REVIEW ARTICLE
År : 2004 | Volym : 20 | Nummer : 2 | Sida : 79-85
Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature
Igbal Singh, P Dargan, N Sharma
Department of Surgery, University College of Medical Sciences (University of Delhi) and GTB Hospital, Delhi, India
Correspondence Address:
Igbal Singh
F-14 South Extension Part-2, New Delhi – 110 049
Indien
Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga
 Abstract |
Mål: Chyluri är ett sällan diskuterat urologiskt problem och en sällsynt urologisk manifestation av filariasis. Bortsett från några få isolerade fallrapporter är litteraturen om etiologi, diagnostiskt tillvägagångssätt och behandling av chyluri grovt otillräcklig. I den här studien har vi gjort en genomgång av chyluri i sin helhet för att få en bredare inblick i dess etiopatogenes och för att föreslå klinikern ett förslag till stegfördelningsprotokoll (algoritm) för hantering av chyluri.
Metoder: Vi gjorde en detaljerad systematisk datasökning för perioden som omfattar de senaste 37 åren på ”Pubmed” efter publicerad engelsk litteratur med nyckelorden ”chyluria”, ”milky urine” och ”hematochyluria”. De viktigaste resultaten och de senaste framstegen om chyluri granskades.
Resultat: Omkring 250 artiklar hittades. Dessa analyserades, tabellerades och granskades med avseende på deras kliniska tillvägagångssätt och hantering av chyluri.
Slutsatser: Även om chyluri generellt sett är ett ofarligt tillstånd hos majoriteten bör chyluri inte ignoreras, utan alla fall måste undersökas aggressivt för att komma fram till en orsak. Dessa bör sedan hanteras på liknande sätt som föreslås i vårt 10-stegs trappstegsprotokoll.
Nyckelord: Chyluri, mjölkig urin, hematokyluri.
Hur citerar man denna artikel:
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chyluri – en klinisk och diagnostisk stepladder-algoritm med litteraturgenomgång. Indian J Urol 2004;20:79-85
Hur man citerar denna URL:
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature. Indian J Urol 2004 ;20:79-85. Available from: https://www.indianjurol.com/text.asp?2004/20/2/79/20727
| Introduktion |
 |
Cyluria är ett tillstånd av kronisk lymfourinär återflöde via fistulösa kommunikationer sekundärt till lymfatisk stas som orsakas av obstruktion av lymfflödet. Det är vanligare i tropikerna och subtropikerna (filariabältet) och är ganska ovanligt i västvärlden. Även om de klassificeras i parasitära och icke-parasitära orsaker dominerar de förstnämnda, främst på grund av filariasis, särskilt i filariabältet. I de endemiska områdena kan upp till 10 % vara drabbade av filariasis, men chyluri förekommer i själva verket bara hos 2 % av dem. Det naturliga förloppet för detta kroniska tillstånd är fortfarande oklart och den behandlande kirurgen eller urologen måste vara väl förtrogen med dess etiopatogenes, diagnostik och behandling för att förhindra några av de senare följderna.
| Metoder |
|
Vi har granskat över 250 publicerade artiklar om chyluri och dess manifestationer i den engelska litteraturen. Artiklarna analyserades i detalj under rubrikerna; etiopatogenes, kliniska särdrag, diagnos, behandling och aktuella framsteg. På grundval av dessa studier har vi föreslagit en 10-stegs algoritm för att hjälpa den behandlande kirurgen i deras utredning och hantering.
| Resultat |
|
Etiopatogenes: Njurens lymfatiska dränering sker på ett trilaminärt sätt. Den första laminen ligger inom njurparenkymet, den andra ligger på en subkapsulär nivå och den tredje ligger inom det perinefriska fettet. Lymfakterna i den andra och tredje lamina kommunicerar fritt med varandra. De intrarenala lymfakterna framträder som 4-7 stammar, som kommer ut vid njurhjälmen för att ansluta till lymfakterna på 2:a och 3:e nivån. Dessa konvergerar sedan så småningom längs njurkärlen till de laterala aortiska noderna. Chyluri uppstår efter att lymfatiska varier har brutits in i njurtuberkuloserna. De lymfatiska varicerna är resultatet av ett högt intralymfatiskt tryck, vanligen på grund av en obstruktion eller stenos i de större lymfatiska kanalerna. Olika parasiter, däribland Wuchereria bancrofti, Echinococcus, Cysticercus cellulosa, Ascaris lumbricoides, Tinea nana, Cercorrenas hominis och malaria kan framkalla denna obstruktion. Icke-parasitiska orsaker kan vara medfödda lymfatiska missbildningar, njurskador med lymfourinära fistlar och obstruktion av lymfkärlen orsakad av trauma, abscesser, neoplasmer, diabetes, perniciös anemi, graviditet och tuberkulos. , Det är viktigt att skilja på om chyluri är av parasitiskt eller icke-parasitiskt ursprung eftersom prognosen för icke-parasitisk chyluri vanligtvis är mycket god.
