Sökstrategi
Den elektroniska databassökningen gav 415 artiklar, varav 58 var dubbletter (figur 1). Ytterligare 13 artiklar lades till genom skanning av referenslistor. Efter granskning av titlar och sammanfattningar återstod 58 artiklar för detaljerad granskning. Totalt 19 artiklar inkluderades i denna granskning efter att inklusionskriterier tillämpats.
Flödesschema för urval av studier. CDSR, Cochrane Database of Systematic Reviews; CENTRAL, Cochrane Central Register of Controlled Trials.
Studier
Nio studier undersökte användningen av BoNT,26, 27, 28, 29, 29, 30, 31, 32, 33, 34 och tio studier undersökte fenol/alkohol35, 36, 37, 38, 38, 39, 39, 40, 41, 42, 43, 44 för behandling av spasticitet vid SCI med kemodenervation. Litteratursökningen identifierade inga randomiserade eller icke-RCT-studier som undersökte hantering av spasticitet i en urvalspopulation med ⩾50 % SCI-deltagare, vilket uteslöt användningen av PEDro och Downs and Black Scale för kvalitetsbedömning. En RCT av Richardson et al.45 hade 6 av 52 deltagare med SCI; vi kunde dock inte få fram uppgifter på deltagarnivå; därför uteslöts denna studie. Alla inkluderade studier var icke-blinda; risken för bias var därför hög för alla inkluderade studier. Ingen av studierna hade tillräcklig kraft.
Beskrivning av utfallsmått
Totalt 43 distinkta utfallsmått användes i studierna (tabell 1). Sammanlagt 25 mätningar klassificerades i ICF:s domän för kroppsstruktur och funktion, 15 i aktivitetsdomänen, ingen i domänen för deltagande och miljö/personliga faktorer och tre passade inte in i någon av de fyra domänerna. Ingen studie använde ett utfallsmått som mätte livskvalitet. Det vanligaste utfallsmåttet var MAS (n=10).
Khemodenervering med BoNT
BoNT injiceras i spastiska muskler för att orsaka svaghet via blockering av den neuromuskulära korsningen. Toxinet internaliseras av det presynaptiska motorneuronet, där det hämmar frisättningen av acetylkolin genom att störa funktionen hos SNARE-komplexet, som krävs för exocytos av presynaptiska vesiklar.2 Det finns två serotyper av BoNT för användning vid spasticitetsbehandling: Typ A (t.ex. Botox, Dysport, Xeomin) och typ B (Myobloc). Mekanistiskt sett skiljer sig dessa åt när det gäller var de binder på SNARE-komplexet.46 Slutresultatet är dock detsamma – acetylkolin frigörs inte, den neuromuskulära överföringen hämmas och muskelpares uppstår. Kliniskt sett kan effekten av BoNT vara 2-6 månader. Med tiden kommer kollaterala utväxter och återväxt av nervändar att vända effekterna av BoNT.9
Effekterna av BoNT på personer med SCI har rapporterats i tre pre-post-studier på nivå 426, 27, 28 och sex studier på nivå 5 (en retrospektiv journalgranskning,29 fem fallserier/studier30, 31, 32, 33, 34). Resultaten från de inkluderade studierna sammanfattas i tabell 2. I alla studier undersöktes BoNT serotyp A. De totala doserna varierade från 50 till 400 U (Botox) eller 400 till 2360 U (Dysport). Uppföljningen efter injektion varierade från 14 dagar till 6 månader mellan studierna. Två av studierna före och efter hade endast en del av deltagarna med SCI: Opara et al.27 inkluderade även deltagare med multipel skleros och Beseler et al.28 inkluderade deltagare med stroke och hjärnskador. En fallserie31 inkluderade också strokepatienter. Endast resultat som gällde deltagare med SCI beskrivs i denna översikt.
Alla studier27, 28, 30, 31, 32, 33 som mäter MAS rapporterade en minskning i minst en punkt som svar på BoNT. De flesta studier26, 27, 28, 29, 31, 33 rapporterade också en förbättring av funktionella resultatmått inom ICF:s aktivitetsdomän. En förbättring av MAS var dock inte alltid förknippad med förbättring av funktionen. 8 av de 19 deltagarna i fallserien av Hecht et al.30 avbröt BoNT-injektionerna av denna anledning. En majoritet av deltagarna uppfattade en märkbar minskning av spasticiteten. Det var dock endast deltagare med en relevant global subjektiv förbättring som beslutade att fortsätta injektionerna.
