Choreoathetos är en möjlig biverkning av ett vanligt förekommande antibiotikum

Abstract

Bakgrund: Choreoathetos (CAS) tillskrivs ett fåtal neuropsykiatriska läkemedel; den är dock sällan rapporterad med vanligt förekommande antibiotika. Syfte: Att presentera ett fall av ceftriaxon (CTX)-inducerad CAS och att göra en litteraturgenomgång. Plats: Ett medicinskt universitetssjukhus. Fallbeskrivning: En 83-årig kvinna med njursjukdom i slutskedet ordinerades CTX 2 g/dag intravenöst och doxycyklin (DXC) 200 mg/dag oralt för behandling av akut samhällsförvärvad systemisk infektion. CAS utvecklades 3 dagar efter administrering av båda läkemedlen. Återkallande av CTX och DXC gav en fullständig lösning av CAS dagen därpå. Varken neurologiska biverkningar relaterade till DXC-användning eller farmakologisk interaktion mellan DXC och CTX rapporterades. Därför tillskrevs utvecklingen av CAS CTX. Slutsats: CTX liksom andra ß-laktamantibiotika inducerar glutamatöverskott i striatum och cerebral cortex, vilket resulterar i neurologiska hyperexcitabilitetsstörningar. Dosjustering av dessa antibiotika i förhållande till patienternas njurclearance är motiverad.

© 2017 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Choreoathetosis (CAS) är en ofrivillig rörelsestörning (IMD) som kännetecknas av en icke rytmisk kastande, flödande och vridande rörelsestörning av en eller flera lemmar. Utvecklingen av CAS har tillskrivits olika etiologier, både neurologiska och systemiska sjukdomar, såsom genetiska och ärftliga sjukdomar, cerebrovaskulära sjukdomar, systemisk lupus erythematosus och andra bindvävssjukdomar, hypertyreoidism, hypoparatyreoidism, poststreptokockinfektion (reumatisk eller Sydenham-chorea), fokal hjärninfektion, hyperglykemi, postanoxisk och posttraumatisk hjärnskada osv. Fall av läkemedelsinducerad CAS har hittills sällan rapporterats. Förutom neuropsykiatriska medel har mycket få andra läkemedel satts i samband med dess uppkomst. Här presenterar författaren fallet med en patient i hög ålder med njursjukdom i slutskedet (ESRD) som komplicerades av CAS efter behandling med ceftriaxon (CTX) för akut odifferentierad systemisk infektion.

Fallbeskrivning

En 83-årig kvinna hade en lång historia av essentiell hypertoni, som så småningom komplicerades med ESRD 8 år tidigare. Hon behövde regelbunden hemodialys (2 sessioner/vecka) för att upprätthålla sin fysiologiska balans. Hennes allmänna medicinska tillstånd hade varit stabilt fram till 5 dagar före den första presentationen då hon fick akut höggradig feber och illamående utan organspecifika symtom. Den första blodstatusen visade ett totalt antal vita blodkroppar på 4,54 × 103 celler/µL, med polymorfonukleära celler 76,6 %, lymfocyter 12,8 %, monocyter 9,5 %, eosinofiler 0,7 % och basofiler 0,4 %. Hemoglobinet var 11,5 g/dL med hypokroma och mikrocytiska erytrocyter, och antalet trombocyter var 178 × 103 celler/µL. Blodsockret var 133 mg/dl. Blodureakvävet var 69,7 mg/dl. Kalcium var 10,5 mg/dL och fosfor var 4,5 mg/dL. Alla ovan nämnda laboratorieresultat var jämförbara med de tidigare laboratorieresultat som nyligen gjorts vid flera uppföljningsbesök. Två blododlingsprover för identifiering av orsakande organism togs men resultaten väntade. Den behandlande läkaren ordinerade intravenöst CTX 2 g/dag i kombination med oralt doxycyklin (DXC) 200 mg/dag som primära antimikrobiella medel. Tre dagar senare fördes patienten tillbaka till akutmottagningen med subakut bilateral och symmetrisk CAS som omfattade både övre och nedre extremiteter och som nådde sin höjdpunkt och nådde en platå inom 8 timmar från insjuknandet. Den onormala rörelsen rapporterades dock försvinna helt när hon sov. Hennes medvetande och andra neurologiska funktioner förblev helt opåverkade. Vid detta besök hade hennes febrila sjukdom försvunnit, och resultaten av de upprepade blodkemiska testerna och njurfunktionstesterna var också omärkligt förändrade jämfört med de ursprungliga. En magnetresonansbild av hjärnan visade endast en måttligt diffus och för åldern lämplig cerebral atrofi utan någon betydande intrakraniell abnormitet. På grund av förekomsten av icke-lateraliserad IMD, förbättringen av det infektiösa tillståndet och närheten mellan exponeringen för antimikrobiella medel och uppkomsten av CAS ställdes preliminärt diagnosen läkemedelsinducerad IMD efter avslutad neurologisk utvärdering. Därför drogs både CTZ och DXC tillbaka omedelbart. CAS minskade långsamt och försvann helt dagen därpå. De blododlingar för bakterier som samlades in vid den första presentationen visade inte heller någon organismtillväxt så småningom.