Den vanligaste etiologiska faktorn för chyluri är filariasis och chyluri bör betraktas som filariell om inget annat bevisas, särskilt i filariabältet. Blockering av de stora retroperitoneala lymfakterna och thorakalgången av den mogna parasiten och retrograd strömning av lymfa från tarm och bäcken till lumen i genitourinärkanalen, lymphangiektasi (som ett resultat av en inflammatorisk reaktion på parasitkomponenterna) och förebådar den efterföljande utvecklingen av urinfistlar. I slutändan är chyluri slutresultatet av en försämring av de retroperitoneala lymfkärlen på grund av en ond cirkel av infektion, sklerosering, obstruktiv retrograd dilatation, stasering, återflöde och spontan ruptur med fistelbildning i urinvägarna. Dessa onormala lymf-urinära kommunikationer uppstår oftast på njurnivå men kan förekomma var som helst längs urinledaren, urinblåsan, prostatan eller urinröret. I njuren har dessa fistlar oftast påvisats genom lymfografi på lymfatisk-forniceal nivå i njurbäckenet och kalotten.
Kliniska kännetecken: Chyluri, även om den ofta är asymtomatisk (monosymtomatisk), kan ibland också vara polysymtomatisk på grund av associerade tillstånd som dysuri, hematuri, njurkolik, ryggsmärta, urinvägsinfektioner (UTI), fotlymfkörtelinflammation, ödem, hydroceles, hypoproteinemi, kachexi, viktförlust och undernäring. Chyluri är en urologisk manifestation av en sjukdom i lymfsystemet som när den är långvarig kan leda till näringsbrist, återkommande kolik, urinretention, urinvägsinfektion, hematuri (hematokyluri) och ett tillstånd av kompenserad immunosuppression. Långvarig massiv chyluri kan leda till allvarliga immunologiska och homeostatiska brister på grund av ökande IgG- och särskilt IgA-brist. Detta kan leda till ett tillstånd av nedsatt immoral och cellulär immunitet (lymfocytopeni) med opportunistiska svampinfektioner och främjande av maligna tumörer (på grund av undertryckande av cellulär immunitet).
Diagnos: Diagnosen chyluri kan bekräftas genom att utvärdera ett prov av en postprandial urin för chylomikroner och triglycerider. Den intermittenta passagen av mjölkig grumlig urin bör särskiljas från fosfaturi (klarnar vid tillsats av 10 % ättiksyra), amorfa urater, allvarlig pyuri, lipiduri sekundärt till fettemboli, pseudokyloid urin och kaseusuri på grund av njurtuberkulos. De typiska egenskaperna hos chylousurin har visats i . Alla patienter bör också undersökas för filariasis med: hemoglobin, total- och differentialräkning (eosinofili), serumproteiner, blodurea och serumkreatinin, urin för syrafasta bakterier och UTI. Intravenös urografi, retrograd pyelografi och lymphangiografi har traditionellt använts för att påvisa onormala lymfo-urinära fistlar, vilket i vissa fall till och med kan vara terapeutiskt, på grund av den kontrastinducerade kemiska pyelit som orsakar en obliterativ skleros av lymfakterna vilket leder till att chyluri upphör. Intravenös urografi är i allmänhet inom normala gränser, men kan påvisa dilaterade parakalyceala lymfatiska system. Retrograd pyelografi kan påvisa fistelförbindelsen och dilaterade lymfkärl i ungefär hälften av fallen, men detta måste göras försiktigt eftersom kontrastmedelets återflöde till lymfkärlen/venerna kan ge falskt positiva resultat om kontrastmedlet injiceras med kraft och högt tryck. Lymphangiografi (injektion av ultrafluid lipiodol via bipedalt lymphangiogram) har en känslighet på 90 % (lymfatisk pelvifistulisering), men eftersom det är invasivt, tidskrävande, tekniskt besvärligt och komplikationsbenäget har det nu till stor del blivit föråldrat i och med framväxten av lymfoscintigrafi (albuminmärkta radioisotoper). Lymfografiska bevis på många perihilära lymfatiska organ är det mest patognomoniska tecknet på chyluri. Radionuklidlymfoscintigrafi med te-99m dietylentriaminpentaättiksyra har nu ersatt den traditionella lymfografin för att på ett exakt och icke-invasivt sätt avslöja var chylurin finns. Rutinmässig radioavbildning kanske inte är nödvändig vid filariell chyluri. CT-scanning kan påvisa förstorad para-aortisk lymfadenopati. Detektion av antigener från filaria i serum och urin kan göras rutinmässigt med ELISA-sandwichanalys, men för snabb och exakt diagnos av Wuchereria bancrofti-infektion är immunokromatografiskt test (ICT) bäst på grund av dess höga känslighet på 96,7 %.