Den lilla (n=28) retrospektiva journalgranskningen av Marciniak et al.29 rapporterade inga skillnader i förbättring mellan AISA Impairment Scale (AIS) A kontra B,C eller D (40 % kontra 70 %, P=0,315), injektion inom ⩽1 år efter SCI kontra >1 år (60 % kontra 65 %, P=1.000) eller injektion till övre kontra nedre extremitet (65 % kontra 64 %, P=1.000).
Biverkningar med BoNT-injektioner
Fyra28, 29, 33, 34 av de nio studierna rapporterade inte om biverkningar. Bernuz et al.26 rapporterade att 3/15 deltagare hade efterföljande höftböjningssvaghet efter injektion av rectus femoris, trots att det inte fanns någon svaghet i knäextensorerna. Huruvida svagheten påverkade gångförmågan rapporterades inte, och det fanns ingen subanalys för att undersöka om resultaten var sämre för dessa drabbade individer. Svaghetens varaktighet rapporterades inte. Hecht et al.30 rapporterade 3/19 fall av övergående muskelsvaghet i nedre extremiteterna, men rapporterade inte heller varaktigheten av svagheten eller inverkan på funktionsförmågan. Hecht et al.30 rapporterade också 1/19 fall av lokaliserad muskelsmärta efter injektion med förhöjd CK, med efterföljande undersökningar som visade på perifer neuropati och myopati. Författarna ansåg att dessa resultat var oberoende av injektionen.
Evidensnivåer, BoNT
Det finns evidens på nivå 4 och nivå 5, baserat på tre pre-post-studier,26, 27, 28 en retrospektiv journalgranskning29 och fem fallserier/studier,30, 31, 32, 33, 34, för att BoNT har varierande effekter på spasticitet i nedre extremiteterna vid SCI. Generellt sett fanns det förbättringar i resultatmått som tittade på kroppsstruktur och funktion (t.ex. MAS) samt aktiviteter (t.ex. gång). En förbättring av MAS med minst en poäng översattes dock inte nödvändigtvis till en förbättring av aktiviteter eller subjektiv global förbättring. Det finns evidensnivå 5 för att BoNT kan förbättra funktionen i de övre extremiteterna hos personer med spasticitet efter SCI29 och att det inte finns någon skillnad i resultat mellan personer med AIS A jämfört med AIS B-D, om injektionerna utförs ⩽1 år jämfört med ⩾1 år efter skadan, eller till de övre jämfört med de nedre extremiteterna29 . Små urvalsstorlekar och hög risk för bias begränsar dock säkra slutsatser, och det står klart att det krävs ytterligare forskning för att bekräfta fördelarna med BoNT som behandling av spasticitet hos personer med SCI.
Khemodenervering med fenol/alkohol
Fenol och etanol förmedlar sin effekt genom direkt neurolys av de nerver som försörjer spastiska muskler. Injektion av dessa medel i området för en nerv orsakar denaturering och fibros, vilket stör den neurala överföringen och därför kan minska de reflexbågar som är ansvariga för muskelhypereflexivitet.2 Effektens varaktighet är mycket varierande, men man tror att en viss grad av permanent denervering sker vid varje injektion. Effekterna av fenol/alkohol på personer med SCI har rapporterats i fyra pre-post-studier på nivå 435, 36, 37, 38 och sex studier på nivå 5 (fem fallserier/studier,40, 41, 42, 43, 44 en retrospektiv journalgranskning39). Resultaten från dessa studier sammanfattas i tabell 3.
Sju35, 36, 37, 38, 39, 41, 43 av de 10 studierna omfattade fenolinjektioner som varierade från 0,3 till 10 ml och 5 till 6 % koncentration. Alkoholkoncentrationen som användes i tre fallserier/studier40, 42, 44 varierade från 68 till 100 %, med volymer mellan 7,5 och 10 ml. Uchikawa et al.37 injicerade subscapularis motoriska punkter och Koyama et al.41 injicerade motoriska punkter i psoasmuskeln. Alla andra studier inriktade sig på perifera nerver i de nedre extremiteterna för neurolys.
Studier av Ghai et al.35 och Wassef et al.38 inkluderade deltagare med spasticitet som inte är av typen SCI. Eftersom SCI-deltagare utgjorde ⩾50 % av proverna och vi inte kunde få fram uppgifter på patientnivå inkluderades uppgifter som gällde hela ämnesgruppen.
Ghai et al.,35 Yasar et al.39 och Uchikawa et al.37 använde MAS som primärt utfallsmått, i övrigt varierade valet av utfallsmått mellan studierna. De tre fallstudierna42, 43, 44 rapporterade inte formella utfallsmått utan gav istället kvalitativa beskrivningar.
