha cervikal radikulopati eller thorakalt utloppssyndrom ska den specifika och objektivt dokumenterade diagnosen användas.

Kliniskt relevant anatomi

Det cervikobrachiala syndromet kan vara resultatet av cervikal radikulopati. Denna diskogena brachialgi produceras av lesioner som påverkar rörelsesegmenten C5/6 och C6/7. Topografin hos de cervikala dermatomerna och myotomerna är sådan att myotomen i allmänhet inte ligger under motsvarande dermatom. Många av musklerna i den övre delen av bålen försörjs huvudsakligen av de cervikala nervrötterna och påverkas ofta vid cervikala syndrom. Till dessa muskler hör rhomboiderna, musklerna supraspinatus och infraspinatus, deltoideus, serratus anterior och latissimus dorsi. Det cervikobrachiala syndromet kan också vara resultatet av neurogen och/eller vaskulär kompression i thoracic outlet. I detta fall komprimeras plexus brachialis, arteria subclavia eller vena subclavia på grund av förträngningen av utrymmena i denna region. För detaljerad anatomi av halsryggen, se här.

Epidemiologi /Etiologi

Cervikobrachialgi har uppskattats vara vanligare än nacksmärta isolerat. Detta besvär är vanligt bland de patienter som söker fysioterapeutiska insatser för smärta i nacke och arm. Radhakrishnan et al. fann återfall hos 32 % av patienter med cervikobrachial smärta och obehag under en period av 4,9 år.

De flesta patienters yrke är manuellt arbete med kontinuerliga, repetitiva arbetsuppgifter som datorarbete, skrivande, manipulering eller förflyttning av föremål och lyft eller arbete över huvudet. Uppgifter som kräver att man håller samma nackställning under lång tid är provocerande.

Karaktäristik/Klinisk presentation

Vi kan bara tala om cervikobrachialis syndrom när patienten klagar över smärta och en neurologisk störning som stickningar, sensoriska störningar eller till och med en förlust av motoriska färdigheter i arm, hand och fingrar. I vissa fall finns det en förlust av kraft och till och med rörelsekontroll.

Det finns inga överenskomna kliniska kriterier för att ställa diagnosen cervikobrachialgi men fynden omfattar vanligen smärta och trötthet i handled, underarm, axlar och nacke. Det kan finnas en svullnadskänsla i händerna och tyngd eller domningar i den övre extremiteten. Smärtan ökar oftast av aktivitet och lindras av vila, men ibland ökar smärtan på natten vilket ger sömnproblem.
Individen rapporterar känslan av att bära handskar när de inte gör det. Symtomen kan också åtföljas av kraftig huvudvärk.

Uttrycket ”cervicobrachialt syndrom” används av vissa läkare för att beskriva symtom som de misstänker kommer från cervikal nervrotsirritation som inte kan dokumenteras, medan andra läkare reserverar uttrycket för patienter vars symtom kan komma från odokumenterbart thorakalt utloppssyndrom. Andra läkare använder termen som en synonym för ”myofasciellt smärtsyndrom” med symtom i nacke och/eller axel som tros uppstå i musklerna.

Patienter med cervikobrachialgi är mer mottagliga för sensomotoriska stimuli. Ännu mer på den sida där de har besvär. Deras detektionströsklar är förhöjda i jämförelse med patienter utan cervicobrachialgi. Det finns en hög prevalens att patienter med cervicobrachialgi har dålig postural kontroll jämfört med friska patienter.