| Hantering av chyluri |
|
Medicinsk hantering: Chyluri bör initialt hanteras konservativt. Om det initiala allmäntillståndet är bra, om chylurian är lindrig och stabil och om det saknas mikrofilarier kan ingen behandling vara nödvändig. Chyluriens naturliga historia är fortfarande okänd och man måste vara medveten om att upp till 50 % av fallen kan genomgå en spontan remission. De konservativa åtgärderna omfattar kostmanipulationer med utelämnande av långkedjiga triglycerider (använd endast fett i form av medelkedjiga triglycerider), användning av kokosnötsolja, läkemedelsbehandling med dietylkarbamazin, sängvila och användning av bukbindare (för att minska den lymfourinära reflexen genom ett högre intraabdominalt tryck). Medelkedjiga triglycerider ( och kan ofta kontrolleras genom behandling av dessa samexisterande tillstånd, vilket bör vara det första terapeutiska tillvägagångssättet för patienter som lider av dessa tillstånd.
Kirurgisk behandling: Kirurgisk behandling av chyluri är indicerad hos patienter med refraktär svår chyluri i samband med återkommande kolik, urinretention, progressiv viktminskning, dålig hälsa på grund av immunosuppression och misslyckad medicinsk behandling. Svårighetsgraden kan bedömas utifrån (1) bestående symtom, (ii) anamnes på frekventa chylousproppar, kolikproppar, urinretention och (iii) betydande viktnedgång med ohälsa. visar de viktigaste rapporterna från hela världen och deras erfarenheter av de kirurgiska alternativ som hittills har använts för att behandla chyluri.
(A) Endoskopisk skleroterapi (EST): Instillation av silvernitrat (AgNO 3 ) i njurbäckenet har visat sig vara ett säkert, effektivt och minimalt invasivt förfarande med en initial framgångsfrekvens på cirka 70-80 %, och återfallsfrekvensen på lång sikt är 50 %. Framgångsfrekvensen med EST är känd för att sjunka vid efterföljande återinstallationer. Chylousutflödet identifieras efter en fet måltid genom (postprandial cystoskopi) och en ureterkateter förs upp till njurbäckenet på den drabbade sidan. Graderade högre koncentrationer av AgNO, (10 ml) 0,1-0,5-1 % instilleras varje halvtimme till två timmar under strikt asepsis och kemoprofylax. AgNO 3 framkallar en intensiv aseptisk skleroserande obliterativ inflammatorisk reaktion i lymfkanalen som leder till omedelbar lindring. Den efterföljande läkningen genom fibros leder till en permanent remission. Flanksmärta, illamående, kräkningar och hematuri kan förekomma efter instillation men avtar vanligtvis efter 24-28 timmar. Högre koncentrationer av AgNO 3 (3 %), som kan leda till farliga massiva obstruktiva pelvicalyceala gipsavgjutningar och livshotande anuri, särskilt efter bilateral EST, bör undvikas. Det är säkrare att hantera bilateral chyluri en sida i taget och att göra EST på den svåra sidan först. EST med AgNO 3 bör inte tas lättvindigt, eftersom enstaka dödliga episoder och livshotande blödningar med massiv hematuri och njurpapillär nekros också har rapporterats förekomma. Det bör finnas tillgång till tidig upptäckt och adekvat reservutrustning för akut angiografi på de centra som väljer att hantera sådana fall med EST. Nyligen har lokaliserad chyluri (efter radikal nefrektomi) botats med hjälp av cyanoakrylatlim. Andra medel som (0,2 %) povidonjod och röntgenkontrastmedel (Urografin TM ) har också använts framgångsrikt för EST av chyluri. Subkutan oktreotid har också använts för att behandla posttraumatisk chyluri. , De omedelbara resultaten av EST är alltså goda, men den långsiktiga uppföljningen och återfallsfrekvensen tenderar att vara hög.
