Immunocytokemi vid intraepitelial neoplasi och invasiv cancer
För att klassificera cervikal intraepitelial neoplasi, förlitar sig cytopatologer på cytomorfologiska kriterier som kärnhyperkromasi, kärnatypi och nukleocytoplasmatiska proportioner. Denna form av klassificering kan inte förutsäga det biologiska beteendet hos CIN-lesioner. En enorm mängd biologiska markörer eller surrogatbiomarkörer som i stor utsträckning är tillämpliga på histologiska cervixvävnader har utvecklats. Dessa markörer presenteras vanligen som ”mycket lovande” när det gäller att korrekt förutsäga regressivt eller progressivt beteende hos cervikala lesioner. I den dagliga praktiken är dessa markörers tillämplighet ganska nedslående. Eftersom de tidigaste observationerna tyder på att CIN innebär en progressiv dysfunktion av den proliferativa aktiviteten hos livmoderhalsens epitelceller, är de flesta av de utvecklade biologiska markörerna proteiner som spelar en avgörande roll i cellcykelns regleringsvägar. Vi hänvisar till kapitel 1 för en omfattande översikt över dessa biologiska markörer, särskilt utrustade för cervikal histologi. Inom cervikal cytologi är valet av biologiska markörer historiskt sett mycket mer begränsat, eftersom screening görs med Papanicolaou-färgade utdrag och det vanligtvis inte finns något restmaterial för ytterligare forskning. Om immunocytokemi på direkta våta cytologiska prover, t.ex. vätskebaserad cytologi, ska vara framgångsrik, krävs dessutom en mild kort fixering i alkohol eller aceton. Endast i högt kvalificerade och välkontrollerade laboratorier kan denna milda fixering utföras korrekt, så att reproducerbara immunocytokemiska färgningsresultat kan erhållas. Detta problem förekommer inte inom histologin på grund av robust rutinmässig fixering av vävnader i formalin.
Utvecklingen av kedjespecifika monoklonala antikroppar (mAbs) mot enskilda keratiner gör det möjligt att immunocytokemiskt skilja mellan reservceller, omogna och mogna skivepitelmetaplasier och normalt ektocervikalt skivepitel och endocervikalt kolonnepitel samt mellan olika typer av epitelavvikelser (CIN-graderna 1, 2 och 3).123,228-230
Genom att använda flera monoklonala antikroppar som är riktade mot olika epitoper av samma keratinpolypeptid (t.ex. olika mAbs mot keratin 18) är det möjligt att påvisa strukturella förändringar till följd av biologisk aktivitet eller neoplastisk omvandling. Graden av differentiering i en skivepitelcancer kan bestämmas med hjälp av antikroppar mot keratin 10 eller 13. Keratin 10 är en markör för keratinisering. Den kan uttryckas i celler i de mer ytliga skikten av skivepitel, även när inga tecken på keratinisering kan påvisas ljusmikroskopiskt.
Bredt korsreagerande mAbs ger positiva reaktioner i praktiskt taget alla epitelvävnader och primära och metastatiska epitelcancrar, inklusive skivepitelcancer av olika differentieringsgrader och småcelliga anaplastiska carcinom. Antikroppar mot keratin 18 kan bland annat känna igen adenokarcinom men reagerar normalt inte med skivepitelcancer.231 Adenokarcinom är nästan alltid negativa för keratin 5, 10, 13 och 16. Skivepitelkarcinom är nästan alltid positiva för keratiner 5, 10 och 13. Uttrycket av keratin 16 är begränsat till keratiniserande skivepitelcancer. Keratin 7 mAbs gav i allmänhet ingen färgningsreaktion med (keratiniserande) skivepitelceller. Denna antikropp reagerar med kolumnära celler i livmoderhalsen.232
Moll och medarbetare visade förekomsten av cytokeratiner 5, 7, 8, 17, 18 och 19 i omogen skivepitelmetaplasi och ett förändrat mönster av keratinuttryck i moget skivepitel och lindrig dysplasi233 (fig. 8.125). De fann ett liknande mönster i invasiva karcinom som i moget skivepitel.