Differentiell diagnos

En smärtsam nacke kan uppstå på grund av olika orsaker. På grund av smärta med ursprung i axlar och armar (smärtsam axel), cervikal radikulopati, levator scapulae-syndrom, polymyalgia rheumatica (smärtsam axel), tidigt stadium av reumatiska sjukdomar (reumatoid artrit (vilken ålder som helst) eller ankyloserande spondylit (30 år)) eller på grund av infektioner eller skelettförändringar i halsryggen (t.ex. spondylodiscitis, metastaser). Plötsliga rörelser eller upprepade muskelspänningar kan framkalla cervikal smärta. Mycket ofta orsakas sådana smärtor av irritation av leder och ligament. Det faktum att kotpelaren och de autonoma nervfibrerna ligger mycket nära lederna bidrar till en neurovaskulär komponent. Andra möjliga diagnoser är: nervklämning, stukad axelmuskulatur, supraspinatus tendinit vid smärta i axeln med positiva statiska muskeltest, stukad revbensmuskel vid smärta i mediala skulderbladet, karpaltunnelsyndrom om det endast är stickningar i handen, epikondylit om det är smärta i underarmen.

Just precis som vid thoracic outlet syndrom kan vi fastställa verifierbar vaskulär kompression eller neurologisk kompression men till skillnad från thoracic outlet syndrom har cervicobrachial syndrom vissa oförklarliga symtom. Dessa symtom liknar symtomen på repetitiv belastningsskada.

Diagnostiska förfaranden

För att den symtomatiska behandlingen ska kunna ske måste följande diagnostiska förfaranden avslutas:

• Ytterligare undersökning av nacken och axeln för att diskvalificera en orsak till denna region: se fysisk undersökning
• En röntgenundersökning av nacken (CWK) i olika riktningar
• Konsultation av en neurolog (eventuellt EMG och MRI eller CT av nacken)
• Angiografi eller venografi för eventuella kärlskador

Röntgenbilderna tas i första hand för att utesluta objektivt verifierbara orsaker till symtomen. Dessa röntgenbilder kan identifiera avvikelser i det första revbenet eller förekomsten av accessoriska revben. Skador eller patologi i ryggraden (nuvarande eller tidigare) kan utvärderas med hjälp av MRT- eller datortomografi. Nervskador kan identifieras eller uteslutas med hjälp av EMG. Eventuell kärlskada eller trombos kan utvärderas med konventionell angiografi, med magnetresonansangiografi eller med venografi.

Outcome Measures

Inför patienter med cervikobrachialgi kan funktionen mätas med Northwick Park Neck Pain Questionnaire. Detta frågeformulär har visat sig ha kortsiktig repeterbarhet och långsiktig känslighet för förändringar.
Smärta kan mätas med hjälp av Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). Detta inkluderar även indexet Present Pain Intensity (PPI) i standard-MPQ och en visuell analog skala (VAS).
Som ett fysiskt utfallsmått kan det cervikala rörelseomfånget (CROM) mätas

Du kan använda Patient Rated Wrist Evaluation. Det är ett frågeformulär med 15 punkter som är utformat för att mäta smärta i handleden och funktionshinder i aktiviteter i det dagliga livet.
Med PRWE kan patienterna bedöma sina nivåer av smärta och funktionsnedsättning i handleden från 0 till 10 och består av två underskalor:

1. Delskala smärta: Den innehåller 5 punkter vardera. Detta värderas sedan från 1 till 10. Den högsta poängen är 50 och den lägsta poängen är 0.
2. Underskala funktion: Den innehåller totalt 10 punkter som är uppdelade i två avsnitt, dvs. specifika aktiviteter (6 punkter) och vanliga aktiviteter (4 punkter). Den högsta poängen i denna del är 50 och den lägsta poängen är 0.

Undersökning

Radiografiska bilder måste överlägset tas för att utesluta objektivt verifierbara orsaker till symtomen.

Nacken, axlarna och armarna ser vanligtvis normala ut men är i själva verket smärtsamma vid beröring. Nacken kan vara stel med ett tydligt begränsat rörelseomfång, särskilt vid extension av nacken. Vissa patienter kan ha dålig hållning med rundade axlar och böjt huvud och nacke. Att lyfta armen (abduktion) kan öka symtomen. Observation av eventuella asymmetrier i övre bröstkorgen, inklusive nyckelbenet, måste göras.
För att reproducera symtomen kan några fysiska tester användas:

• Adson-manövern: huvudet placeras i extension och böjs åt sidan medan patienten håller andan och läkaren observerar om det finns symtom
• Det förhöjda armstress-testet: hyperabduktion av armen kan ge symtom
  En förlust av puls under dessa tester indikerar thoracic outlet-syndrom.

