ABSTRACT
Bakgrund: Chorioamniotisk membranseparation (CMS) är ett sällsynt fynd som ofta föregås av invasiva fosterprocedurer. Förekomsten av CMS kan också vara förknippad med ovanliga moderliga eller fetala tillstånd samt för tidig förlossning, fosterbandssyndrom, navelsträngskomplikationer samt foster- och neonatal död. Det klassificeras som ett högrisktillstånd under antepartum på grund av den betydande morbiditet och mortalitet hos fostret som kan uppstå. Fallbeskrivning: En 40-årig gravida 5 para 1212 vid 35 veckor presenterade sig för fosterundersökning antepartum. Hennes antepartumförlopp komplicerades av di-di tvillinggraviditet, kronisk hypertoni och hög ålder hos modern. Vid ett rutinmässigt ultraljud (som en del av fosterundersökningen antepartum) upptäcktes ett tillfälligt fynd av CMS. Patientens enda rapporterade symtom var för tidiga sammandragningar, utan tecken på aktivt arbete, och andra fosterundersökningar var lugnande. Hon fick ett upprepat kejsarsnitt samma dag och den misstänkta etiologin var för tidig, för tidig membranruptur hos tvilling B som sågs vid inträdet i livmoderhålan. Diskussion: Chorioamniotisk separation är en sällsynt händelse som är förknippad med betydande negativa fosterutfall. Detta är det första rapporterade fallet av en tillfällig diagnos i en tvillinggraviditet under fosterövervakning före födseln. Vår upptäckt resulterade i förlossning av sent prematura, men i övrigt friska, tvillingneonat.
BACKGROUND
Chorioamniotisk membranseparation (CMS) är ett sällsynt fynd som vanligen föregås av invasiva fosterprocedurer, t.ex. fetoskopisk laserkirurgi för tvilling- och tvillingtransfusionssyndrom,1 öppen fosterkirurgi eller fosteranalys. Amnion och chorion smälter vanligtvis samman vid 16 veckors graviditet och om man finner en kvarstående separation efter 17 veckor kan det tyda på en graviditet med ökad risk för betydande morbiditet och mortalitet hos fostret. En genomgång av litteraturen visade att det finns ett samband mellan CMS och fetala comorbiditeter, t.ex. kromosomala eller strukturella avvikelser. Dessutom kan förekomsten av CMS också associeras med för tidig förlossning, fosterbandssyndrom, navelsträngskomplikationer samt foster- och neonatal död.2 Vi presenterar ett fall av ett tillfälligt fynd av spontant CMS i en i övrigt asymtomatisk tvillinggraviditet vid sent för tidig födsel.
FAKUSRAPPORT
En 40-årig gravida 5 para 1212 vid 35 och 2/7 veckor presenterades för rutinmässig fosterdiagnostik antepartum. Hennes antepartumförlopp hade komplicerats av hög moderlig ålder, diamniotisk/dichorionisk tvillinggraviditet efter in vitro-fertilisering, kronisk hypertoni, två tidigare kejsarsnittsförlossningar och herpes zoster i nedre delen av ryggen tidigare under graviditeten. Den gynekologiska och obstetriska anamnesen var signifikant för en primär låg-transvers kejsarsnittsförlossning (CD) vid 36 veckor på grund av svår preeklampsi, en fosterdöd vid 28 veckor på grund av Turners syndrom, och en okomplicerad valfri upprepad CD vid terminen. Hon genomgick sedan en permanent hysteroskopisk sterilisering som fem år senare följdes av avlägsnande av Essure-enheterna (Bayer, Whippany, New Jersey) och tubusanastomos. Patienten fick inga invasiva fosterundersökningar under graviditeten eftersom hon avböjde genetisk screening trots hög ålder hos modern. Under fosterundersökningen antepartum var hennes icke-stresstest reaktivt, men en separation mellan chorion och amnion identifierades under ultraljudet (fig. 1). Förtida sammandragningar var de enda rapporterade symtomen och vid bäckenundersökningen fanns det inga tecken på aktivt arbete eller membranruptur.
FIGUR 1.
Ultrasonografiskt fynd av separation mellan chorioamnion och amnion.
Ultrasonografiskt fynd av chorioamniotisk separation.