(B) Kirurgisk lymfatisk avskiljning: Traditionell öppen kirurgisk ligering och excision av lymfatiska njurpedikler för att bota persisterande chyluri har nu till stor del ersatts av det minimalt invasiva tillvägagångssättet retroperitoneoskopi. ,,, Nfrolympholys, ureterolympholys, strippning av Hilarkärl, fasciektomi och nefropexi har också utförts retroperitonoskopiskt. ,, Det retroperitoneoskopiska tillvägagångssättet vid behandling av chyluri, även om det är väl lämpat för identifiering av de ömtåliga lymfkärlen, kan ibland leda till komplikationer i samband med retroperitoneal åtkomst och förfaranden, t.ex. subkutant emfysem, infektioner vid portstället och oavsiktlig klippning av andra strukturer vid njurhjälmen. Retroperitoneal eller transinguinal åtkomst är den mest fysiologiska metoden, även om den är tekniskt besvärlig eftersom lymfakterna är svåra att identifiera och bräckliga. Laparoskopisk strippning och ligering av njurpedikeln har utförts med framgång både transperitonealt och retroperitonealt. Genom retroperitoneoskopisk åtkomst undviker man de potentiella problemen med transperitoneal brytning, t.ex. långvarig ileus, peritonit och tarmskador. Retroperitoneoskopisk lymfatisk avskiljning är ett säkert, effektivt och minimalt invasivt ingrepp vid svårhanterlig chyluri. Det bör helst omfatta nefrolympholys (dissektion av den perirenala fascian runt omkring) och hilar stripping (skelettisering av njurkärlen med perihilär lymfatisk avskiljning); Ureterolys (skelettering av urinledaren till iliacalkärlen), fasciektomi (avlägsnande av Gerota-fascia) och nefropexi (trepolig fixering av njurkapseln till psoas-fascia). Om ingen förbättring sker efter renal stripping kan det bero på ofullständig stripping eller fistlar i de nedre urinvägarna. I sådana fall har man förespråkat självtransplantation av njurar.
(C) Mikrokirurgi: Återkommande svårbehandlad chyluri som inte har kunnat behandlas med EST och kirurgi kan botas genom transinguinal spermatisk lymphangiovenös anastomos eller inguinal anastomos mellan lymfkörteln och den safenösa venen. , Den lymphonodovenösa anastomosen kan vara överlägsen eftersom den kan undvika skador på de afferenta och efferenta lymfakterna och ger ett större anastomosstoma för fri dränering av lymfan till venen. På grund av den spontana uppkomsten av kollaterala lymfatiska kanaler tenderar även dessa lymfatiska shuntar att misslyckas efter sex månader.
visar det stegvisa protokoll med tio steg för att diagnostisera och behandla chyluri som vi föreslagit utifrån den aktuella litteraturgenomgången.
Uppföljning: Innefattar subjektiv och objektiv utvärdering av patienten och postoperativ utvärdering av urin för chyle, lipider och kolesterol och ska därefter kontrolleras 6-månadersvis.
| Slutsatser |
|
Non-parasitisk chyluri är ovanlig i västvärlden. Efter undersökningar av den parasitiska/icke-parasitiska etiologin måste man avgöra om det rör sig om mono- eller polysymptomatisk chyluri eftersom den senare ofta har associerade samexisterande tillstånd, vars behandling leder till remission av chyluri. Rutinmässig etiologisk påvisning av lymfatisk urinåterflöde är onödig och bör endast förespråkas vid svårhanterlig/persisterande chyluri som kvarstår trots att konservativa åtgärder har inletts. Nästa steg bör vara att inleda 1-2 försök med endoskopisk skleroterapi, annars måste ett av de minimalt invasiva (retroperitoneoskopiska) förfarandena övervägas, det senare har en hög framgång. Vid återkommande eller obotlig chyluri bör mikrokirurgiska ingrepp övervägas. Vi föreslår ett 10-stegsprotokoll mot diagnos och behandling av chyluri.