Diskussion

CTX är ett allmänt använt ß-laktamantibiotikum med ett brett bakteriocidalt spektrum över både grampositiva och gramnegativa bakterier. Medan dess elimineringshalveringstid (T1/2) är 6-9 timmar hos normala personer, förlängs den till 16,6 timmar hos patienter med ESRD: kreatininclearance (CCr) ˂5 ml/min/1,73 m2 . Även om CTX kan dialyseras uppnår dess blodkoncentration det bakteriedödande området under hemodialys oberoende av CCr . Eftersom CTX har en måttligt längre T1/2 och inte påverkas av hemodialys är det rationellt och praktiskt att administrera en dos CTX en gång dagligen för att utrota mottagliga organismer hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion. Vanliga biverkningar som tillskrivs CTX-användning är hudutslag, andningsstörningar, generaliserat fysiskt obehag och gastrointestinala störningar, medan inblandning i nervsystemet sällan har nämnts . DXC är ett bredspektrumantibiotikum av tretracyklinklass för bakterier och protozoer. Dess vanliga oönskade effekter var bland annat diarré, illamående, kräkningar, erytematösa hudutslag och ljuskänslighet. Till skillnad från CTX har inga neurologiska biverkningar relaterade till DXC-administrering rapporterats.

Många former av läkemedelsinducerad IMD kan upplevas såsom parkinsonism, tremor och dystoni, men sällan CAS. Endast ett fåtal neuropsykiatriska läkemedel har rapporterats inducera CAS, såsom fenytoin , litium och pemolin , men CTX ingår knappt i denna förening i engelska litteraturöversikter. Endast en tidigare rapport om 4 fall av CTX-inducerad CAS hos ESRD-patienter av Sato et al. identifierades. Förutom de nämnda CAS-fallen som representerar subkortikala striatala neuronala störningar, har några fall av reversibel encefalopati efter utsättning av CTX rapporterats . Dessutom har 1 fall och ytterligare 2 fall av icke konvulsiv status epilepticus som tillskrivs behandling med CTX rapporterats och sammanfattats . Intressant nog har också ett fall av återkommande icke-konvulsiv status epilepticus efter återexponering för CTX dokumenterats . Dessa fallrapporter stöder den neurotoxicitet som är förknippad med CTX-användning.

De neurala mekanismer som ligger till grund för läkemedelsinducerad CAS har inte blivit väl förstådda. Man har antagit att det finns hypoteser om nedsatt modulering av γ-butyrsyra (GABA), frisättning av cytokiner (t.ex. tumörnekrosfaktor-α) som regleras av bakteriellt endotoxin och, vilket är intressant, överskott av glutamat, en neuroexcitotoxisk neurotransmittor . Ett överdrivet uttryck av glutaminerga neurotransmittorer var förknippat med nigrostriatala neuronala skador i en experimentell råttmodell av Parkinsons sjukdom . Därför kan obalans mellan excitatoriska och hämmande motoriska kontrollvägar i striatum orsaka förekomsten av IMD. Dessutom påverkades inte bara subkortikala striatalneuroner utan även kortikala neuroner av glutamatöverskott i en djurmodell av Huntingtons sjukdom . Glutamat har således ett betydande inflytande på både kortikala och subkortikala striatala neuroner, vilket leder till en rad olika neurologiska störningar, t.ex. kramper, encefalopati och IMD, om det finns ett markant överskott av glutamat i hjärnan. Eftersom den kliniska presentationen i det rapporterade fallet var typisk för IMD där symtomen helt försvann under sömnen, och patienten ansågs inte ha någon intrakraniell infektion eftersom hon hade klart medvetande under båda presentationerna, var varken kramptillstånd eller infektion i det centrala nervsystemet troligt.

Det fall som rapporteras här är en patient i hög ålder med en lång historia av ESRD som fick komedikation av CTX och DXC för behandling av akut systemisk infektion, där bakterie- eller rickettsiainfektion var trolig (en endemisk infektion i vår region). Det fanns ingen farmakokinetisk interaktion mellan CTX och DXC i författarens genomgång av tidigare publikationer. Därför är det i detta fall möjligt att CTX bidrog till utvecklingen av CAS. Den snabba upplösningen och försvinnandet av CAS efter att CTX dragits tillbaka stöder det tidsmässiga sambandet mellan CTX-användning och utvecklingen av CAS i annars normala laboratorie- och neuroimagingstudier. Det tidsmässiga sambandet av neurotoxicitet i samband med cefalosporin rapporterades ha en latenstid på 1-10 dagar efter exponering och att det försvinner 2-7 dagar efter avvänjning . Den allvarligt nedsatta CCr förändrar läkemedlets farmakokinetiska profil och potentierar dess ackumulering så att den överstiger den terapeutiska nivån, vilket aldrig inträffar hos normala försökspersoner. Därför är det anmärkningsvärt att komma ihåg denna möjliga biverkning hos extremt äldre patienter med kronisk njursjukdom, även när en vanlig dos CTX förskrivs . Det är möjligt att inte bara CTX utan även andra ß-laktamantibiotika utövar klassverkan av denna biverkning . Dosnedtrappning baserad på CCr är avgörande för alla läkemedel vid behandling av patienter med svår njurfunktionsnedsättning.

Acknowledgments

Författaren tackar Dr. Korn Lertpipopmetha och Dr. Kittithat Taemkaew för deras engagemang i behandlingen av den här patienten och för den medicinska information som tillhandahölls.

Etikförklaring

Manuskriptet granskades och godkändes av den etiska kommittén vid medicinska fakulteten, Prince of Songkla University (certifieringsnummer 59-141-14-1). En undertecknad samtyckesblankett erhölls från patienten.

Disclosure Statement

Författaren har inga intressekonflikter att deklarera.

Författarkontakter

Artikel / Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.