Mammans vitala tecken var normala. Minimal ömhet på den vänstra kanten av hennes snitt noterades, men det fanns inga andra symtom hos modern eller fostret som tydde på uterusruptur. Ultraljudet var negativt för retroplacentala proppar med en vertex/vertex-presentation. Fostrets hjärtfrekvens var kategori I för båda tvillingarna. På grund av den potentiella fostermorbiditet och -dödlighet som är förknippad med CMS, gick vi omedelbart vidare till CD. Under ingreppet identifierades inte fostersäcken för tvilling B, förmodligen på grund av för tidig, för tidig membranruptur (PPROM) före förlossningen. Vi antar att PPROM hos tvilling B senare ledde till det preoperativa ultraljudsfyndet av CMS. Båda barnen skrevs ut hem på den fjärde levnadsdagen.
DISKUSSION
Chorioamniotisk separation är en sällsynt händelse som kan vara förknippad med betydande negativa fosterutfall. Den stora majoriteten av dessa rapporterade fall (>85 %) inträffade efter ett invasivt intrauterint förfarande.3 Få fallrapporter har publicerats om spontan CMS som inte föregåtts av invasiva fosterprocedurer såsom fosterdiagnostik eller provtagning av chorioncillus villus.4 Bromley et al5 beskrev en serie av 20 patienter som diagnostiserats med CMS vid en enda institution och fann att 13 av 20 kvinnor (65 %) hade haft fosterdiagnostik innan membranseparation identifierades. Denna grupp identifierade också att 5 av de 20 fostren (15 %) hade Downs syndrom. Närmare bestämt hade 2 av de 7 kvinnor med CMS som identifierats utan fosteranalys före diagnosen Downs syndrom hos 2 av dessa foster (28 %), vilket tyder på ett möjligt samband mellan spontan CMS och aneuploidi. I vårt fall identifieras detta spontana ultraljudsfynd i en oväntad situation av rutinmässig prenatal testning i en graviditet som inte påverkades av några kromosomala eller strukturella abnormiteter hos fostren. Med tanke på våra fynd vid förlossningen antas det spontana CMS i detta fall bero på PPROM hos tvilling B. Det är dock också känt att membranseparation är förknippad med för tidig membranruptur3 , förmodligen på grund av den relativa svagheten hos de separerade membranen, och det är därför svårt att veta vad som var den ursprungliga händelsen i denna graviditet. Riskfaktorer för PPROM, t.ex. för tidig förlossning, intra-amniotisk infektion eller placentaabruption identifierades inte kliniskt eller vid patologisk utvärdering av placentan.
När CMS identifieras är det väl underbyggt att dessa graviditeter löper ökad risk för flera komplikationer, bl.a. för tidig förlossning, för tidig membranruptur, amnionbandssyndrom, navelsträngskomplikationer, behov av akut förlossning på grund av fosterlidande och intrauterint fosterdöden.2,5 Trots denna kunskap finns det ingen tydlig kurs för graviditetshantering som bör följas och vägledningen baseras på tidigare publicerade fallrapporter och fallserier. Med tanke på potentialen för betydande morbiditet och till och med mortalitet i samband med CMS bör dessa foster övervakas noga med seriella icke-stress-tester och ultraljudsutvärdering (inklusive bedömning av fostertillväxten, upptäckt av fosterbandsbildning och bevis på kompression av navelsträngen från membranen). Förlossning bör övervägas under den sena prematuriteten eller den tidiga terminen eller om det finns tecken på att fostret är skadat. När det gäller förlossningsvägen finns det återigen inget entydigt svar. I en genomgång av 47 graviditeter som komplicerats av CMS, av de 34 som slutade med levande födsel, var andelen akut CD för fetalt lidande nära 25 %.3 Elektiv CD bör övervägas och patienterna bör få lämplig rådgivning om de eventuella risker och fördelar som är förknippade med båda förlossningsmetoderna. I vårt fall resulterade det tidiga ingripandet i denna sena förtidsgraviditet med upprepat kejsarsnitt i inga maternella eller fetala komplikationer hittills.
, Hayashi
,
,
,
Förlamningsmembranseparation efter fetoskopisk laserkirurgi för tvilling- och tvillingtransfusionssyndrom
.
;
(
):
–
.
,
,
,
,
.
;
(
):
–
.
,
,
B
,
.
;
(
):
–
.
,
,
,
,
,
.
; 78
(
):
–
.
,
,
.
;
(
):
–
.
Fotnoter
1
Detta material har tidigare presenterats vid American College of Obstetricians and Gynecologists Armed Forces District Meeting, den 9 november 2014, Cincinnati, Ohio.
.