Du kan använda axelabduktionstestet, sporlingstestet ett spänningstest för övre extremitet för att testa om det är ett kroniskt problem eller ett akut problem för en cervikal radikulopati.
Skulderabduktionstestet och spurlingtestet var specifika för att bevisa att det var en cervikal radikulopati. Medan spänningstestet för de övre extremiteterna är mer känsligt. Om dessa test är positiva kan man ställa diagnosen cervikal radikulopati i stället för cervikobrachialgi.
Nervvävnadsprovokationstestet (NTPT) via medianusnerven skulle kunna användas för att bedöma följsamheten och mekanosensitiviteten hos neurala vävnader i övre extremiteten. För detta test krävs dock 90° axelabduktion. Denna position kan vara olämplig för patienter med cervikobrachial smärta, därför kan vi använda det modifierade NTPT-testet.

Medicinsk behandling

Behandlingen av cervikobrachialgi är konservativ och symtomatisk. Kirurgiska ingrepp kan inte användas för att behandla cervicobrachialgi.

Smärta och sömnstörningar lindras med läkemedel. Denna medicinering omfattar smärtstillande medel, antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och muskelavslappnande medel, vid kronisk smärta.
Om det finns vaskulär kompression kan läkare förskriva vasodilatatorer eller kalciumkanalblockerare.
En cervikal epidural injektion av kortikosteroider kan också övervägas för att minska inflammationen. Denna injektion är en effektiv metod för att uppnå omedelbar och långvarig smärtlindring och förbättring av rörelse och prestanda vid kronisk cervikobrachialgi.

En cervikal epidural steroidinjektion i de bakre nackmusklerna är en konservativ behandling som har effekt omedelbart efter injektionen och under en utdragen tidsperiod.
Det lindrar smärtan, det ökar rörelseomfånget, patienterna kan sänka sin dos av smärtstillande medel och de kan börja arbeta snabbare än personer som inte fick en steroidinjektion.

I den här studien fanns det två grupper: Enstaka injektion och en kontinuerlig injektion.
Gruppen med enstaka injektion fick ett epiduralblock med bupivacain och metylprednisolon med 4 till 5 dagars mellanrum. Gruppen med en kontinuerlig epidural bupivacain var sjätte, tolfte eller tjugofjärde timme plus metylprednisolon var fjärde till femte dag. Gruppen med en kontinuerlig injektion lindrade smärtan bättre än gruppen med en enskild injektion.

Hantering med fysioterapi

Manuell fysioterapi är en del av en konservativ behandling, som är effektiv för att hantera smärta ledbegränsningar och handikapp, säkerligen om detta kombineras med terapeutiska övningar.
I denna studie finns det 2 typer av dragning, manuell och mekanisk.

• De tillämpade Mekanisk dragning i ryggläge genom manuellt justerad mekanisk dragningsutrustning, med 10 sekunders dragning och 5 sekunders vila i 10 minuter i en enda session i grupp A. De använde en dragkraft som motsvarade 10-15% av kroppsvikten från varje patient och som beräknades före interventionen.
• Manuell dragning tillämpades i ryggläge vid 25 graders nackflexion med 10 sekunders dragning och 5 sekunders vila under 10 gånger i en enda session i grupp B. C-3 till C-7-segmenten mobiliserades genom central posteroanterior glidning i liggande ställning och varje glidning upprätthölls med 5 sekunder i 10 repetitioner per session i båda grupperna. Aktivt rörelseomfång, stretching och isometriskt stärkande hemträningsprogram råddes till alla patienter i båda grupperna.