|
|
|
Diamond E, Schapira HE. Chyluri – en genomgång av litteraturen. Urology 1985; 26(5): 427-31.  |
|
| Wadsworth DE, Glazer HS. McClennan BL. Chyluria. Urol Radiol 1983: 5: 113-9. |
|
| Onyeije CI, Sherer DM. Trambert J. Nonfilarial chyluri under graviditet. Obstet Gynecol 1997; 90: 699-700. |
|
| Kuzniar J, Uzar J. Kopec W. Herbec R, Modrakowska A. Vissa aspekter av kliniskt mild, icke-tropisk chyluri. Pol Tyg Lek 1991; 46(4-5): 81-3. |
|
| Esquirol Mallol R, Servelle M, Turpyn L, Verminck JP, Esquirol Caussa JR. Lymfatisk missbildning och chyluri: presentation av ett behandlat fall utan återfall. Med Clin (Barc) 1991; 97(15): 576-8. |
|
| Nunez Mora C, Carcamo Valor P, de Cabo Ripoll M, Kabani MH, Martinez-Pineiro Carames JA. Återkommande icke-parasitisk chyluri. Arch Esp Urol 1998: 51(9): 932-4. |
|
| Nishiyama Y, Yamamoto Y, Mori Y, Satoh K. Användbarhet av Tc99m humant serumalbumin. Clin Nucl Med 1998: 23(7): 429-31. |
|
| Thet L. Takeda T, Kuramochi M, Sato M, Wu J, Myo-Min, Itai Y. Tc-99m dietylentriaminpentaättiksyra (DTPA)-humant serumalbumin (HAS) radionuklidlymfografi för att upptäcka platsen för chyluri. Ann Nucl Med 1998: 12(4): 205-7. |
|
| Dalela D, Kumar A, Ahlawat R, Goel TC, Mishra VK, Chandra H. Routine radio-imaging in filarial chyluria – is it necessary in developing countries? Br J Urol 1992; 69(3): 291-3. |
|
| Zheng H, Tay Z, Fang R, Chang B, Zhang Y. Turner P. Tillämpning av immunokromatografiskt test för diagnos och övervakning av bancroftiansk filariasis. Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi 1998; 16(3): 168-71. |
|
| Koga S, Arakaki Y. Matsuoka M, Ohyama C. Remission av filarial chyluri efter behandling av samexisterande tillstånd. Lymphology 1990: 23(3): 164-6. |
|
| Sabnis RB, Punekar SV. Desai RM, Bradoo AM. Bapat SD. Instillation av silvernitrat vid behandling av chyluri. Br J Urol 1992; 70(6): 660-2. |
|
| Gulati MS, Sharma R, Kapoor A, Berry M. Pelvi-calyceal cast formation following silver nitrate treatment for chyluria. Australas Radiol 1999; 43(1): 102-3. |
|
| Mandhani A. Kapoor R. Gupta RK, Rao HS. Kan instillation av silvernitrat för behandling av chyluri vara dödlig? Br J Urol 1998: 82(6): 926-7. |
|
| Srivastava DN, Yadav S. Hemal AK, Berry M. Arteriella blödningar efter instillation av silvernitrat vid chyluri: behandling med spoleembolisering. Australas Radiol 1998: 42(3): 234-5. |
|
| Dash SC, Bhargav Y, Saxena S, Agarwal SK, Tiwari SC, Dinda A. Acute renal failure and renal papillary necrosis following instillationtion tion of silver nitrate for treatment of chyluria. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(9): 1841-2. |
|
| Kumar M. Kumar R. Hemal AK, Gupta NP. Komplikationer vid retroperitoneoskopisk kirurgi vid ett centrum. BJU Int 2001; 87(7): 607-12. |
|
| Shanmugam TV, Prakash JV, Sivashankar G. Povidonjod som används som skleroseringsmedel vid behandling av chyluri. Br J Urol 1998: 82(4): 587. |
|
