Diskussion
Dödligheten till följd av stensjukdomar ökar och den nuvarande uppåtgående trenden tyder på en ökning med 3,8 dödsfall/år under de kommande åren i England och Wales. Under de senaste decennierna har det emellertid också skett en samtidig ökning av antalet sjukhusvistelser (sjukhuskonsultationer, ingrepp och intagningar) i samband med urolithiasis 2, 3. Enbart i England fanns det under det år som slutade i mars 2014 84 958 sjukhusinläggningar, när man kombinerar både akuta fall och elektiva fall, för urolithiasis, med ett förhållande män/kvinnor på 2:1. Detta kan jämföras med 75 619 inlagda under 2008-2009, en ökning med 12,4 % på fem år 5, 6. Detta kan delvis bero på en ökad upptäckt av urinstenar och efterföljande kirurgiska ingrepp eller övervakning 3, 7. Det har skett en samtidig ökning av stenrelaterade episoder, förutom en stor ökning av ingrepp som litotripsi och endoskopiska ingrepp under de senaste decennierna 3.
Och även om de uppgifter som presenteras i denna rapport endast återspeglar England och Wales, speglar trenderna i lika utvecklade länder som USA och vissa europeiska länder samt länder i Fjärran Östern som Japan och Korea denna ökning av urolithiasis som en global sjukdomsbörda. Olika faktorer har föreslagits, bland annat kostförändringar, minskat intag av oral vätska, fetma, ökad förväntad livslängd och mer omfattande globala klimatförändringar.
Publicerade ONS-dödlighetsuppgifter skiljer inte mellan primära och bidragande eller sekundära dödsorsaker. Tillgängliga uppgifter beskriver endast alla dödsorsaker som anges på dödsattesten, därför är det för närvarande inte möjligt att fastställa om urolithiasis var den primära dödsorsaken, även om detta är osannolikt, eller att fastställa den primära dödsorsaken för varje patient från denna databas.
Fynd tyder på att även om urolithiasis är betydligt mindre vanligt hos kvinnor än hos män, så dör en 1,5 gånger större andel av kvinnorna av sin stensjukdom än deras manliga motsvarigheter. Det finns redan många uppgifter för att analysera den epidemiologi som utvecklas när det gäller stenincidens och redogör för de könsskillnader som observerats 9. Incidensen av urinsten är fortfarande vanligare hos män än hos kvinnor, men könsskillnaden håller på att minska, och i en amerikansk studie av Strope et al. 7 rapporterades en kvot på 1,3:1 mellan män och kvinnor, jämfört med 3,4:1 cirka 30 år tidigare, på 1970-talet. På samma sätt rapporterade Scales et al. 10 en minskning av ett förhållande justerat för utskrivningsfrekvenser för stensjukdomar från 1,7:1 till 1,3:1 under de fem åren mellan 1997 och 2002. Trenderna för stensjukdomar hos kvinnor ökar i snabbare takt än hos män. På samma sätt ökar förekomsten av urinsyrastenar 11. Dessa trender kan förklaras av den ökande förekomsten av fetma som en etablerad riskfaktor för utveckling av urolithiasis och efterföljande komplikationer av sjukdomen. Denna risk tycks vara större hos kvinnor än hos män, vilket kan vara en förklaring till den högre dödligheten hos kvinnor med urolithiasis än hos män 10, 12.
En vanlig komplikation till stensjukdom är urinvägsinfektion. Detta kan uppträda som ett spektrum som sträcker sig från relativt milda återkommande urinvägsinfektioner till överväldigande urosepsis och den multiorgansvikt som följer. Urosepsis som andel av all sepsis hos vuxna står för 25 % av sepsisfallen 13, 14. Hos patienter med stensjukdom tros den patofysiologi som leder till sepsis vara antingen stenmatrixen som fungerar som en reservoar för bakteriekultur eller kronisk bakteriekolonisering av urinvägarna som resulterar i återkommande urinvägsinfektioner, vilka båda kan eskalera till allvarlig sepsis 15. I den aktuella litteraturen finns inga uttryckliga redogörelser för könsskillnaderna i dödligheten i samband med stensjukdom, och det är osannolikt att stensjukdom i sig är den primära dödsorsaken hos dessa patienter. Som man kan utläsa av de etablerade komplikationerna vid akut förekommande stensjukdom och de underliggande patofysiologiska processerna, är det dock troligt att urosepsis till följd av stenar i urinvägarna som utgör en betydande del av komplikationerna och den efterföljande dödligheten 16.
Existerande forskning inom intensivvårdsmedicin visar att även om sepsis av alla orsaker, inklusive urinvägar, är vanligare hos män än hos kvinnor, har kvinnor genomgående en högre dödlighet än män när de kräver behandling på intensivvårdsavdelning (ICU) 17. I en stor multicenterstudie av nästan 19 000 inlagda patienter med svår sepsis eller septisk chock var både dödligheten på sjukhus och på intensivvårdsavdelningen betydligt högre hos kvinnor än hos män för alla orsaker till sepsis. Denna skillnad kvarstod efter justering för baseline-egenskaper och könsspecifika skillnader i vårdprocesser 17. Dessa resultat kan förklara de sämre resultaten och därmed den högre dödligheten hos kvinnliga patienter med stensjukdom, om denna senare kompliceras av sepsis och intagning på intensivvårdsavdelning.