Från dessa två terapier var mekanisk dragning effektivare när det gällde att hantera smärta och funktionsnedsättning än i den grupp som behandlades med manuell dragning.
I en annan studie drog de slutsatsen att kombinationen av mekanisk dragning och övningar för patienter med radikulopati förbättrar patientens funktion och minskar smärtan.
Moretti et al drog också slutsatsen att manipulativ terapi vid behandling av godartad cervikobrachialgi av mekaniskt ursprung visade större effektivitet på kort och lång sikt.

Du kan också kombinera mobilisering med en manipulation, detta har en liten gynnsam effekt gentemot patienter som inte får terapi

Den multimodala vården (mobilisering, manipulation och övningar) ger smärtlindring och är den bästa terapin i jämförelse med enbart manipulation och manipulation + mobilisering.

Den fysioterapeutiska behandlingen är uppbyggd av flera olika aspekter:

I den konservativa behandlingen är det primära målet i rehabiliteringen av cervikobrachialgia att minska smärtan.

• Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)
• Kryoterapi
• Djupvärmebehandling
• Ultraljud
• Kognitiv och beteendeinriktad smärtlindring
• Djupvävnadsmassage

Det andra målet är att förbättra patientens funktion och rörelseomfång genom:

• Passiva manuella terapitekniker
• Indirekta manuella terapitekniker
• Manipulativ fysioterapeutisk behandling involverade en cervikal lateral glide-mobiliseringsteknik
• Aktiv träningsbehandling för nacken, axel och arm för att förbättra rörelseomfång och funktionalitet
• Terapi för att framkalla styrka och uthållighet

Övningar för postural kontroll och uthållighet av hållningen under aktiviteter i det dagliga livet. Det är viktigt att lära patienten rätt hållning. Målet är att patienten ska utföra ADL samtidigt som han/hon upprätthåller en korrekt hållning i halsregionen. Först ska fysioterapeuten lära patienten hur han eller hon ska bibehålla en korrekt hållning. Detta börjar med att patienten psykologiskt erkänner sin felaktiga hållning. Därefter korrigeras hållningen med återkoppling från terapeuten. När patienten kan göra detta är det möjligt att gå över till aktiva övningar i liggande ställning samtidigt som patienten håller en god cervikal hållning. Nästa steg skulle vara att göra aktiva övningar i stående ställning, återigen med aktiva övningar samtidigt som patienten behåller en god hållning i nacken. Och slutligen är målet att överföra dessa inlärda metoder till funktionella vardagssituationer, t.ex. att lyfta något samtidigt som man håller en god hållning. Dessa övningar kommer också att minska nacksmärta och yrsel om detta förekommer. Efteråt kommer den posturala prestandan gradvis att förbättras

I denna studie är cervikal mobilisering en effektiv behandling för cervikobrachialgi. Mer specifikt en kontralateral glidteknik. Den ökar rörelseomfånget som är möjligt i de övre extremiteterna och minskar smärtan. De jämförde det med ultraljud som inte har någon effekt. Den laterala glidningen praktiserades på detta sätt:

• Terapeuten vaggade huvudet och nacken ovanför, och inklusive, den nivå som ska behandlas
• Utförde en lateral translatorisk rörelse bort från den involverade sidan samtidigt som grov cervikal sidoflexion eller rotation minimerades (Figur 1).40 Denna teknik syftade till att förflytta strukturerna kring nerven och har beskrivits och analyserats i detalj.
• Under den laterala glidrörelsen applicerades flera komponenter av provocationstestet för neurala vävnader på den involverade sidan, vilket anses preloadera medianusnerven och plexus brachialis
• Om denna position var obekväm, placerades patientens arm i ett obelastat läge, dvs. med handen på buken och armbågen stödd av en kudde

