Abstrakt
Cervikal muskulatur har många kopplingar till vestibulära, visuella och högre centra, och deras interaktioner kan ge effektiv proprioceptiv input. Dysfunktion av den cervikala proprioceptionen på grund av olika nackproblem kan förändra orienteringen i rummet och orsaka en känsla av obalans. Cervikogen yrsel (CGD) är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av yrsel och associerad nacksmärta hos patienter med cervikal patologi. Här rapporterar vi om en 24-årig kvinna som diagnostiserades med CGD baserat på korrelerande episoder av nacksmärta och yrsel. Båda symtomen förbättrades med riktad kiropraktisk justering och ultraljudsterapi. CGD är ett till synes enkelt klagomål för patienterna, men tenderar att vara en kontroversiell diagnos eftersom det inte finns några specifika tester för att bekräfta dess kausalitet. För att CGD ska övervägas bör en lämplig behandling av nacksmärtan inte nekas någon patient.
INLEDNING
Cervikogen yrsel (CGD) är ett syndrom med nacksmärta som åtföljs av en illusorisk känsla av rörelse och obalans på grund av nackpatologi . Enligt nuvarande teori beror yrsel på störda sensoriska afferenter från nacken, vilket leder till en sensorisk obalans mellan cervikal, visuell och vestibulär inmatning . Diagnosen är beroende av att symtomen på obalans och yrsel korreleras med nacksmärta och att andra vestibulära sjukdomar utesluts . Med tanke på att cervikal proprioception som störs av ihållande nacksmärta kan påverka den rumsliga orienteringen bör en lämplig behandling av nacksmärta inte nekas någon CGD-patient. Ett antal kliniska studier, inklusive randomiserade kontrollerade studier, stöder effekten av manuell terapi vid CGD.
FALLREDOVISNING
En 24-årig kvinna klagade på intermittent nacksmärta och yrsel som utlöstes av huvudets rörelser i 2 år. När nacksmärtan var svår upplevde hon vanligtvis yrsel som kunde förvärras av huvudrörelser. Hon förnekade att hon hade någon tinnitus, aural fyllighet eller hörselnedsättning. Det fanns ingen anamnes på huvudskada, vestibulär eller systemisk sjukdom. Magnetresonanstomografi av hjärnan och cervikocerebral MR-angiografi uteslöt intrakraniell patologi, kärlstenos, aneurysm, kärlmissbildning eller dural sinustrombos. Kalorisk bevattning och okulärt vestibulärt framkallat myogentest visade normala reaktioner på båda sidor. Patienten ordinerades ibuprofen och paracetamol, med endast partiell lindring av hennes symtom.
Vid den första utvärderingen presenterade sig patienten med en skyddad nackställning och framåtlutad huvudhållning. Hon bedömde sin högsta smärtintensitet till 8/10 på den numeriska smärtskalan (PNS) och fick 60 poäng på Dizziness Handicap Inventory (DHI > 54 betecknar ett allvarligt handikapp). Ledrörligheten bedömdes och visade begränsning på C5/6- och C6/C7-nivåerna, det cervikala rörelseomfånget var begränsat och smärtsamt vid 10° extension (normalt >60°) och 30° högerrotation (normalt >80°). Spinal palpation avslöjade ömhet vid den cerviko-thorakala korsningen. Cervikala röntgenbilder visade en bild av degenerativ spondylos i nedre delen av halsryggen, med osteofyter vid posteriora C5 och 6; C7/T1 diskutrymmeförträngning; och omvänd cervikal lordos (Fig. 1). Baserat på symtomen med yrsel i samband med nacksmärta och uteslutande av systemiska, neurologiska och vestibulära sjukdomar fick patienten diagnosen CGD.
Den första röntgenbilden visade tecken på degenerativ cervikal spondylos, motsvarande framåtsyftande huvudställning och omvänd lordos (kyfos) i halsryggen (vänster). Vid 7-månadersuppföljningen var det en signifikant förbättring av halsryggens krökning och av Cobbs vinkel för att mäta cervikal lordos (höger).
Initial röntgenbild visade tecken på degenererad cervikal spondylos, motsvarande framåtriktad huvudställning och bakåtriktad lordos (kyfos) av halsryggen (vänster). Vid 7-månadersuppföljningen var det en signifikant förbättring av halsryggens krökning och Cobbs vinkel för att mäta cervikal lordos (höger).
Patienten behandlades med cervikal justering och termisk ultraljudsterapi tre gånger i veckan, med tonvikt på att återställa rörligheten i stela leder och lindra muskelspänningar i nacken. Efter fyra veckor rapporterade patienten att hennes nacksmärta hade försvunnit och att symtomen på yrsel samtidigt hade försvunnit. Patienten fortsatte att få kiropraktisk justering en gång i månaden för att korrigera huvudets framåtriktade hållning. Återställandet av den cervikala krökningen kunde påvisas på cervikala röntgenbilder vid uppföljningen efter 7 månader (fig. 1). I allmänhet finns det ett statistiskt signifikant samband mellan cervikal smärta och en lordosvinkel på mindre än 20° . För närvarande, 18 månader efter behandlingsstart, förblev patienten läkemedelsfri status och klagade inte över några symtom.