Smedts och kollegor fann i onormalt cervixepitel att cytokeratinerna 10, 11, 13 och 16 var oregelbundet fördelade i CIN grad 3.234,235 De noterade ett fläckvis mönster i fördelningen av positivitet. Områden med positivitet alternerade med negativa områden. De kunde inte påvisa en konsekvent och progressiv förändring av cytokeratininnehållet från normalt epitel genom CIN-grader 1 och 2. Deras observationer tyder på att en plötslig förändring inträffade vid tidpunkten för utvecklingen av den lesion som morfologiskt beskrivs som CIN grad 3. Läsioner av CIN-grad 2 i invaginationer av den endocervikala kanalen hade ett mönster som var identiskt med läsioner på kanalens yta. Färgningsmönstret i CIN grad 3 var jämförbart med det som finns i invasivt skivepitelcancer. Puts och medarbetare använde antikytokeratinantikroppar mot keratiner och fann inga kvalitativa skillnader i färgningsreaktionerna mellan epitelförändringar av olika svårighetsgrad.236 De fann ett varierande antal Langerhansceller i 32 dysplastiska lesioner, men inget specifikt mönster i fördelningen mellan lesioner av olika svårighetsgrad.6 De spekulerade i att skillnader i antalet Langerhansceller kan vara korrelerade med skillnader i de dysplastiska processerna, liksom med skillnader i värdresponsen, och därmed potentiellt skulle kunna vara en indikator på en tendens till regression eller progression.
Smedts och medarbetare undersökte uttrycket av keratiner i normala cervikala epitelceller, metaplastiskt epitel och CIN-graderna 1, 2 och 3 med en panel av kedjespecifika mAbs.237,238 Detta gjorde det möjligt att upptäcka enskilda keratiner 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 18 och 19 på enstaka cellnivå. Resultaten visade att under omvandlingen av reservceller till omogen skivepitelmetaplasi fick detta epitel keratiner som är typiska för det ektocervikala skivepitelet, medan keratiner som är typiska för reservceller och kolumnarceller försvann. Denna förändring fortsatte under ytterligare differentiering till mogen skivepitelmetaplasi. Premalign omvandling resulterade i en partiell förlust av de keratiner som är typiska för skivepitel och förvärv av keratiner som är atypiska för enkla epitelier.
Under loppet av ökande epitelatypi genom graderna 1 till 3 av intraepitelial neoplasi uppträder keratiner som är typiska för enkla epitelier i dysplastiska lesioner (fig. 8.126). I CIN grad 1 visar ungefär hälften och i CIN grad 2 (måttlig dysplasi) en tredjedel av fallen en viss spridd positivitet för keratin 8 och 18, medan keratin 19, som i moget skivepitel färgar de basala lagren, nu uppvisar förlust av polaritet och färgar en ökande del av hela tjockleken på det dysplastiska epitelet, ofta i ett oregelbundet mönster.
Jämfört med moget skivepitel minskade uttrycket av keratiner 4, 5, 13 och 14 och färgningsmönstret blev variabelt (figurerna 8.127 och 8.128). Detta tydde på att dysplastiskt epitel relaterat till progressionen av abnormitetens svårighetsgrad successivt förlorade sin skivepiteliga keratinfenotyp och förvärvade keratinegenskaper av enkelt epitel.
Dessa förändringar var ännu tydligare i fall av CIN grad 3. I alla fall var uttrycket av keratiner 8 och 18 rikligt och uttrycket av keratiner 13 och 14 minskade, i vissa områden blev de helt frånvarande. Detta betonade det ökade uttrycket av ett keratinmönster som är karakteristiskt för enkelt epitel med ökande dysplastisk förändring.
Keratiner 8, 18 och 19 har hittats i skivepitelkarcinom i livmoderhalsen såväl som i adenokarcinom. Uttrycket av dessa keratiner i reservceller kan tyda på att dessa celler är de gemensamma progenitorcellerna med en dubbel differentieringspotential, å ena sidan genom en metaplasifas till skivepitelavvikelser och å andra sidan genom differentiering till en avvikelse av kolumnarcellstyp. Det dubbla uttrycket av keratiner av skivepitel- och kolumnarcellstyp i omogen skivepitelmetaplasi tycks stödja denna hypotes.228,229