Snags (self sustained natural apophyseal glide) ger smärtlindring för patienterna. Uthållighetsövningar för cervikalkapulära regionen förbättrar smärtlindringen hos patienterna i jämförelse med patienter som inte fick någon behandling. En kombination av cervikal sträckning + förstärkning + stabilisering i den cervikala regionen har gynnsamma effekter i jämförelse med ingen behandling. Det fanns en smärtlindring omedelbart efter behandlingen. Men inte efter en mellanliggande uppföljning.
Hemövningar och ergonomisk utvärdering spelar en viktig roll i patienternas rehabilitering. Utvärdering kan ge information om vilka aktiviteter och arbetsställningar som kan stödja sjukdomen. Förbättringar hittades i smärta och smärtintensitet, smärtkvalitetspoäng och funktionella handikappnivåer

Sovning med nackstöd visade en signifikant mindre ökning av intensiteten av smärta i halsryggraden och kan ges som ett (hem)råd till patienterna. I en annan studie drogs slutsatsen att klagomål i efterbehandlingsperioden kan minskas genom förskrivning av speciella kuddar

Clinical Bottom Line

Flera studier har undersökt specifika terapeutiska interventioner för cervikobrachial smärta, t.ex. manuell terapi, cervikal dragning, träning av styrka och postural kontroll. Det finns dock få studier med specifika inklusionskriterier. Framtida studier bör identifiera vilka kategorier av cervikobrachial smärta som svarar på specifika terapeutiska interventioner.

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011
2. Elvey RL, Hall T. Neural tissue evaluation and treatment. Physical Therapy of the Shoulder. New York: Churchill Livingstone. 1997
3. Yoon SH. Cervikal radikulopati. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Aynesworth, Kenneth H. ”The Cervicobrachial Syndrome”. Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.
6. Daffner . et al. Effekten av smärta i nacke och arm på den allmänna hälsostatusen. Spine 2003;28(17):2030e5.
7. Radhakrishnan K et al. Epidemiologi av cervikalradiculopati. En befolkningsbaserad studie från Rochester, Minnesota, 1976 till 1990. Brain 1994;117:325e35
8. Gross, A. R., et al. ”Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders”. Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. Nationellt centrum för bioteknisk information. National Library of Medicine. 29 okt. 2008
9. Förhöjda detektionströsklar för mekaniska stimuli hos patienter med kronisk smärta: Support for a Central Mechanism; Voerman et al. ; 2000 ;
10. Gross, A. R., et al. ”Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders”. Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. Nationellt centrum för bioteknisk information. National Library of Medicine. 29 okt. 2008
11. Cowell IM., Phillips DR., Effectiveness of manipulative physiotherapy for the treatment of a neurogenic cervicobrachial pain syndrome: a single case study – experimental design, Manual Therapy. 2002 Feb;7(1):31-8.
12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool; Gifford et al. Acute low cervical nerv root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy (2001) 6(2), 106-115
13. Majid Ghasemi et al. ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; mars 2013
14. Van Der Heide B et al. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome. The journal of manual & manipulative therapy, 2006
15. 15.0 15.1 15.2 Salt E. et al, A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manual Therapy, 2011 Feb;16(1),53-65
16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;
17. Alberto MD et al.Epidural lokalbedövning plus kortikosteroid för behandling av cervikal brachialradikulär smärta: Enstaka injektion jämfört med kontinuerlig infusion, Pasqualucci,
18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Endast träning, träning med mekanisk dragning eller träning med dragning över dörren för patienter med cervikal radikulopati, med eller utan hänsyn till status enligt en tidigare beskriven subgrupperingsregel: en randomiserad klinisk prövning.
19. Moretti B et al. Manipulativ terapi vid behandling av godartad cervikobrachialgi av mekaniskt ursprung. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6
20. 20.0 20.1 20.2 Anita R. Gross et al.A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders;;; 2004
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 Allison GT, Nagy BM, Hall T., A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome — a pilot study, Manual Therapy. 2002 May;7(2):95-102.
22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther., 2003 Jul;33(7):369-78.
23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;
24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabilitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6
25. Gutenbrunner C et al. Prospektiv studie av den långsiktiga effekten av rehabilitering i slutenvården av patienter med kroniska cervikobrachialsyndrom och effekten av att förskriva särskilda funktionella kuddar. Rehabilitering (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6