- De flesta Coccidioides-infektioner har en inkubationstid på en till fyra veckor och försvinner utan specifik behandling.
- Användbara indikatorer för att bedöma sjukdomens svårighetsgrad är bl.a. följande:
- Kontinuerlig feber i mer än en månad
- Kropp-viktförlust på mer än 10 %
- Intensiva nattsvettningar som kvarstår i mer än 3 veckor
- Infiltrat som omfattar mer än hälften av en lunga eller delar av båda lungorna
- Prominent eller ihållande hilar adenopati
- Anticoccidioidal komplementfixerings-IgG-titer på 1:16 eller högre
- Frånvaro av dermal överkänslighet mot koccidioidala antigener
- Oförmåga att arbeta
- Symtom som kvarstår i mer än 2 månader
- Riskfaktorer för spridning (för vilka behandling bör inledas):
- Primärinfektion under spädbarnstiden
- Primärinfektion under graviditeten, särskilt under tredje trimestern eller omedelbart post partum
- Immunosuppression (t.ex.g., patienter med hiv/aids, transplantatmottagare, patienter som får höga doser kortikosteroider, de som får läkemedel mot tumörnekrosfaktorer)
- Kronisk försvagning eller underliggande sjukdom, inklusive diabetes mellitus eller befintlig hjärt- och lungsjukdom
- Hög exponering för inokulum
- Bestämda etniska grupper, såsom filippinska, svarta eller spansktalande
- Ålder över 55 år
AzolerRedigera
Introduktionen av azoler revolutionerade behandlingen av koccidioidomykos, och dessa medel är vanligen förstahandsalternativet för behandling. Ingen av dessa azoler är dock säker att använda under graviditet och amning eftersom de har visat teratogenicitet i djurstudier.
Av azolerna är ketokonazol det enda som är godkänt av den amerikanska läkemedelsmyndigheten (FDA) för behandling av koccidioidomykos. Trots att den ursprungligen användes för långtidsbehandling av icke-meningeal extrapulmonell sjukdom har dock mer potenta och mindre giftiga triazoler (flukonazol och itrakonazol) ersatt den. Itrakonazol (400 mg/dag) verkar ha samma effektivitet som flukonazol vid behandling av icke-meningeal infektion och har samma återfallsfrekvens efter att behandlingen avbrutits. Itrakonazol verkar dock fungera bättre vid skelettlesioner, medan flukonazol fungerar bättre vid lung- och mjukdelsinfektioner. Serumnivåer av itrakonazol erhålls vanligen i början av långtidsbehandling eftersom absorptionen av itrakonazol ibland är oregelbunden och oförutsägbar. Komplikationer kan inkludera leverdysfunktion.
För patienter som inte svarar på flukonazol är alternativen begränsade. I flera fallrapporter har man studerat effekten av tre nyare svampmedel vid behandling av sjukdom som är refraktär mot första linjens behandling: posakonazol och vorikonazol (triazolföreningar som till strukturen liknar flukonazol) och caspofungin (glukansynteshämmare i strukturgruppen echinokandiner). Dessa läkemedel har dock inte godkänts av FDA och kliniska prövningar saknas. Känslighetstestning av Coccidioides-arter i en rapport avslöjade en enhetlig känslighet för de flesta svampmedel, inklusive dessa nyare läkemedel.
I mycket allvarliga fall har kombinationsbehandling med amfotericin B och ett azol postulerats, även om inga prövningar har genomförts. Caspofungin i kombination med flukonazol har citerats som fördelaktigt i en fallrapport om en 31-årig asiatisk patient med koccidioidal pneumoni. I en fallrapport om en 23-årig svart man med hiv och koccidioid hjärnhinneinflammation ledde kombinationsbehandling med amfotericin B och posakonazol till klinisk förbättring.
Posakonazol har godkänts av Europeiska kommissionen som räddningsterapi för refraktär koccidioidomykos. Kliniska prövningar pågår nu för ytterligare utvärdering. Vorikonazol studeras också som salvage therapy för refraktära fall. En fallrapport visade att vorikonazol i kombination med amfotericin B som salvage therapy for disseminated coccidioidomycosis was successful.
I flera fallrapporter har caspofungin studerats, med olika resultat. Caspofungin 50 mg/dag efter administrering av amfotericin B hos en patient med akut pulmonell koccidioidomykos som hade genomgått transplantation visade lovande resultat. Hos en patient med disseminerad koccidioidomykos gav första linjens behandling med enbart amfotericin B och caspofungin inget svar, men patienten fick därefter caspofungin i kombination med flukonazol, vilket gav goda resultat. I en publicerad rapport beskrivs en patient med disseminerad och meningeal koccidioidomykos hos vilken konventionell behandling med flukonazol, vorikonazol och amfotericin B misslyckades; caspofungin 50 mg/dygn efter en laddningsdos på 70 mg intravenöst var också misslyckat.
AmfotericinEdit
Amfotericin B, som introducerades 1957, förblir den bästa behandlingen vid svåra infektioner. Den är vanligen reserverad för försämrad sjukdom eller lesioner som är belägna i vitala organ, t.ex. ryggraden. Den kan administreras antingen i den klassiska amfotericin B-deoxycholatformuleringen eller som en lipidformulering. Inga studier har direkt jämfört amfotericin B med azolbehandling. Komplikationer inkluderar njurtoxicitet, benmärgstoxicitet och lokala systemiska effekter (feber, stelhet).
Behandlingens varaktighet och kostnaderRedigera
Målen för behandlingen är upplösning av infektionen, minskning av antikroppstitrar, återgång till de inblandade organens funktion och förebyggande av återfall. Behandlingens längd dikteras av sjukdomens kliniska förlopp, men den bör vara minst 6 månader hos alla patienter och ofta ett år eller längre hos andra. Terapin anpassas utifrån en kombination av upplösning av symtom, regression av radiografiska avvikelser och förändringar i CF IgG-titer. Immunsupprimerade patienter och patienter med en historia av meningeal involvering kräver livslång behandling.
Kostnaden för svampdödande behandling är hög, från 5 000 till 20 000 dollar per år. Dessa kostnader ökar för kritiska patienter som är i behov av intensivvård. Arizona spenderade i genomsnitt 33 762 dollar per patient med koccidioidomykos mellan 1998 och 2001.