Tidpunkten för bedömningar efter injektion varierade från 1 timme till 3 månader mellan studierna. Varaktigheten av förbättring varade 6 månader i studien av Takenaka et al. 43, 3-4 månader i Singler et al. 42 och 6 månader i Ghai et al. 40, beroende på utfallsmåttet. Alla andra studier kommenterade inte förbättringens varaktighet, även om fördelarna fortfarande fanns kvar efter 2 månader i Gunduz et al.36 och 3 månader i Ghai et al.35 Wassef et al.38 använde två olika tekniker för att rikta in sig på obturatornerven (interadductor- respektive traditionell teknik) och fann inga skillnader mellan de två tillvägagångssätten.
Totalt sett fanns det förbättringar i utfallsmått för kroppens struktur och funktion, t.ex. MAS och smärta på den visuella analoga skalan (VAS), i försök med injektioner i nedre extremiteterna. Den enda studien som undersökte spasticitet i övre extremitet av Uchikawa et al. fann förbättringar i passivt rörelseomfång och smärta VAS utan förbättring av MAS efter fenol till subscapularis motoriska punkter. Studier som undersökte resultatmätningar av aktivitet visade genomgående på förbättringar. Ghai et al.35,40 och Wassef et al.38 rapporterade förbättrad hygienpoäng, som mäter omvårdnadspersonalens förmåga att komma åt perinealområdet. Ghai et al.35 rapporterade också en förbättrad gångpoäng efter neurolys, mätt med gångskalan (0=kan gå utan svårigheter, 3=inte kunna gå) hos tre ambulerande deltagare, även om det inte rapporterades om dessa deltagare hade SCI. Inspektion av gången efter injektionen visade minskad saxning av höfterna, förbättrad balans och gånghastighet. Samtliga deltagare behövde dock fortfarande hjälpmedel för att kunna röra sig. Uchikawa et al.37 mätte axelfunktionen med ”eating item” i Functional Independence Measure och rapporterade en signifikant förbättring efter fenolinjektion.
Biverkningar med fenol/alkoholinjektioner
I Ghai et al.35 utvecklade 2/20 deltagare kutan dysestesi, som varade sju till tio dagar efter injektionen. En deltagare utvecklade också fibros på injektionsstället 20 dagar efter injektionen. Det rapporterades att inga deltagare utvecklade neurit eller sekundär deafferentationssmärta. Gunduz et al.36 rapporterade att 1/36 deltagare utvecklade kutan dysestesi som varade i 19 dagar. Ghai et al.40 rapporterade inga biverkningar för två av tre deltagare.
Evidensnivå, fenol/alkohol
Det finns evidensnivå 4 och 5 från fyra pre-post-studier35, 36, 37, 38, en retrospektiv journalgranskning39 och fyra fallserier/studier40, 41, 43, 44 som visar att kemodenervering med fenol/alkohol förbättrar spasticiteten i extremiteterna, mätt med resultat av kroppens struktur och funktion (t.ex. MAS, AS, smärta på den visuella analoga skalan och rörelsemängd). Det finns evidensnivå 5 från en retrospektiv journalgranskning39 som visar att fenolneurolys av obturatornerverna förbättrar trycket i skinkans sätesgränssnitt, vilket förmodligen skulle minska risken för trycksår, hos personer med spasticitet hos adduktorerna i höften till följd av SCI. Det finns bevis på nivå 4 (två pre-post-studier35, 38) och bevis på nivå 5 (en fallserie40) för minskade svårigheter med hygien i perinealområdet efter fenolneurolys av obturatornerverna hos personer med adduktorspasticitet till följd av SCI. Det finns evidens på nivå 4 från en pre-post-studie35 om förbättrad gång efter fenolinjektion i obturatornerverna, även om det inte är känt om de tre ambulerande deltagarna hade SCI jämfört med multipel skleros eller Kochs ryggrad. Det finns bevis på nivå 4 från en pre-post-studie37 med ⩾50 % deltagare med SCI för att fenol i subscapularis motoriska punkter förbättrar poängen för ”ätande objekt” som mäts med Functional Independence Measure. Med tanke på det begränsade antalet studier, de små urvalsstorlekarna och det faktum att två av de fyra pre-post-studierna inkluderade personer med andra etiologier än SCI, krävs ytterligare forskning för att avgöra om kemodenervering med fenol/alkohol är en säker och effektiv intervention för behandling av spasticitet vid SCI.