Vid ytterligare övervägande av sepsis och efterföljande septisk chock som en potentiell orsak till dödlighet hos patienter med obstruktiva stenstenar i övre luftvägarna rapporterade Tambo et al. 18 ett lågt antal trombocyter och en låg albuminnivå, som oberoende indikatorer för att utveckla septisk chock. När man jämförde patienter som utvecklade icke-septisk chock jämfört med septisk chock var det en större andel kvinnor som utvecklade septisk chock än män (55 % jämfört med 41 %). Detta tyder på att kvinnliga patienter med akut obstruktiv pyelonefrit har en jämförelsevis högre sjuklighet.
Sepsis är en etablerad komplikation vid urolithiasis oavsett om behandlingen är konservativ eller kirurgisk. Nya uppgifter från CROES-databasen (Clinical Research Office of the Endourological Society) Ureteroscopy Global Study om postoperativa infektionsfrekvenser visade att bland andra faktorer, när de justerades oberoende av varandra, var kvinnligt kön en tydlig oberoende riskfaktor för postoperativ infektion efter ureteroskopi 19.
Som vid alla kirurgiska ingrepp innebär operativa ingrepp vid urolithiasis en risk för komplikationer och efterföljande dödlighet som är direkt kopplad till själva det tekniska ingreppet. Dessa komplikationer har en låg incidens, med forskning som uppskattar incidensen av större komplikationer till <2 % 20. Dessa direkta komplikationer till följd av ureteroskopi är bl.a. avulsion av uretern, perforering, slemhinneslitage, strikturer och stora blödningar. Publicerad forskning om direkta samband med senare dödlighet verkar vara sparsam. Rapporter om intraoperativa händelser och komplikationer, även om de är relativt talrika, sträcker sig utanför ramen för denna rapport.
Det är allmänt känt att kalciumoxalatstenar är den vanligaste stentypen och står för ≈70 % av all urolithiasis 21. Lieske et al. 21 fann att hos personer i åldern <55 år var den näst vanligaste stensammansättningen hydroxyapatit, och urinsyrasten hos personer i åldern >55 år. Vid analys av korrelationen mellan stentyp och kön hade kvinnor fler hydroxyapatit- och struvitstenar än män. Urinsyrastenar och kalciumoxalatstenar var vanligare hos män i alla åldersgrupper 21, 22. Även om alla typer av stenar har en potential att potentiera infektioner, är struvit- och karbonat-apatitstenar inblandade som ”infektionsstenar”, vilka utgör en större risk för urosepsis 23. Denna egenskap, i kombination med den större förekomsten av sådana ”infektionsstenar” hos kvinnor, kan delvis bidra till de könsskillnader i mortalitet som presenterats.
Profylaktisk antimikrobiell administrering före varje operativt ingrepp rekommenderas av både AUA och European Association of Urology, och detta bör vägledas av lokal antimikrobiell känslighet 15. Även om det inte är specifikt för urosepsis sekundärt till urolithiasis, är olämplig antimikrobiell profylax tvärtom förknippad med en högre dödlighet vid allvarlig urinvägsinfektion än om man helt utelämnar antibiotika i den tidiga behandlingen 24.
De vanligaste bakterierna som orsakar urinvägsinfektioner är Escherichia coli och Proteus. Under de senaste decennierna har antimikrobiella stammar av dessa och andra bakterier utgjort en allt större utmaning i hanteringen av komplexa patienter 14. Särskilt för patienter som genomgår upprepade kirurgiska ingrepp med onormal anatomi i urinvägarna och som därför löper större risk att utveckla återkommande urinvägsinfektioner och urosepsis som kräver antibiotika. Patienter med urinsten och kännetecken på urinvägsinfektion eller som genomgår ett ingrepp får rutinmässigt ett urinprov från urinblåsan skickat för odling och mikroskopi för att vägleda antibiotikaadministrationen, men det har visat sig att detta inte kan förutsäga urosepsis som en komplikation efter endoskopiska ingrepp. I stället har odling av njurbäckenurin och stenurin i prospektiva studier visat sig ha ett större positivt prediktivt värde vid postoperativ sepsis jämfört med urinblåsprov 25.
Njurinsufficiens sekundärt till urinstenar kan vara en akut eller kronisk komplikation till skada och obstruktion i urinvägarna. På grund av den kroniska karaktären hos njurfunktionsnedsättningsprocessen och stensjukdomen är det svårt att kvantifiera förhållandet mellan njurfunktionsnedsättning och direkt dödlighet till följd av urolithiasis. Njurfunktionsnedsättning till följd av urolithiasis rapporteras dock vara positivt korrelerad med stenens storlek, antalet operativa ingrepp, frekvensen av urinvägsinfektioner och frekvensen av återfall eller symtomatiska episoder 26. Mer specifikt finns det också samband mellan struvitinfektionsstenar, som ofta uppträder som bilaterala staghornstenar, och njurfunktionsnedsättning. Förekomsten av urinstenar är en etablerad riskfaktor för att utveckla kronisk njursjukdom, men stenbildare utgör en minoritet av patienterna, uppskattningsvis 3,2 % eller mindre, med njursjukdom i slutskedet (ESRD) som kräver njurersättningsbehandling 27, 28. I en fransk studie uppskattades att tre patienter per 100 000 patienter med urolithiasis skulle utvecklas till ESRD årligen om man antar att prevalensen av stensjukdom är 10 % 27. Forskning visar att alla patienter med urolithiasis, oavsett stentyp, uppvisar ett minskat kreatininclearance jämfört med normala kontroller, vilket visar att det är viktigt att vara medveten om njursvikt som en komplikation till stensjukdom 29.