DISKUSSION
De proprioceptiva inflödena från nacken spelar en viktig roll i huvud-öga-koordinationen och posturala processer. Fiskar har inte halsar som människor har. För deras orientering i rummet räcker funktionen av sidolinjesystemet under simning . Deras huvud och bål rör sig som en enhet. Med en upprätt tvåbent hållning och ett tungt rörligt huvud hos människor har samspelet mellan nackens och bålens proprioception och det vestibulära sinnet nått en högt utvecklad nivå. Enbart vestibulära signaler kan inte särskilja huvudets eller hela kroppens dynamik när huvudet rör sig på en stationär bål. Nackens proprioception ger därför den nödvändiga informationen om huvudets rörelser i förhållande till bålen. Nackmuskulaturen, särskilt i den suboccipitala regionen, är därför rikligt utrustad med spindlar, som har en komplex sensorisk och motorisk innervation i musklerna . Dessutom är mekanoreceptiva nervändar i facettledskapslarna också viktiga för proprioception och smärtkänsla i halsryggen . Den sensoriska inmatningen från nacken deltar i perceptuella funktioner och reflexreaktioner och samverkar därigenom med signaler från det vestibulära och visuella systemet för att stabilisera ögonen, huvudet och hållningen.
CGD har varit en kontroversiell entitet sedan början av 1900-talet på grund av avsaknaden av ett bekräftande diagnostiskt test. Uthålliga belastningar av nacken, t.ex. långvarig användning av smarttelefoner, mobilspel och skrivbordsarbete, är vanliga symtomutlösare. Med starka kopplingar mellan cervikala receptorer och jämviktsfunktion är det uppenbart att degenerativa eller traumatiska förändringar av ryggraden och problem i nackmuskulaturen kan framkalla förvrängda förnimmelser och orsaka symtom på obalans . För att diagnostisera CGD måste maskerade patologier identifieras och uteslutas. Listan över differentialdiagnoser kan omfatta godartad paroxysmal positionell svindel, perilymphatisk fistel, labyrintisk hjärnskakning, migränrelaterad svindel och central eller perifer vestibulär dysfunktion . När vestibulära och neurovaskulära patologier har uteslutits bör diagnosen CGD fastställas genom en korrelation mellan yrsel och halsryggraden.
En potentiell mekanism för CGD skulle behöva baseras på förändrad övre cervikal somatosensorisk input i samband med nackproblem. Om de cervikala somatosensorernas avfyrningsegenskaper (symmetri) förändras till följd av nacksmärta skulle en sensorisk obalans mellan vestibulära och cervikala inflöden förväntas resultera i CGD. Fysiologiska studier har visat att en liten böjning av de övre cervikala lederna kan orsaka stora förändringar i eldningsfrekvensen hos spindelavferenterna från perivertebrala muskler . Kliniskt sett innebär förbättringen av yrsel som svar på cervikal dragning att ett cervikalt ursprung är mer förenligt med CGD än med en vestibulär dysfunktion.
En nyligen genomförd litteraturgenomgång betonade vikten av att identifiera de konstituerande förhållandena bakom en patients CGD, vilka är relevanta kliniskt såväl som för att tolka resultaten av interventionsförsöken . Hos CGD-patienter med degenerativa sjukdomar i halsryggen kan till exempel orsaken till yrsel vid rotation av nacken bero på minskat blodflöde i kotorna, påverkan på de sympatiska nervfibrerna eller på en dysfunktion av proprioceptiva receptorer i nackstrukturerna. Om vaskulär kompression identifieras som orsak till yrsel, vilket också ses vid bow hunter’s syndrome och beauty parlor stroke syndrome, kommer individualiserad vaskulär dekompression att krävas. Mekanoreceptordysfunktion kan vara en orsak till yrsel hos patienter med cervikal spondylos, cervikalt myofasciellt smärtsyndrom och whiplashskador, i vilket fall cervikal fysioterapi och manuell terapi kommer att vara de föredragna behandlingsmetoderna . Hos personer med ortostatisk hypotension är suboccipital och paracervikal nacksmärta (i en hängande fördelning) ett vanligt symtom på grund av hypoperfusion i dessa stora muskelgrupper. Det krävs större försiktighet för att skilja mellan muskuloskeletala sjukdomar och cerebrovaskulära tillstånd som kräver akut behandling i dessa populationer som upplever yrsel . Att fastställa orsaken till yrsel är avgörande för att skräddarsy den lämpligaste behandlingen.
Resultaten från kliniska studier är lovande när det gäller användningen av manuella metoder vid behandling av CGD. Den underliggande mekanismen för effekten av manuell terapi omfattar stimulering av cervikala proprioceptorer och normalisering av den afferenta insignalen . Det måste betonas att manuella terapier bör tillämpas med stor försiktighet hos patienter med CGD. Att utesluta neurovaskulära etiologier är av yttersta vikt innan manuell terapi påbörjas för att förhindra oönskade händelser vid CGD.
Acknowledgements
Ingen.
Intressekonflikter
Inga intressekonflikter att deklarera.
Finansiering
Inga finansieringskällor.
Ett etiskt godkännande
Inte nödvändigt.
Samtycke
En kopia av det skriftliga samtycket finns tillgänglig för granskning av chefredaktören för denna tidskrift.
Garantör
Dr Eric C. Chu är nominerad som garant för rapporten.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
. Sjukgymnastisk behandling av cervikogen yrsel. I:
,
eds.
, 4th edn.
:
,
,
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.