| Hsieh JT, Chang HC. Law HS, Shun CT. Cystliknande chylous koagulum i urinblåsan hos en patient med återkommande chyluri. J Formos Med Assoc 1999; 98(8): 586-8. |
|
| Giordano M. Crillo D. Baron I, Sorrentino F. Tomasino G. Cicchella T, De Bellis L, Giordano C. Behandling av posttraumatisk chyluri med subkutan oktreotidadministration. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(2): 365-7. |
|
| Campieri C, Raimondi C. Dalmastri V. Sestigiani E, Neri L. Giudicissi A, Zompatori M, Stefoni S, Bonomini V. Posttraumatisk chyluri på grund av lymphorenal fistel regredierade efter somatostatinbehandling. Nephron 1996: 72(4): 705-7. |
|
| Okamoto K, Ohi Y. Nyligen inträffad utbredning och behandling av filarial chyluria i Japan. J Urol 1983; 129(l): 64-7. |
|
| Punekar SV, Kelkar AR. Prem AR, Deshmukh HL, Gravande PM. Kirurgisk avskiljning av lymphorenal kommunikation vid chyluri: en 15-årig erfarenhet. Br J Urol 1997; 80(6): 858-63. |
|
| Tan LB, Chiang CP. Huang CH, Chou YH. Wang CJ. Erfarenheter av behandling av chyluri i Taiwan. J Urol 1990; 144(3): 710-3. |
|
| Hemal AK, Gupta NP. Retroperitoneoskopisk lymfatisk behandling av svårstoppad chyluri. J Urol 2002; 167(6): 2473-6. |
|
| Hemal AK, Kumar M. Pawar RS, Gupta NP. Den laparoskopiska hanteringen av chyluri med retroperitoneal åtkomst. BJU Int 2000; 86(3): 402. |
|
| Hernal AK, Kumar M, Wadhwa SN. Retroperitoneoskopisk nefrolympolys och ureterolys för behandling av svårbehandlad filarial chyluri. J Endourol 1999; 13(7): 507-11. |
|
| Chui AW, Chen MT, Chang LS. Laparoskopisk nefrolys för chyluri – fallrapport om långvarig framgång. J Endourol 1995; 9(4): 319-22. |
|
| Gomella LG. Shenot P, Abdel-Meguid TA. Extraperitoneal laparoskopisk nefrolys för behandling av chyluri. BJU 1998; 81: 320-1. |
|
| Singh I, Hemal AK. Rekonstruktiva ingrepp, retroperitoneal och transperitoneal ureterkirurgi, I: Hemal AK. ed. Laparoscopic Urologic Surgery – Retroperitoneal and Transperitoneal, Section IV, Ch.27, B.IChurchill Livingstone, New Delhi. 2000; S. 231-236. |
|
| Ansari MS, Pawan Kumar. Rekonstruktiva ingrepp, laparoskopisk behandling av chyluri. In: Hemal AK, red. Laparoscopic Urologic Surgery – Retroperitoneal and Transperitoneal, Section IIb, Ch.27, B.I.Churchill Livingstone, New Delhi, 2000; S. 197-202. |
|
| Brunkwall J, Simonsen 0, Bergquist D, Jonsson K, Berentz S. Chyluri som behandlats med njurautotransplantation: en fallrapport. J Urol 1990;143:793. |
|
| Xu YM, Ji RJ, Chen ZD, Qiao Y, Jin NT. Mikrokirurgisk behandling av chyluri: en preliminär rapport. J Urol 1991; 145(6): 1184-5. |
|
| Ji YZ, Zheng JH. Chen JN. Zu ZD. Mikrokirurgi vid behandling av chyluri och scrotal lymphangial fistel. Br J Urol 1993; 72(6): 952-4. |
|
| Hou LQ, Liu QY. Kong QY, Luo CZ. Kong QA. Li LX, Li GJ. Lymfonodovenös anastomos vid behandling av chyluri. Chin Med J (Engl) 1991: 104(5): 392-4. |
|
| Zhao WP, Hou LQ, Shen JL. Sammanfattning och framtidsutsikter av fjorton års erfarenhet av behandling av chyluri med mikrokirurgi. Eur Urol 1988; 15(3-4): 219-22. |
Figurer
.